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Obstipation

Mythen auf der Spur

09.11.2015  13:37 Uhr

Von Maria Pues, Düsseldorf / Wer an Obstipation leidet, ernährt sich falsch und bewegt sich zu wenig: Das stimmt so nicht immer. Verstopfung kann viele Ursachen haben und manchmal auch schlimme Folgen. Das zeigte ein Vortrag im Rahmen der Pharma-World bei der Expopharm in Düsseldorf.

Einen höchst ungewöhnlichen Fall von Obstipation stellte Gastroenterologe Professor Dr. Joachim F. Erckenbrecht aus Düsseldorf vor: Eine 18 Jahre alte Patientin hatte vor Jahren eine unkomplizierte Blinddarmoperation gut überstanden, konnte danach aber nicht mehr zur Toilette. Nach sechs Wochen stellte sich nach einem Einlauf der erste Stuhlgang ein, danach hatte sie keinen spontanen Stuhlgang mehr. Einmal wöchentlich musste sie zum Einlauf in die Klinik, nahm Bisacodyl, ­wurde psychotherapeutisch behandelt und verpasste ein Jahr in der Schule. Welche Ursache können solche massiven Beschwerden verursachen? Und womit konnte der jungen Frau schließlich geholfen werden?

Doch zunächst: Was machen Patienten, die an Verstopfung leiden, anders als Menschen, die keine Probleme mit der Verdauung haben? Im Großen und Ganzen gar nichts, sagte Erckenbrecht. Viele der Faktoren, die man lange Zeit mit Verdauungsstörungen in Verbindung gebracht hat und häufig noch bringt, spielten als Ursache für eine Obstipation keine Rolle, führte er mit Verweis auf verschiedene Studien sowie eine eigene Untersuchung unter Apothekenkunden und Anwendern von ­Laxanzien aus. Im Einzelnen: Menschen mit höherem Body-Mass-Index leiden nicht häufiger unter Verstopfung als Normalgewichtige.

Auch weibliche Geschlechtshormone (Zahl der Geburten, Einnahme von Estrogenen) zeigen keinen Einfluss, und Menschen mit und ohne Verstopfung essen etwa gleiche Mengen an Ballaststoffen. Allerdings: Viele Menschen, die unter Verstopfung leiden, vertragen Ballaststoffe häufig schlecht; sie klagen über einen aufgetriebenen Bauch und Blähungen. Noch mehr Ballaststoffe tolerieren und akzeptieren sie meist nicht. Auch Sport scheint keine Rolle zu spielen: Menschen mit Verstopfung treiben ebenso viel Sport wie andere. Und Patienten mit Verstopfung nehmen nicht weniger Flüssigkeit zu sich als andere.

Allerdings sind Frauen drei- bis viermal häufiger betroffen als Männer, und die Häufigkeit von Obstipation nimmt bei ihnen mit dem Alter zu. Erckenbrecht: »Obstipation ist vor allem eine Erkrankung von Frauen höheren Lebensalters.« In Zahlen: Durchschnittlich leiden etwa 15 Prozent der Frauen und 5 Prozent der Männer in Deutschland an Obstipation. Das entspricht etwa 8 Millionen Patienten, von denen die meisten nicht beim Arzt, sondern vor allem in der Apotheke Rat suchten. Daher sei es für PTA und Apotheker wichtig, darüber gut Bescheid zu ­wissen.

Dass Ärzte »bei den Patienten Vertrauen verspielt« hätten, liege auch daran, dass sie Obstipation häufig anders als Patienten definierten, führte ­Erckenbrecht aus. Viele Ärzte beschränkten sich auf die Zahl der Stuhlgänge. Erst wenn es weniger als drei pro Woche sind, sprächen sie von einer Obstipation. Patienten sehen das meist anders. Sie fühlen sich verstopft, wenn sie beim Stuhlgang zu oft pressen müssen, zu wenig oder zu harten Stuhlgang haben und/oder an Blähungen und einem aufgetrieben Bauchleiden. Gas­troenterologen haben daher Kriterien formuliert, die eine »funktionelle Obstipation« kenn­zeichnen. Sie heißen nach dem ­Tagungsort »Rom-III-Kriterien« (siehe Kasten).

Auch bei einem weiteren Punkt gehen die Meinungen von Ärzten und Patienten auseinander. So glaubten viele Ärzte, dass weniger als 20 Prozent der Patienten mit der Wirkung von Laxanzien zufrieden seien. Eine Umfrage unter Patienten mit Verstopfung ergab ein anderes Bild. Von den befragten Anwendern von Laxanzien zeigten sich 90 Prozent zufrieden mit der Wirksamkeit oder stuften sie als neutral ein. Nur 10 Prozent waren mit der Wirksamkeit unzufrieden. Ein möglicher Grund dafür: Die Obstipation ist nicht Symptom einer Transitstörung, sondern ihr liegen andere Pathomechanismen zugrunde.

Klären lassen

Bei der Beratung von Patienten, die an einer Verstopfung leiden, müssen PTA und Apotheker daher stets auch mögliche Differenzialdiagnosen in Betracht ziehen. So kann Verstopfung auch im Rahmen einer Darmkrebserkrankung auftreten, wenngleich es nicht das Leitsymptom dieser häufigen Krebsart ist. Zum Arztbesuch zwecks Abklärung der Beschwerden sollten PTA und Apotheker raten, wenn

  • die Beschwerden erst seit ­Kurzem auftreten,
  • der Patient über 50 Jahre alt ist,
  • die Beschwerden­ zunehmen,
  • der Patient an Gewicht ver­loren hat und
  • Blut im Stuhl aufgetreten ist.

 

Verschiedene andere Erkrankungen können ebenfalls mit ­einer Obstipation einhergehen. Dazu gehören eine Divertikulose, aber auch neurologische Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Stoffwechselkrankheiten wie ein Diabetes mellitus. Nicht zuletzt kommen Arzneimittel als Auslöser infrage, sehr häufig Opiate, aber auch Diuretika, Calcium-Antagonisten oder Eisen.

Spricht alles für eine funktionelle Obstipation, können PTA und Apotheker zur Selbstmedikation raten. Für einen ersten Therapieversuch eigneten sich Ballaststoffe, so Gastroenterologe Erckenbrecht. Die Erfolgsquote liege bei etwa 60 Prozent. Rund 40 Prozent der Anwender klagen jedoch über Nebenwirkungen wie Blähungen oder Völlegefühl und brechen die Behandlung ab. Dann könne ein Versuch mit Laxanzien zum Ziel führen. Patienten sollten aber darauf hingewiesen werden, dass sich durch die Anwendung eines Laxans kein normaler, sondern eher ein durchfallartiger Stuhlgang einstelle, sagte Erckenbrecht.

Die Nebenwirkungsrate sei bei Laxanzien niedriger, erläuterte der Referent am Beispiel von Natriumpicosulfat. Danach berichteten rund 8 Prozent der Benutzer über Nebenwirkungen, die aber nur bei wenigen stark waren. Auftreten können dabei ein abdominelles Druckgefühl und Krämpfe, aber auch – ebenso wie bei den Ballaststoffen – Blähungen ein aufgetriebener Bauch oder Übelkeit. Manche Anwender empfinden es auch als ungewohnt, wenn der Darm spürbar in Bewegung gerät. Als wichtige Empfehlung sollten PTA und Apotheker bei der Abgabe von Laxanzien zu einer diskontinuierlichen Einnahme raten, etwa an jedem zweiten oder dritten Tag.

Wenn nichts hilft

Eine kleine, aber bedeutsame Gruppe gibt es unter den Anwendern von Laxanzien: Patienten, bei denen sich diese Medikamente als unwirksam erweisen (etwa 5 Prozent der Anwender). Es handelt sich dabei in sehr vielen Fällen um junge Frauen, bei denen die Beschwerden oft seit dem Kindesalter bestehen. Die Betroffenen haben nur selten Stuhlgang, manchmal lässt dieser über eine Woche auf sich warten. Um herauszufinden, ob es sich dabei um Patienten handelt, bei denen der Darminhalt nur sehr langsam weitertransportiert wird (Slow Transit Constipation) oder ob eine Ausscheidungsstörung, eine »Outlet-Obstruktion«, vorliegt, lässt sich durch Bestimmung der Dickdarmtransitzeit feststellen. Die Patienten nehmen dazu sechs Tage lang täglich zwei Kapseln mit je zehn Markern, kleinen unverdaulichen Teilchen, die im Röntgenbild zu sehen sind. Es werden zwei Röntgenaufnahmen gemacht: eine zu Beginn, vor der Einnahme, und eine an Tag sieben, einen Tag nach der letzten Einnahme. Aus der Zahl der noch vorhandenen, nicht ausgeschiedenen Marker lässt sich die Transitzeit bestimmen. Diese beträgt im Normalfall weniger als 60 Stunden; bei einer Slow-Transit-Obstipation kann sie deutlich darüber liegen. Auch das Doppelte der normalen Transitzeit ist möglich.

Funktionelle Obstipation nach Rom-III

Innerhalb der vergangenen zwölf ­Mo­nate müssen während mindestens zwölf (nicht zusammenhängender) Wochen mindestens zwei der folgenden Symptome aufgetreten sein:

  • Pressen bei mindestens 25 Prozent der Stuhlgänge
  • harter Stuhlgang bei mindestens 25 Prozent der Stuhlgänge
  • Gefühl der unvollständigen Ent­leerung bei mindestens 25 Prozent der Stuhlgänge
  • Gefühl der anorektalen Obstruktion bei mindestens 25 Prozent der ­Stuhlgänge
  • manuelle Unterstützung, um eine Defäkation zu ermöglichen, bei mindestens 25 Prozent der ­Stuhlgänge
  • weniger als drei Stuhlgänge pro ­Woche

Das erklärt auch, warum betreffende Patienten Ballaststoffe nicht gut vertragen. Der Darm transportiert sie nicht weiter; dies erklärt auch die Blähungen und den aufgetriebenen Bauch. Auch durch größere Trinkmengen, Sport oder Bauchmassagen lässt sich der Weitertransport des Darminhalts nicht beschleunigen. Diesen Patienten verordne er zunächst 14 (falls keine Wirkung 16) Tropfen Natriumpicosulfat, einzunehmen abends um 21 Uhr, berichtete Erckenbrecht. Der Stuhlgang ist acht bis zehn Stunden später zu erwarten. Alternativ können zwei Beutel Macrogol abends um 23 Uhr angewendet werden. Sechs bis acht Stunden später sollte es zum Stuhlgang kommen. Auch die Kombination aus beiden könne eingesetzt werden, wenn ein Mittel allein nicht zum Erfolg führt. Wichtig auch hier: die diskontinuierliche Einnahme zwei- bis dreimal die Woche.

Der jungen Frau aus dem eingangs erwähnten Beispiel hatte dies nicht geholfen. Bei der Bestimmung der Darmtransitzeit zeigte sich: Alle Marker waren nach einer Woche noch vorhanden. Auf dem Röntgenbild erschienen sie im Bereich des kleinen Beckens. Das weist auf eine normale Transitzeit hin. Andernfalls würden sich die Marker über einen größeren Bereich verteilen. Man habe dann die Druckverhältnisse beim Stuhlgang bestimmt, berichtete Erckenbrecht. Bei der Kontraktion (als wolle man den Stuhl zurückhalten) zeigte sich, dass sich der Druck ganz normal aufbaute. Was den Stuhlgang verhindert, zeigte sich erst, als die Druckverhältnisse beim Pressen untersucht wurden. Auch hierbei baute sich im oberen Bereich der Druck wie gewollt auf – allerdings auch im unteren Bereich, der nun entspannt sein sollte. Der untere Sphinkter verschloss sich ungewollt, statt sich zu öffnen, und verhinderte so den Stuhlgang. Man bezeichnet dies als Syndrom des spastischen Beckenbodens. Der jungen Frau half ein Biofeedback-Training über sechs Wochen, kombiniert mit Lactulose-Sirup. Nach drei Monaten hatte sie (zunächst noch unterstützt durch Lactulose) alle vier bis fünf Tage Stuhlgang, nach sechs Monaten alle zwei Tage, wobei sie auf Lactulose verzichten konnte.

Großes Spektrum

Zwar sind Fälle von so schwerer Verstopfung unter Apothekenkunden ­sicher eine echte Rarität. Das Beispiel illustriert aber sehr anschaulich, wie weit gefächert sich das Spektrum der Ursachen von Obstipationen gestaltet. Patienten, denen Lebensstiländerungen und die Möglichkeiten der Selbstmedikation nicht weitergeholfen haben, sollten PTA oder Apotheker daher zum Arztbesuch raten. /