Zu viel des Guten |
 | 14.11.2017 10:52 Uhr |
Von Kornelija Franzen / Ursache der Stoffwechselerkrankung Gicht ist ein zu hoher Harnsäurespiegel im Blut, eine Hyperurikämie. Diese entsteht vor allem durch eine üppige Ernährung mit viel Fleisch und Alkohol. Früher konnten sich das nur wenige leisten, heute ist die Gicht eine typische Wohlstandserkrankung. Wie sie behandelt wird und wie Folgeerkrankungen vermieden werden.
Es ist gar nicht so lange her, da galt die Gicht noch als Krankheit der Wohlhabenden. Denn vor allem der Adel und das privilegierte Bürgertum konnten sich Mahlzeiten mit viel Fleisch und Wurst, begleitet von reichlich Bier und Wein, leisten. Bei entsprechender Veranlagung rächte sich das ausgiebige Schlemmen allerdings, und die Betroffenen entwickelten quälende Gichtsymptome.
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Was damals nur einen kleinen, exklusiven Personenkreis betraf, hat sich aufgrund des wachsenden Wohlstandes inzwischen zu einer Volkskrankheit gewandelt. Meist verbunden mit dem metabolischen Syndrom (Adipositas, Bluthochdruck, Insulinresistenz und Fettstoffwechselstörung), gehört die Gicht heute zu den häufigsten Stoffwechselerkrankungen der Industriestaaten. Man schätzt, dass etwa 1 bis 2 Prozent der erwachsenen Deutschen darunter leiden, ab dem 65. Lebensjahr steigt der Anteil auf 7 Prozent. Männer sind deutlich häufiger und früher betroffen als Frauen. Erst ab der Menopause weisen beide Geschlechter ein gleich hohes Erkrankungsrisiko auf. Den Unterschied bewirkt zuvor das weibliche Geschlechtshormon Estrogen: Es schützt gebärfähige Frauen, indem es die Ausscheidungsfunktion der Nieren ankurbelt.
Die Rolle der Purine
Die Ernährung spielt bei der Entstehung der Gicht eine Schlüsselrolle. Obgleich fast immer eine angeborene Verminderung der Harnsäureausscheidung vorliegt, entstehen Gichtsymptome erst in Kombination mit einer einseitigen und vielfach kalorienreichen Ernährung, vor allem mit viel Fleisch und Fleischprodukten. Warum sind besonders die tierischen Lebensmittel im Hinblick auf Gicht so gefährlich? Schuld daran ist ihr hoher Anteil an Purinen. Diese dienen als Bausteine der Erbsubstanz und sind vor allem in den Zellkernen zu finden. Auch der Energieüberträger der Zellen, Adenosintriphosphat (ATP), besitzt ein Puringerüst, ebenso wie zahlreiche Botenstoffe und Coenzyme.
Der Körper kann Purine selbst herstellen, bezieht aber einen großen Teil aus der Nahrung. Streng genommen sind es nicht Purine, die als problematisch einzustufen sind. Der eigentliche Übeltäter ist das Endprodukt des Purinabbaus, die Harnsäure. Reichert sich mehr Harnsäure im Körper an, als im gleichen Zeitraum über die Niere ausgeschieden werden kann, steigt unweigerlich die Serumkonzentration. In diesem Zusammenhang ist der Genuss von Alkohol besonders schädlich, denn er behindert die Harnsäureexkretion über die Nieren und verschärft die Situation zusätzlich.
Ein Teufelskreis: Leukozyten nehmen Harnsäurekristalle auf, um sie abzubauen. Die scharfen Kristalle beschädigen und zerstören schließlich die Fresszellen. Dadurch werden die Kristalle, aber auch andere Stoffe aus dem Zellinneren freigesetzt, die weitere Immunzellen anlocken und die Entzündungsreaktion verstärken.
PZ-Grafik
Kritisch wird es bei Konzentrationen von mehr als 6,8 mg Harnsäure je Deziliter Blut. Alle höheren Werte liegen oberhalb der Löslichkeitsgrenze und führen dazu, dass Harnsäurekristalle, die Urate, ausfallen. Begünstigt wird diese Reaktion durch eine geringe Blutströmungsgeschwindigkeit sowie niedrige Temperaturen, Bedingungen, die etwa in den peripheren Gelenken beziehungsweise gelenknahen Geweben vorliegen.
Spitze Kristalle
Der erste Gichtanfall trifft Patienten meist aus heiterem Himmel. Betroffen ist typischerweise das Großzehengelenk, aber oft auch Schulter, Ellbogen oder Knie. Prinzipiell kann der Gichtanfall in jedem Gelenk auftreten. Die alte Krankheitsbezeichnung Zipperlein, die mit »trippelnder Gang« übersetzt werden kann, nimmt Bezug auf den eigentümlichen Gang, den Patienten infolge der starken Schmerzen am Zeh zeigen. Ein Gichtanfall setzt häufig nachts ein, in der Regel nach einem üppigen Abendessen mit reichlich Alkohol. Der starke Harnsäureanstieg im Blut lässt vermehrt Uratkristalle in der Gelenkflüssigkeit ausfallen. Diese Ablagerungen werden von Abwehrzellen erkannt, aufgenommen und abgebaut. Die scharfkantigen Uratkristalle beschädigen dabei die Fresszellen (Phagozyten) so stark, dass diese zugrunde gehen. Die sterbenden Phagozyten setzen Stoffe frei, die noch mehr Immunzellen an den Ort des Geschehens locken, und der Entzündungsprozess nimmt Fahrt auf. Obendrein sorgt der absinkende pH-Wert im entzündeten Gelenk dafür, dass noch mehr Uratkristalle ausfallen: Ein Teufelskreis entsteht (siehe Grafik).
Akut und interkritisch
Auf den akuten Gichtanfall folgt ein beschwerdefreies Intervall, die sogenannte interkritische Phase. Sie kann Wochen bis Jahre andauern. Der Patient sollte sich aber nicht in falscher Sicherheit wiegen, denn die Harnsäurewerte liegen auch während dieser Periode oft jenseits der Löslichkeitsgrenze. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) empfiehlt, therapeutisch Zielwerte unter 6,5 mg/dl anzustreben, die European League Against Rheumatism (EULAR) rät gar zu maximal 6 mg/dl.
Zwar betrifft der Gichtanfall typischerweise das Grundgelenk der großen Zehe. Die Schmerzen können aber auch im Hand- oder Fingergelenk entstehen.
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Wird die Gicht nicht oder nur unzureichend behandelt, ist ein erneuter Gichtanfall bloß eine Frage der Zeit. Mehr noch, es besteht die Gefahr einer dauerhaften Gelenkentzündung, begleitet von ständigen Schmerzen. Man bezeichnet diesen Zustand als chronische Gicht. Die ununterbrochene Entzündung führt zu einer allmählichen Zerstörung der Gelenkflächen. Im Verlauf der Erkrankung bilden sich zunehmend Uratablagerungen in Form kleiner Knötchen, Gichttophi genannt. Man findet die schmerzlosen Knötchen im Bindegewebe der Haut, an gelenknahen Sehnen oder im Knorpel. Betroffen sind häufig Hände, Ellenbogen, Füße und Ohrmuscheln. Die Uratkristalle lagern sich nicht nur in Weichteilgeweben, sondern auch in der Niere ab. Im Extremfall kann so eine Niereninsuffizienz entstehen. Ablagerungen im Nierenbecken sind auch häufig Ursache von Nierensteinen.
Schnell handeln
Bei einer akuten Gichtattacke ist schnelles Handeln gefragt. Der Patient sollte das geschwollene, heiße und stark berührungsempfindliche Gelenk umgehend kühlen und hoch lagern. Innerhalb der ersten 12 bis 24 Stunden nach dem Anfall sollte mit der speziellen Arzneimitteltherapie begonnen werden. Mittel der Wahl beim akuten Anfall sind nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), Glucocorticoide oder Colchicin.
Prinzipiell eignen sich alle NSAR beim akuten Gichtanfall, auch selektive COX-2-Hemmstoffe. Indometacin und Naproxen sind jedoch die am besten untersuchten Substanzen beim akuten Anfall. Als Glucocorticoid wird vor allem Prednisolon eingesetzt. Die DEGAM empfiehlt in der Handlungsempfehlung »Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung« eine Kombinationstherapie aus Naproxen (eine Woche lang, zweimal täglich 500 mg) und Prednisolon (erster Tag 40 mg, zweiter Tag 30 mg, dritter Tag 20 mg, vierter Tag 10 mg, jeweils als Einzelgabe). Zum Schutz des Magens wird außerdem therapiebegleitend zu 20 mg Omeprazol pro Tag geraten. Alternativ können auch ein Glucocorticoid oder ein NSAR als Monotherapie gegeben werden. Bei Versagen beziehungsweise bei Unverträglichkeit oder vorliegenden Kontraindikationen von NSAR und Glucocorticoiden sprechen sich die Autoren der DEGAM-Handlungsempfehlung für den Einsatz von Colchicin aus.
Wirksam, aber gefährlich
Colchicin, das Alkaloid der Herbstzeitlosen, ist ein potenter Wirkstoff, wenn es darum geht, den schmerzhaften Entzündungsprozess einer Gichtattacke zu stoppen. Die gute Wirksamkeit geht jedoch einher mit einem nicht zu unterschätzenden Intoxikationsrisiko. Jedes Jahr kommt es zu Fällen lebensbedrohlicher Vergiftungen mit Colchicin, etwa durch Überdosierung. Grund ist neben der geringen therapeutischen Breite die erhöhte Kumulationsgefahr der Substanz.
Das Alkaloid blockiert, vereinfacht ausgedrückt, sämtliche Vorgänge in der Zelle, die mit Bewegung zu tun haben. Also etwa den Vesikeltransport, die Zellbewegung und nicht zuletzt die Zellteilung, weshalb Colchicin zu den Mitosehemmstoffen gezählt wird. Beim Gichtanfall ist vor allem die durch Colchicin stark reduzierte Phagozytoseaktivität der Fresszellen entscheidend: Der inflammatorische Teufelskreis wird so durchbrochen, und die Entzündung kann abheilen.
Höchstdosis beachten
Die übliche Dosierung bei einem akuten Gichtanfall beträgt zwei- bis viermal täglich 0,5 mg Colchicin. Die Tageshöchstdosis von 8 mg sollte ebensowenig überschritten werden wie die maximale Menge pro Gichtanfall von 12 mg. Wichtiger Hinweis für den Patienten: Zu den ersten Vergiftungssymptomen bei Überdosierung gehören ein Brennen und Kratzen in Mund und Rachen, Würgen und Schluckbeschwerden, Durst, Übelkeit bis hin zu Erbrechen und starke Durchfälle.
Viele Arzneimittel können die Ausscheidung der Harnsäure über die Niere einschränken. Bei normalen Harnsäurewerten ist das unproblematisch, bei Menschen mit Hyperurikämie hingegen kann der Harnsäurespiegel weiter ansteigen.
Beispiele:
Wenn NSAR, Glucocorticoide und Colchicin bei der Behandlung des akuten Anfalls versagen, können Ärzte auf den monoklonalen Antikörper Canakinumab (Ilaris®) zurückgreifen. Dieser bindet spezifisch an Interleukin-1, einen proinflammatorischen Botenstoff. Durch die Bindung des Antikörpers wird die Zell-Zell-Kommunikation der Lymphozyten gestört, und die entzündlichen Prozesse klingen ab. Die Patienten bekommen einmalig eine subkutane Injektion von 150 mg Canakinumab.
Ernährung umstellen
Sind die Serumharnsäurespiegel nur leicht erhöht, reicht eine Ernährungsumstellung oft aus, um weitere Gichtanfälle zu vermeiden und das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen. Dabei sollten täglich nicht mehr als 130 bis 200 mg Purine aufgenommen werden. Das enstpricht 300 bis 500 mg Harnsäureäquivalente. Möglichst vom Speisezettel streichen sollten Gichtpatienten deshalb Fleisch, Wurstwaren, Innereien, Meeresfrüchte, fetten Fisch wie Hering und Makrele und Lebensmittel mit Hefeextrakt. Darüber hinaus sollte eine fettarme Ernährung angestrebt werden. Fette werden im Körper zu Ketonkörpern abgebaut, die die Harnsäureausscheidung verschlechtern.
Empfehlenswert sind hingegen Milch und Milchprodukte. Auch Vitamin C scheint den Harnsäurespiegel zu senken. Vorsicht ist dagegen bei Zucker, vor allem Fruchtzucker, angezeigt: Fructose kann den Harnsäurespiegel erhöhen, indem es die renale Ausscheidung behindert. Patienten sollten daher verstärkt auf versteckte, überflüssige Fructosezusätze achten, etwa in gesüßten Getränken, Fruchtjoghurts und Eis. Keinesfalls sollte aber aus Angst vor zu viel Fructose weniger Obst gegessen werden. Die enthaltenen Vitamine, Mineralien und Ballaststoffe sind wesentlicher Bestandteil einer ausgewogenen Kost und überwiegen den negativen Aspekt. Entgegen früherer Empfehlungen müssen auch purinreiche Hülsenfrüchte nicht komplett vom Teller verbannt werden. Ein Verzehr in Maßen ist durchaus erlaubt.
Schön, aber schmerzhaft: Harnsäurekristalle unter dem Mikroskop.
Foto: Okapia/Norbert Lange
PTA und Apotheker sollten Betroffene auch darauf hinweisen, viel zu trinken. Empfehlenswert sind Wasser, ungesüßte Tees und Saftschorlen. Und noch ein Wort zu Kaffee: Laut einer kanadischen Studie senkt regelmäßiger Kaffeegenuss den Harnsäurespiegel und ist damit eindeutig positiv zu bewerten. Alkohol hingegen bremst die Harnsäureausscheidung und sollte daher möglichst selten und in geringen Mengen getrunken werden. Bier ist bei Gicht doppelt ungünstig, denn neben Alkohol enthält es Hefe, die viele Purine enthält.
Übergewicht reduzieren
Übergewicht ist ein ungünstiger Faktor bei Gicht. Patienten mit Übergewicht oder Adipositas sollten daher im Beratungsgespräch zu mehr Sport und Bewegung animiert werden. Radikaldiäten oder Hungerkuren zur Gewichtsabnahme sind aber keinesfalls empfehlenswert. Durch den schnellen Abbau von Körpersubstanz würden Purinverbindungen freigesetzt, die die Harnsäurewerte bedrohlich in die Höhe treiben und einen Gichtanfall provozieren könnten. Moderates Abnehmen durch eine kalorienreduzierte, gesunde Mischkost ist der richtige Weg, um langfristig und gesund abzunehmen. Ein guter Tipp ist es etwa, Lebensmittel seltener zu braten und stattdessen, wenn möglich, zu kochen. Ein Teil der Purine gelangt auf diese Weise in das Kochwasser und nicht auf den Teller.
Beginnen Patienten mit der Einnahme von Allopurinol, kann es verstärkt zu Gichtanfällen kommen.
Foto: Shutterstock/Shaynepplstockphoto
Kann durch eine entsprechende Umstellung der Ernährungsgewohnheiten der Harnsäurespiegel langfristig nicht ausreichend gesenkt werden, kommt eine medikamentöse Therapie mit Substanzen aus der Gruppe der Urikostatika oder der Urikosurika zum Einsatz. Urikostatika hemmen die Synthese von Harnsäure, während Urikosurika die Harnsäureausscheidung ankurbeln.
Mittel der Wahl
Der in dieser Indikation am häufigsten eingesetzte Wirkstoff und das Mittel erster Wahl ist Allopurinol. Das Urikostatikum hemmt als kompetitiver Antagonist und als Strukturanalogen von Hypoxanthin die Xanthinoxidase – ein Enzym, das Hypoxanthin über Xanthin zu Harnsäure oxidiert. Um das Risiko möglicher Nebenwirkungen gering zu halten, sollte die Therapie mit Allopurinol einschleichend beginnen. Zunächst nimmt der Patient täglich 100 mg Allopurinol nach dem Essen ein. Liegt die Serumharnsäurekonzentration nach zwei bis vier Wochen noch oberhalb des angestrebten Zielwertes, kann die tägliche Gesamtdosis schrittweise auf 300 mg beziehungsweise in Einzelfällen sogar auf 600 mg bis 800 mg Allopurinol angehoben werden.
Besonders zu Beginn der Einnahme von Allopurinol kann es verstärkt zu Gichtanfällen kommen. Ursächlich sind vermutlich Harnsäureablagerungen im Gewebe, die durch den sinkenden Harnsäurespiegel im Blut mobilisiert werden. Zur Anfallsprophylaxe kann daher die zusätzliche Gabe von Colchicin (0,5 mg/ Tag) oder Naproxen (500 mg/ Tag) über eine Dauer von sechs Monaten sinnvoll sein. Allopurinol wird ansonsten allgemein gut vertragen. Beim Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen, zum Beispiel Hautausschlägen, muss das Arzneimittel allerdings umgehend abgesetzt werden. Cave: Allopurinol verstärkt die Wirkung gerinnungshemmender Arzneistoffe vom Cumarin-Typ.
Therapie-Alternativen
Bei Unverträglichkeiten oder einem fehlenden Ansprechen auf Allopurinol kann der Arzt den selektiven Xanthinoxidase-Inhibitor Febuxostat (Adenuric®) verordnen. Anders als Allopurinol bindet Febuxostat außerhalb des aktiven Zentrums des Enzyms und kann damit sowohl die oxidierte als auch die reduzierte Enzymform hemmen. Studien zufolge scheint Febuxostat den Harnsäurewert etwas effektiver zu senken als Allopurinol.
| Allgemein | Arzneimitteltherapie | |
|---|---|---|
| Akuttherapie | - Gelenk(e) kühlen und hochlagern | - Arzneimittelbehandlung schnell starten - Mittel der Wahl: NSAR oder Glucocorticoide oder Colchicin - bei Versagen Canakinumab |
| Dauertherapie | - purin- und fettarme Ernährung (130 bis 200 mg Purine/Tag) - Alkoholkonsum stark einschränken - Lebensmittel mit Fructosezusatz meiden - kalorienreduzierte Kost bei Übergewicht - mehr Bewegung | - frühestens zwei Wochen nach Gichtanfall beginnen - Urikostatika (Allopurinol, Febuxostat) - Urikosurika (Benzbromaron, Probenecid) |
Kann mit Urikostatika allein kein ausreichender Therapieerfolg erzielt werden, wird zusätzlich ein Urikosurikum eingesetzt. Sowohl Benzbromaron als auch Probenecid fördern die Ausscheidung von Harnsäure über die Niere, indem sie deren tubuläre Rückresorption hemmen. Probenecid spielt in Deutschland eine eher untergeordnete Rolle, Benzbromaron wird deutlich häufiger verordnet, wenngleich auch hier die Zahlen rückläufig sind. Die Kombination aus Allopurinol und Benzbromaron hat den Nachteil, dass das Urikosurikum die Ausscheidung des wirksamen Metaboliten von Allopurinol (Oxipurinol) erhöht. Außerdem sollte das potenziell lebertoxische Potenzial von Benzbromaron nicht außer Acht gelassen werden.
Neue Optionen
Lesinurad (Zurampic®) ist eine weitere urikosurische Substanz, die die Rückresorption der Säure in der Niere hemmt. Sie wird in Kombination mit Allopurinol eingesetzt, wenn mit einer urikostatischen Therapie allein keine zufriedenstellende Senkung des Harnsäurespiegels erzielt werden kann. Lesinurad ist seit 2016 in der EU zugelassen, in Deutschland allerdings (noch) nicht auf dem Markt. In den USA wurde bereits eine Fixkombination aus Allopurinol und Lesinurad zugelassen, das Präparat Dulzallo®. Nur in den USA verfügbar ist das rekombinante modifizierte Enzym Pegloticase (Krystexxa™). Es wandelt Harnsäure in das leicht wasserlösliche Allantoin um, das dann ausgeschieden werden kann. In der EU war Pegloticase 2013 zugelassen worden, 2016 war die Zulassung auf Antrag des Herstellers wieder zurückgezogen worden. /
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