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Trigeminusneuralgie

Gewitter im Gesicht

14.11.2016
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Von Barbara Erbe / Blitzartig einschießende, stechende Schmerzen im Gesicht sind das Hauptkennzeichen der Trigeminusneuralgie. Der schmerzhafte Reizzustand des fünften Gehirnnerven, des Nervus trigeminus, lässt sich meist gut mit Medikamenten behandeln, in manchen Fällen ist aber auch eine Operation notwendig.

Die Trigeminusnerven leiten Empfindungen im Gesicht weiter. Sie sind jeweils in drei Äste aufgeteilt, die Stirn, Wange, Oberkiefer mit Oberlippe und Unterkiefer sowie das Kinn versorgen, erläutert Dr. Dagny Holle-Lee, Leiterin des Westdeutschen Kopfschmerz­zentrums in Essen. »Meist ist bei einer Trigeminusneuralgie – bei einschießenden elektrisierenden Trigeminusschmerzen – der zweite oder dritte Nervenast geschädigt. Dann sind Ober- und Unterkiefer oder Lippe und Wange betroffen, in der Regel nur auf einer Gesichtshälfte.« Allerdings liegt, anders als viele Patienten glauben, längst nicht jedem Gesichtsschmerz eine Trigeminusneuralgie zugrunde. »Es kommt beispielsweise immer wieder vor, dass Gesichtsschmerzen durch Mi­gräne verursacht werden.«

Auch unterscheiden Mediziner ­zwischen der klassischen (früher idiopathischen) Trigeminusneuralgie und der symptomatischen Trigeminusneuralgie, die als Folge einer anderen ­Erkrankung auftritt. So kann etwa der Verlust der Außenhülle von Nerven (Myelinscheide), der typischerweise bei der Multiplen Sklerose auftritt, auch eine Trigeminusneuralgie auslösen. »Das ist vor allem bei jüngeren Menschen der Fall«, berichtet die Oberärztin der Neurologie. Nicht ­zuletzt deshalb sei es wichtig, bei Verdacht auf Trigeminusneuralgie früh­zeitig abzuklären, welche anderen Gründe für die Beschwerden noch infrage kommen könnten. »Typischerweise tritt die klassische Trigeminusneuralgie erst im Alter von 60 Jahren oder mehr auf.

Neben dem plötzlichen Einschießen der Schmerzattacken, die jeweils bis zu zwei Sekunden andauern können, sind bestimmte Auslöser, sogenannte Trigger, typisch für die Trigeminusneuralgie. So führt bei vielen Betroffenen ein Luftzug oder eine leichte Berührung der Gesichtshaut zu einer Attacke. Auch Telefonieren, Zähneputzen und Kauen können die Schmerzattacken begünstigen. Aus Angst vor einer erneuten Schmerzattacke trauen sich manche Patienten kaum noch zu essen, sodass es im Extremfall zu starkem Gewichtsverlust und Flüssigkeitsmangel kommen kann, aber auch zu depressiven Verstimmungen wegen der immer wiederkehrenden Schmerzen.

Ursache Gefäßkontakt

Die Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie ist noch nicht vollends erforscht. Bei einem Teil der Patienten ist ein neurovaskulärer Kontakt, eine Reibung zwischen Nerv und Gefäß, für die Neuralgie ver­antwortlich, erläutert Dr. Gudrun Goßrau, Leiterin der Kopfschmerzambulanz am UniversitätsSchmerzCentrum der Tech­nischen Universität Dresden. Dabei verursache ein pulsierendes Gefäß an der Nervenwurzel Schäden der ­Myelinscheide und löse so elektrische Kurzschlüsse am Nerven aus. Dieser Ansatz erkläre einige, aber nicht alle Fälle von Trigeminusneuralgie, schränkt die Vertreterin der Deutschen Gesellschaft für Neurologie allerdings ein. »Wir wissen, dass auch die unterschiedliche Sensibilisierung für Schmerzen eine wichtige Rolle spielt. Sie wird zum Teil vererbt, lässt sich aber auch positiv durch Zuwendung sowie ne­gativ durch Stress und Angst beeinflussen.«

Mittel der Wahl

Den meisten Betroffenen könne mit Medikamenten geholfen werden, betont Goßrau. Für die klassische Trigeminusneuralgie sind Wirkstoffe aus der Gruppe der Antikonvulsiva und Antiepileptika Mittel der Wahl, vor allem Carbamazepin und Oxcarbazepin allein oder in Kombination. Nur Carbamazepin ist allerdings für diese Indikation zugelassen. Der Wirkstoff sei bei der klassischen Trigeminusneuralgie besonders wirksam, berichtet Neurologin Holle-Le. »90 Prozent der Patienten sprechen zunächst gut darauf an.« Allerdings weise der Wirkstoff auch Nebenwirkungen auf. »Vielen Patienten wird schwindelig, sie bekommen Gangstörungen oder sind in ihrer geistigen Leistungs­fähigkeit beeinträchtigt.« Um unnötige Nebenwirkungen zu unterbinden, rät sie PTA und Apothekern, die Kunden eventuell auf die in der Regel besser verträglichen retardierten Formulierungen hinzuweisen. Zum anderen ist die Information wichtig, dass Carbamazepin Wechselwirkungen und Unverträglichkeiten mit anderen Medikamenten eingehen kann. »Gerade ältere Patienten nehmen häufig auch noch andere Medikamente regelmäßig ein.« Werden Carbamazepin oder Oxarbazepin schlecht vertragen, stehen dem Arzt die meist besser verträglichen Wirkstoffe Gabapentin, Pregabalin und Lamotrigin (alle off-label) zur Verfügung. Sie sind allerdings erfahrungsgemäß weniger erfolgreich bei der Schmerzbekämpfung.

Dosiert werden die Wirkstoffe individuell: Die Dosis wird allmählich so lange erhöht, bis der Patient schmerzfrei ist. Treten starke Nebenwirkungen auf, wird die Dosis wieder gesenkt oder das Mittel gewechselt. Dazu komme, dass Mittel und Dosis in regelmäßigen Abständen überwacht und eventuell neu eingestellt werden müssen, betont die Neurologin Goßrau. »Oft lässt die Wirkung über die Zeit nach, und dann sollte man auf keinen Fall nach der ­Devise ›viel hilft viel‹ einfach die Dosis erhöhen.« Eher sei in solchen Fällen eine Umstellung der Medikation angezeigt.

»Es stellte sich kürzlich eine Patientin vor, die eineinhalb Jahre lang gut mit ihrem Medikament zurechtkam. Als seine Wirkung nachließ, erhöhte sie eigenständig die Dosis.« Das führte bei ihr zu extremer Müdigkeit und Stürzen. »Erst als sie sich wegen der starken Nebenwirkungen wieder an unsere Klinik wandte, bekam sie ein anderes Medikament und ist nun wieder besser eingestellt.« ­Umgekehrt gilt aber auch: Sind die Betroffenen längere Zeit schmerzfrei, kann die Dosis stufenweise reduziert werden. »Auf alle Fälle aber müssen die Medikamente regelmäßig eingenommen werden, sodass die Wirkstoff­konzentration im Blut möglichst konstant bleibt.«

Schlägt die Behandlung mit verschiedenen Medikamenten nicht an, ist sie wegen Begleiterkrankungen nicht möglich oder treten schwere Nebenwirkungen auf, kommen verschiedene operative oder strahlentherapeutische Verfahren in Betracht. Zunächst stellt der Arzt mithilfe der Magnetre­sonanz­tomo­grafie (MRT) fest, ob tatsächlich ein schädlicher Kontakt von Trigeminusnerv und Gefäß vorliegt, der ­operativ unterbrochen werden kann. Ist dem so, kann eine mikrovaskuläre Dekompression des Trigeminusnervs vorgenommen werden. Dabei wird der Kontakt zwischen Gefäß und Nerv mithilfe eines Kunststoffstücks, etwa aus Teflon, unterbrochen. Danach sind laut Berufsverband der Neurologen und Psychiater rund acht von zehn Pa­tienten zunächst schmerzfrei, zwei haben noch geringere Beschwerden. Bis zu 30 von 100 leiden allerdings nach dem Eingriff unter einer verminderten Empfindlichkeit im Gesicht. Dazu kommt, dass die Schmerzen bei einigen Patienten nach Jahren zumindest teilweise erneut auftreten.

Die sogenannten perkutanen Verfahren erfordern einen nicht ganz so gravierenden operativen Eingriff. ­Dabei durchtrennt der Arzt den Trigeminusnerv mit einer Nadel, die durch die Haut eingeführt wird. Das passiert ­entweder durch Hitze (Thermoko­agulation), mechanisch (Ballonkom­pression) oder chemisch (Glycerinrhizolyse). Auch hier sind die frühen Erfolgsraten mit über 90 Prozent sehr hoch – und auch hier kommen nach einigen Jahren bei einem Teil der Behandelten die Schmerzen wieder. Außerdem klagt jeder zweite Patient nach dem Eingriff über Taubheitsgefühle im Gesicht.

Nerventeile zerstört

Bei der radiochirurgischen Behandlung wird ein Teil des Trigeminusnervs durch Bestrahlung zerstört. Die Erfolgsraten liegen ähnlich hoch wie bei den beiden anderen Verfahren, allerdings kommt es nach Informa­tionen des Berufsverbands der Neuro­logen und Psychiater bei jedem zehnten Patienten nach der Behandlung zu unangenehmen bis schmerzhaften Missempfindungen. Langzeitergebnisse fehlen bisher, weil die Methode noch recht neu ist. Auf einen weiteren neuen Ansatz, der gerade im Klinikum Essen in einer klinischen Studie erprobt wird, weist Holle-Lee hin. »Dort bekommen Patienten Botulinum-Toxin ins Gesicht gespritzt. Das wirkt auf den Nerv beruhigend – so wie wir es von der Migränebehandlung kennen.« Erweist sich die Methode als erfolgreich, könnte sie in den nächsten Jahren zur Ver­fügung stehen. /