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Migräne

Trigger, Therapie und Trends

14.11.2016
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Von Maria Pues / Migräne zählt zu den häufigsten Kopfschmerz­arten. Dennoch wissen viele Betroffene nicht, dass ihr Kopfschmerz ein Migräne-Kopfschmerz ist. Beratung kann dazu beitragen, die Beschwerden zu bessern. Neben Medikamenten helfen auch verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Entspannungsverfahren dabei, die Häufigkeit der Attacken zu reduzieren.

Mit rund 1300 Patienten hatten sich zwischen Oktober 2013 und März 2014 in Deutschland 164 Apotheken an einer Untersuchung zum Thema Migräne und Spannungskopfschmerz beteiligt. Ein überraschendes Ergebnis der Studie: Rund zwei Drittel der Teilnehmer hatten ihren Kopfschmerz nicht als Migräne eingestuft, obwohl dieser die Diagnosekriterien erfüllte. Warum so viele Patienten mit ihrer ­Eigendiagnose falsch lagen, ließ sich im Rahmen der Untersuchung nicht ­klären.

Mangelndes Wissen komme hierfür infrage, aber auch eine Überschneidung von Migräne- und Spannungskopfschmerz, so die Autoren der Studie. Die Untersuchung zeigt unter anderem, wie wichtig eine Beratung in der Apotheke ist, bei der die Eigen­diagnose des Patienten hinterfragt und Symptome präzise abgefragt werden (siehe auch BAK-Leitlinie »Selbstmedikation Kopfschmerzen« auf www.abda.de). Es spielt auch eine Rolle für die Wahl der Behandlung und/oder eine geeignete Prophylaxe.

Das Problem bei der Diagnose: Zwar gibt es typische Migräne-Symptome. Doch nicht bei allen Patienten zeigen sich diese in »mustergültiger« Art und Weise. So tritt der Migränekopfschmerz bei rund 30 Prozent der Betroffenen nicht einseitig, sondern beidseitig auf. Darüber hinaus gibt es eine ganze Reihe verschiedener Unterarten der Migräne. Migränesymptome bei Kindern sind außerdem oftmals un­typisch. Prodromal-, Aura- und Begleitsymptome können daher wichtige Hinweise sein, um die Herkunft eines Kopfschmerzes zu ermitteln.

Lokale Entzündung

Da sich in vielen Fällen eine familiäre Häufung nachweisen lässt, geht man von einer erblichen Veranlagung aus. Bei den Betroffenen scheint ein Reiz eine stärkere Antwort hervorzurufen als bei Menschen ohne Migräne-Neigung. Dabei verstärkt der Trigeminusnerv die Information. In der Folge kommt es in den Blutgefäßen des Gehirns zu einer lokalen neurogenen Entzündung: Die Gefäßwände verdicken sich, die Gefäßweite und der Blutfluss nehmen ab. Betroffene nehmen dies als Beginn der Aura wahr. Die Entzündung greift im Verlauf der Aura auf das gesamte Blutgefäß über. Zum Ende der Aura kommt es hingegen zu einer Erweiterung der Blutgefäße. Dabei kann eiweißhaltige Flüssigkeit die Gefäße verlassen und umliegende Nerven­zellen reizen. Diese registrieren dann jede Pulswelle. Patienten spüren dies als hämmernden oder klopfenden Kopfschmerz.

Kommen zu der Veranlagung bestimmte Triggerfaktoren (siehe Kasten) hinzu, so kann dies einen Migräne-­Anfall auslösen oder ihn verstärken. Die Trigger können bei den Betroffenen sehr unterschiedlich wirken – von gar nicht bis sehr stark. Um seine individuellen Trigger zu identifizieren und wenn möglich zu meiden, sollten Patienten ein Kopfschmerztagebuch führen. Die Betroffenen halten darin etwa fest, welchen Tätigkeiten sie nachgegangen sind oder was sie gegessen und getrunken haben. Auch Beschwerden wie Begleitsymptome und natürlich Kopfschmerzen notieren sie darin. Das erleichtert den Rückblick auch im Gespräch mit dem Arzt, und Patienten müssen sich nicht allein auf ihre Erinnerung verlassen.

Diagnose-Kriterien

Für die Diagnose Migräne müssen laut International Headache Society (IHS) bestimmte Kriterien vorhanden sein. Die IHS berücksichtigt dabei, dass nicht bei jedem Patienten die Beschwerden in klassischer Art und Weise auftreten.

Zwei hiervon:
einseitiger Schmerz
pulsierender Schmerz
mittelschwerer bis schwerer Schmerz
Verschlechterung durch Bewegung

Eins hiervon:
Übelkeit und/oder Erbrechen
Licht- und Lärmempfindlichkeit

außerdem:
Der Patient hat schon mindestens fünf Attacken erlebt.

und
Die Kopfschmerzattacken dauerten zwischen 4 und 72 Stunden.

Therapie und Prophylaxe der Migräne werden in verschiedenen Leitlinien beschrieben, der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) »Therapie der Migräne« und der gemeinsamen Leitlinie verschiedener Fachgesellschaften wie der DGN und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) »Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp«. Die kürzlich erschienene DMKG-Leitlinie »Entspannungsverfahren und ver­haltenstherapeutische Interventionen zur Behandlung der Migräne« beschreibt den Kenntnisstand zu verschiedenen nicht-medikamentösen Verfahren.

Therapeutische Maßnahmen verfolgen grundsätzlich zwei Ziele: Die Akut-Therapie soll die mittelstark bis stark ausgeprägten Kopfschmerzen lindern. Dabei kommen in der Selbstmedi­kation vor allem zwei Gruppen von Arzneimitteln zum Einsatz: nicht steroidale Antirheumatika und Triptane. Grundsätzlich gilt als wirksam, wenn das verwendete Arzneimittel den Schmerz innerhalb von zwei Stunden spürbar lindert.

In der Selbstmedikation

Als Mittel der ersten Wahl hebt die Leitlinie zur Selbstmedikation die ­fixe Kombination aus Acetylsalicyl­säure (ASS, 250 bis 265 mg), Paracetamol (200 bis 265 mg) und Coffein (50 bis 65 mg) hervor; bei einer Migräneattacke sollten zwei Tabletten dieser Kombination eingenommen werden. Vorteil der Kombination: Das Risiko für Neben­wirkungen der einzelnen Wirkstoffe ist geringer, da jeweils niedrigere Dosierungen zum Einsatz kommen als bei der jeweiligen Mono-Anwendung. Coffein verstärkt als Koanalgetikum die schmerzlindernde Wirkung und besitzt außerdem eine zentrale gefäßverengende Wirkung.

Typische Migräne-Symptome

  • einseitige, mittelstarke bis starke Kopfschmerzen
  • hämmernder, klopfender, pulsierender Schmerzcharakter
  • Schmerzzunahme unter körper­licher Betätigung
  • häufig mit vorangehender Aura
  • Begleiterscheinungen: Übelkeit und/oder Erbrechen

Auch 900 bis 1000 mg ASS lindern Migräne-Kopfschmerz nachweislich. Zu bedenken sind jedoch die blutge­rinnungshemmenden Eigenschaften sowie mögliche nachteilige gastrointestinale Wirkungen wie Magen-Darm-Blutungen, insbesondere, wenn Patienten das Arzneimittel wegen häufiger Attacken öfter einnehmen.

Ebenfalls gut wirksam bei gleichzeitig besserer Verträglichkeit ist Ibuprofen 400 mg. Als besser verträglich, jedoch weniger wirksam hat sich Paracetamol 1000 mg erwiesen, das anders als die anderen Wirkstoffe keine entzündungshemmenden Eigenschaften besitzt. Sein möglicher Vorteil liegt aber darin, dass der Wirkstoff nicht nur in Form von Tabletten und Brausetabletten zur Verfügung steht, sondern auch als Zäpfchen. Davon können Patienten profitieren, die unter ausgeprägten Magen-Darm-Begleitbeschwerden wie Übelkeit und Erbrechen leiden. Auch Phenazon (1000 mg) ist ein Wirkstoff erster Wahl.

Gezielter Angriff

In der Gruppe der Triptane stehen Nara­triptan 2,5 mg und Almotriptan 12,5 mg für die Selbstmedikation zur Verfügung. Sie greifen im Gegensatz zu den anderen Schmerzmitteln gezielt in das Geschehen bei der Migräneattacke ein. Vor der Abgabe sollte sichergestellt sein, dass der Patient tatsächlich unter einer Migräne leidet – entweder durch eine frühere ärztliche Diagnose oder durch Abfrage der oben genannten ­Migräne-Kriterien.

Migräne-Mythen

Manche Mythen halten sich hart­näckig. So handelt es sich bei einer Migräne keinesfalls um eine »Frauenkrankheit«. Zwar sind Frauen durchschnittlich doppelt so häufig betroffen wie Männer. Aber auch Kinder erkranken daran – Jungen und Mädchen mit gleicher Häufigkeit. Dies ist ein Hinweis, dass Geschlechtshormone eine Rolle spielen. Überbewertet wird möglicherweise der Einfluss bestimmter Nahrungsmittel als Auslöser für eine Migräne-Attacke. Vielmehr berichten Betroffene häufig über einen Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel, bevor es zu einem Migräne-Anfall kommt. Diese sind damit häufig nicht Auslöser der Attacke, sondern erstes Anzeichen.

Denn Triptane wirken fast ausschließlich bei Migräne-Kopfschmerz. Trotzdem kann man im Umkehrschluss nicht davon ausgehen, dass es sich um einen Migräne-Kopfschmerz handelt, wenn ein Triptan gewirkt hat. So wirken Triptane in manchen Fällen auch bei – eher seltenen – Formen des Spannungskopfschmerzes. Deshalb gilt: Bei Kopfschmerzen un­klarer Genese sollte dem Patienten ein Arztbesuch angeraten werden, ebenso, wenn er sehr häufig unter Migräneattacken leidet, also mehr als vier pro Monat. Bei Herz- und Gefäßerkrankungen, nach einem Schlaganfall oder bei hohem Blutdruck sind Triptane kontraindiziert.

Attacken vorbeugen

Patienten, die unter häufigen Attacken leiden, wünschen sich neben einer wirksamen Medikation, die einen Anfall schnell beendet, auch Möglichkeiten, um die Zahl der Migräne-Anfälle zu reduzieren. Hierzu stehen neben verschiedenen Medikamenten, die fast immer einer ärztlichen Verordnung bedürfen, auch verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Entspannungsverfahren zur Verfügung. Zu Letzteren ist kürzlich eine eigene Leitlinie erschienen. Demnach sind die Möglichkeiten solcher Verfahren beim akuten Anfall begrenzt – nur für Bewältigungsstrategien und Biofeedbackmethoden zeigte sich eine Wirksamkeit. Ihre Stärke liegt vielmehr in der Prophylaxe. Hier gibt es zu verschiedenen Verfahren eine ganze Reihe von Studien, die bei der Beurteilung von Nutzen und Grenzen helfen.

Nicht-medikamentöse Verfahren empfehlen sich etwa, wenn ein Patient keine medikamentöse Prophylaxe wünscht, sie nicht verträgt oder nicht auf sie anspricht. Darüber hinaus ­können sie während der Schwangerschaft und Stillzeit eine arzneimittelfreie Alter­native darstellen. Aber auch bei Patienten, die durch den häufigen Gebrauch von Arzneimitteln beispielsweise einen Analgetika-Kopfschmerz entwickelt haben, kann eine verhaltenstherapeutische ­Behandlung angezeigt sein.

Bereits eine Beratung zur Migräne ­allein kann laut Leitlinie zu einer klinisch messbaren Verminderung der Kopfschmerzhäufigkeit führen. Zum Einsatz kamen in entsprechenden Studien therapeutische Beratungen von einer halben bis hin zu mehreren Stunden. Aber auch über die Informationsvermittlung aus Büchern, das Erkennen von Migräne­triggern (Kopfschmerz­tagebuch) oder körperliche Übungen ließ sich die Belastung durch die Migräne vermindern und die Lebensqualität der Patienten steigern.

Gute Nachweise der Wirksamkeit gibt es für verschiedene Entspannungsverfahren, insbesondere für die ­progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR). Um einen möglichst guten Effekt zu erzielen, sollten Betroffene mindestens 15 bis 20 Minuten täglich üben und das Verfahren in ihren Alltag einbauen. In Studien erreichten die Teilnehmer eine Reduktion ihrer Migränetage um durchschnittlich 35 bis 45 Prozent.

Auf den Körper hören

Insbesondere leistungsorientierte, ehrgeizige und perfektionistische Migräne-Patienten profitierten von einer kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Dabei lernt man unter anderem, auch in Belastungssituationen auf die Signale des Körpers zu hören, aber auch, wie Gedanken in Körperprozesse ein­greifen, indem sie etwa zur Ausschüttung bestimmter Botenstoffe führen. Der Patient soll dabei zu seinem eigenen Experten werden, so die Leitlinie. Verhaltensänderungen, aber auch Achtsamkeitsübungen, gehören zu diesem Therapieansatz.

Häufige Migräne-Trigger

  • Licht, Lärm, Gerüche
  • Ärger und Stress
  • Schlafmangel, aber auch zu viel Schlaf
  • Blutzucker-Schwankungen, etwa nach dem Auslassen von Mahlzeiten
  • hormonelle Schwankungen
  • verschiedene Lebensmittel
  • rasche Wetterwechsel

Bei Biofeedback-Verfahren geben Sensoren Rückmeldung zu bestimmten körperlichen Veränderungen, die man selbst nicht unmittelbar spürt, etwa über einen Signalton oder Farbsignale auf einem Bildschirm. So lernen die Patienten, die Durchblutung eines bestimmten Blutgefäßes, die Temperatur eines Hautareals oder die Anspannung bestimmter Muskeln willentlich zu beeinflussen.

Allen Patienten mit Migräne können PTA und Apotheker als nebenwirkungsarme Alternative außerdem Ausdauersport empfehlen. In Studien verminderte sich bei vielen Betroffenen durch regelmäßiges Training die Schmerz­intensität während der Attacken. Zur Frage, ob sich auch die Zahl und die Dauer der Migräne-Anfälle vermindert, lieferten die Studien allerdings uneinheitliche Ergebnisse.

Apps für Migräne-Patienten

Unterstützung beim Migräne-Management können Betroffene außerdem in den App-Stores finden. Es gibt zum Beispiel einige Kopfschmerztagebücher-Apps, die man – anders als ein kleines Heft – auf dem Smartphone praktisch immer mit sich führt. So haben die Schmerzklinik Kiel und die Techniker Krankenkasse gemeinsam eine App für iPhone und iPad entwickelt, die nicht nur Dokumentationszwecke erfüllt, sondern Patienten auch an ihre Therapie erinnert, Informationen liefert und die Möglichkeit bietet, sich mit anderen Betroffenen und mit Experten der Schmerzklinik Kiel auszutauschen.

Dass Patienten mit einer belastenden Erkrankung sich häufig auch Hilfe von alternativen Heilversuchen erhoffen, zeigt die Vielfalt der eingesetzten Methoden. Aktuell sind etwa Ohr-Piercings, die gegen Migräne helfen sollen, im Trend. Diese werden im Bereich des Ohrknorpels an einer Stelle gestochen, die auch bei der Akupunktur gegen Migräne gewählt wird.

Abgesehen vom fehlenden Wirksamkeitsnachweis und der nicht vorhanden pathophysiologischen Grundlage gehe die Methode auch mit gewissen Risiken einher, warnt die DMKG. So dauere die Wundheilung in Knorpelgewebe erheblich länger als in gut durchbluteten Arealen und das Infektions­risiko bei Piercings sei deutlich höher. Die DMKG rät daher von einem »Anti-Migräne-Piercing« eindeutig ab.

Aus der Forschung

Eine neuen Ansatz in der Migräne-­Prophylaxe eröffnen möglicherweise monoklonale Antikörper. Einer davon ist Erenumab, der sich gegen den Cal­citonin-Gene-Related-Peptide-(CGRP)-Re­zeptor richtet. Dieser ist möglicherweise an der Signalübertragung im Rahmen einer Migräne-Attacke beteiligt. Ergebnisse aus drei Studien haben die Pharma-Unternehmen Novartis und Amgen, die den Wirkstoff gemeinsam entwickeln, inzwischen veröffentlicht. Danach zeigte eine Phase-II-Studie eine statistisch signifikante Reduktion der Migränetage bei Patienten mit chronischer Migräne. Für Patienten mit episodischer Migräne zeigte dies jüngst eine Phase-III-Studie.

Auch einen möglichen neuen Trigger haben Forscher gefunden: die Zusammensetzung der Mundflora. Diese enthält bei Migränepatienten einen höheren Anteil an Bakterien, die Nitrat zu Nitrit reduzieren, welches im Blutkreislauf wiederum zu gefäßerweiterndem Stickstoffmonoxid (NO) umgewandelt wird.

Dies könnte erklären, warum manche Migräne-Patienten nach dem Verzehr nitrathaltiger Speisen mit einer Migräne-Attacke reagieren. Nitrathaltig sind unter anderem Wurst und Schinken, aber auch Spinat, Rote Beete oder Kohlrabi. Weitere Untersuchungen müssen nun die Frage klären, ob diese Bakterien bei Migräne-Patienten tatsächlich der Grund für eine Unverträglichkeit dieser Nahrungsmittel oder ob sie eher zufällig in der Mundflora vorhanden sind.

Migräne-Radar

»Trigger-Forschung« betreibt auch der Migräne Radar 2.0 (www.migraene-radar.de). Migräne-Patienten können nach einer Registrierung Informationen zu ihren Anfällen über eine App melden, die dann wissenschaftlich ausgewertet werden. Die Meldungen selbst werden dann anonymisiert verarbeitet. Erste Ergebnisse wurden auf dem Schmerzkongress in Mannheim vorgestellt. Danach treten Migräneanfälle am seltensten am Sonntag auf. Bei Schülern ist der Montag der häufigste Attacken-Tag, bei Arbeitnehmern Donnerstag bis Samstag. Bislang haben sich 4500 Patienten registriert, Daten zu 35 000 Anfällen liegen vor. Neben späteren Erkenntnissen nützt das Projekt den Teilnehmern bereits jetzt, denn die App ist auch als Kopfschmerztagebuch nutzbar. /