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Brustkrebs

Der »Jolie-Effekt«

25.11.2016
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Von Katrin und Tim Schüler / Schauspielerin Angelina Jolie thematisierte 2013 in der New York Times ihre Entscheidung, sich aufgrund familiärer Vorbelastung und einer DNA-Mutation prophylaktisch beide Brüste entfernen zu lassen. Daraufhin griffen viele weitere Medien dieses Thema auf, sodass weltweit das Interesse an der Brustkrebsvorsorge und -diagnostik zunahm. Dieses Phänomen erhielt seitdem den Namen »Jolie-Effekt«.

Als Brustkrebs wird jede bösartige Neubildung der mensch­lichen Brustdrüse (Mamma) bezeichnet und in der medizi­nischen Fachsprache daher auch Mammakarzinom genannt. Bei Frauen ist diese Tumorart die häufigste Krebsform: In Deutschland erkrankt etwa jede achte Frau im Laufe ihres Lebens daran – am häufigsten zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. Weitaus weniger bekannt ist, dass sich auch bei Männern ein Mammakarzinom bilden kann, wenngleich um den Faktor 100 seltener.

Charakteristisch für Tumoren der Brustdrüse sind tastbare Verhärtungen oder eine Formveränderung der Brust. Am häufigsten entstehen Tumoren im oberen äußeren Areal der Brust, es folgen die Brustwarzenregion und der innere obere Quadrant. Außerdem scheint die linke Brust häufiger betroffen zu sein als die rechte.

Mögliche Warnzeichen vor dem Tastbefund sind Flüssigkeitsabsonderungen aus der Brustwarze, nicht heilende Hautauschläge oder »Apfelsinenhaut« direkt um die Brustwarze oder in größeren Arealen. Einige Tumoren gehen mit einer Entzündung einher, äußerlich erkennbar an einer bleibenden Rötung. Zu den unspezifischen Allgemeinsymptomen fast aller Krebsformen zählen Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiß und Gewichtsverlust.

Bekannte Risikofaktoren

Die genauen Entstehungsmechanismen des Mammakarzinoms sind nicht abschließend geklärt. Allerdings bringen Wissenschaftler diverse Risiko­faktoren mit Brustkrebs in Verbindung. So steigt das Risiko bei Frauen ab dem 30. Lebensjahr signifikant und stetig an. Zudem erhöhen eine frühe Menarche, eine späte Menopause genauso wie späte Geburten oder Kinderlosigkeit die Erkrankungsgefahr.

Da Estrogen die Zellvermehrung des Brustgewebes fördert, gehen Medikamente zur Behandlung der Osteoporose oder klimakterischer Beschwerden sowie orale Antikonzeptiva mit ­einer leichten Risikoerhöhung einher. Bei manchen Brusttumoren ist sogar die Zahl der Estrogenrezeptoren erhöht.

Von zentraler Bedeutung bei der Entstehung von Brustkrebs ist die genetische Komponente. Zwar sind nur die wenigsten Krankheiten ausschließlich genetisch bedingt, allerdings steigt bei bestimmten DNA-Veränderungen die Anfälligkeit für Brustkrebs drastisch an. Die wichtigsten Vertreter eines Pools an Kanditatengenen sind die Tumorsuppressor-Gene BRCA1 und BRCA2. Prinzipiell sollen diese die Entstehung eines Tumors verhindern. Liegen sie allerdings verändert vor, so ist die Wahrscheinlichkeit für eine Entartung der Brustdrüse stark erhöht. Diese Genveränderungen werden häufig dominant vererbt. Auch bei Angelina Jolie soll eine BRCA1-Mutation bestehen.

Weitere Risikofaktoren für ein Mammakarzinom sind ­Adipositas und Bewegungsmangel, ionisierende Strahlung, zum Beispiel Röntgenstrahlen oder eine Strahlentherapie, ­Alkohol- und Nikotinmissbrauch sowie übermäßiger Verzehr von rotem Fleisch und gesättigten Fettsäuren.

Gutes Screeningprogramm

Aufgrund der Häufigkeit von Brustkrebserkrankungen wurde in Deutschland ein umfangreiches Vorsorgeprogramm entwickelt. Dieses Screeningprogramm können Frauen ab dem 30. Lebensjahr in Anspruch nehmen. Einmal im Jahr tastet der Gynäkologe Brust und Achselregion auf Verhärtungen ab. Zusätzlich sollten die Frauen ihre Brust ungefähr sieben Tage nach Einsetzen oder kurz nach Ende der Regelblutung anhand einer Anleitung selbst untersuchen (siehe Grafik). Spezielle Doppelfolienpads, zum Beispiel AwareTMBreast Self Examination Pad, helfen, die Hautbereiche zu Hause sensibler abzutasten.

Allerdings ist die Aussagekraft der Tastuntersuchung begrenzt. Deshalb wird im Verdachtsfall stets die bild­gebende Diagnostik hinzugezogen. Gewebeschonender, aber ungenauer ist ein Ultraschall des Brustdrüsenkörpers, genauer, aber durch die Strahlung belastender ist die Mammographie – das Röntgen der Brust. Letztere ist als Vorsorgeuntersuchung trotzdem die Methode der Wahl. Das Mammographiescreening können in Deutschland Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre nutzen. Um falsch-positive Befunde zu vermeiden, müssen mindestens drei unabhängige ­Ärzte das Testergebnis bestätigen.

Die Sonografie wird nur bei dichtem Brustdrüsengewebe, insbesondere bei jüngeren Frauen, angewandt oder um in der Mammographie sichtbare Ver­änderungen wie Zysten und Tumoren besser unterscheiden zu können.

Ein Gentest erfolgt hingegen nur bei begründetem Verdacht auf eine erblich bedingte Disposition. Zeichen einer familiären Belastung sind beispielsweise zwei Brustkrebserkrankungen in der direkten Verwandtschaft oder die Brustkrebserkrankung eines erstgradigen Verwandten vor dem 40. Lebensjahr.

Trotz flächendeckender Anwendung debattieren Fachkreise fortwährend den Sinn des Brustkrebsscreenings. ­Insbesondere falsch-positive Befunde belasten die Patientinnen bis zur Aufklärung – möglicherweise erst Tage später – erheblich. Zudem werden manche Tumoren übersehen und so ein falsches Sicherheitsgefühl erzeugt. Allerdings wird durch das Screening nachweislich bei einer großen Zahl Betroffener die Krebserkrankung in einem frühen, gut therapierbaren Stadium erkannt. Insbesondere familiär vorbelasteten Frauen wird deshalb geraten, an dieser Vorsorgemaßnahme teilzunehmen.

Diagnostische Verfahren

Ergibt die Vorsorgeuntersuchung einen Krebsverdacht oder sucht eine Frau mit charakteristischen Symptomen einen Arzt auf, erfolgen Schritte zur Absicherung der Diagnose. Der wichtigste ist die Gewebeentnahme (Biopsie) aus der verdächtigen Region inklusive einer anschließenden histologischen Untersuchung der entnommenen Zellen. Weiterhin lässt sich der mögliche Tumor dadurch genauer klassifizieren, zum Beispiel nach Entartungsgrad (Grading) und Hormonrezeptorstatus. Auch bestimmte Genexpressionstests sowie die Evaluation der lokalen Eindringtiefe der Lymph­knoten- und Fernmetas­tasen (Staging) sind für die Therapieplanung von zentraler Bedeutung. Das bei einer Operation entfernte Gewebe wird stets nachuntersucht, um zu gewährleisten, dass der Tumor vollständig entfernt wurde.

Eine MRT-Untersuchung wird aus verschiedenen Gründen durchgeführt: wenn mehrere Tumorherde vermutet werden, um die exakten Grenzen bestimmter Subtypen zu bestimmen, um eine Biopsie genau zu überwachen sowie zur Kontrolle des Therapieverlaufs, insbesondere wenn die Brust erhalten wurde.

Da bereits entstandene Metastasen häufig nur noch eine palliative oder ­lebenszeitverlängernde Therapie zu­lassen, wird auch nach möglichen ­Metastasen eines primären Mamma­kar­zinoms gesucht. Dazu wird die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit schwach radioaktiv markierten Teilchen eingesetzt. Als weitere Methoden eignen sich die Computertomographie verschiedener charakteristischer Körperregionen, Röntgenbilder der Lunge, Lebersonographien oder Knochenszintigramme. Erste Metastasen finden sich häufig in den Lymphknoten der Achseln, die daraufhin anschwellen. Fernmetastasen bildet Brustkrebs oft in Knochen, aber auch in Lunge, Leber, Nebennieren und Gehirn. Deshalb treten im fortgeschrittenen Stadium häufig auch in diesen Organen Symptome auf.

Therapieoptionen

Insgesamt umfasst die Brustkrebs­therapie vier Optionen: Operation, Chemotherapie, Bestrahlung und additive Hormontherapie. Nach wie vor steht die Operation an erster Stelle. Wichtig für die Heilungschancen ist dabei die vollständige Entfernung des Tumors inklusive befallener Lymphknoten. Von Fall zu Fall wird abgewogen, ob der Chirurg die Brust komplett entfernt (Mastektomie) oder die Brustwarze beziehungsweise sogar große Teile der Brust erhalten kann.

In den Mittelpunkt der Chirurgie rückt dabei immer mehr der Schutz der regionalen Lymphknoten, da das Fehlen aller Lymph­knoten im brustangrenzenden Achselbereich häufig zu Lymph­ödemen führt. Deshalb entfernen die Chirurgen oft nur den sogenannten Wächterlymphknoten oder den ersten ableitenden Lymphknoten. Enthält dieser kein Tumorgewebe, sind auch die übrigen Lymphknoten mit großer Wahrscheinlichkeit tumorfrei. Auf die Operation folgt in den meisten Fällen eine umfangreiche Strahlentherapie, um Tumorrezidive zu verhindern (adjuvante Therapie).

Im Laufe der letzten Jahre haben unter anderem neue Arzneimittel dazu geführt, dass derzeit fünf Jahre nach der Therapie knapp 90 Prozent der Frauen weiterhin am Leben sind. In der Chemotherapie erhalten die Patienten Zytostatika, die schnell wachsende Zellen – vor allem Krebs­zellen – schädigen. Beim Mammakarzinom existieren unterschiedliche Schemata mit verschiedenen Zyklen der Medi­kamentengabe. Häufig eingesetzt werden Adriamycin, Cyclophosphamid, Epirubicin, Fluoruracil, Methotrexat und Taxane.

Der medizinische Fortschritt ermöglicht Ärzten heute überdies weiterführende Chemotherapieoptionen. Ein Beispiel ist der monoklonale Antikörper Trastuzumab gegen den Wachstumsfaktorrezeptor Her2neu. Auch der monoklonale Antikörper Bevacizumab zur Eindämmung des Tumorgefäßwachstums erweitert die Therapiemöglichkeiten. Außerdem kommen innerhalb dieser gezielten Therapie (Target­therapie) spezifische Enzymblocker wie Lapatinib (ein Tyrosinkinase-Inhibitor = TKI) zum Einsatz. Neue Studien deuten darauf hin, dass bei ­manchen Frauen die alleinige Kombination von Trastuzumab und Lapatinib zur Behandlung ausreicht.

Additive Hormontherapie

Da bei vielen Brusttumoren Estrogen eine wichtige Rolle spielt, setzen Ärzte in diesen Fällen meist auch die additive Hormontherapie ein. Abhängig vom ­Hormonstatus der Frau wählen sie ­selektive Estrogenrezeptormodulatoren (SERMs) wie Tamoxifen oder Aromatasehemmer wie Anstrozol oder ­Letrozol. GnRH-Analoga vermindern hingegen eine gewisse Zeit die Ausschüttung ­der Estrogenvorläuferhormone. Diese funktionelle Stilllegung der Eierstöcke macht radikale chirurgische oder radiotherapeutische Interventionen unnötig. Spricht eine Patienten nicht auf die Therapie an, kann auch das Antiestrogen Fulvestrand zum Einsatz kommen.

Nachteile dieser hormonellen Therapieansätze sind zum einen klimak­terische Beschwerden wie Hitzewallungen, Kopfschmerzen, zum anderen Osteoporose durch die Sexualhormonblockade. Diese unerwünschten Wirkungen sollten die Patientinnen aus Adhärenzgründen kennen. Weiterhin bergen insbesondere SERMs wie ­Tamoxifen die Gefahr, in anderen hormongesteuerten Geweben wie der ­Gebärmutter das Krebsrisiko zu er­höhen. ­Außerdem verliert Tamoxifen bekanntermaßen nach und nach seine Wirksamkeit oder diese schlägt ins ­Gegenteil um. Die Gründe dafür sind bisher nicht geklärt.

Während einer Chemo-, Hormon- oder Strahlentherapie sollten die Pa­tientinnen Vitamine und Spurenelemente möglichst über die Ernährung entsprechend ihres Bedarfs zuführen. Regelmäßige intensive Nach­kontrollen – meist im 5-Jahreszeitraum – ­ergänzen die Versorgungsmaßnahmen. ­Zu­dem können die Patientinnen durch ­einen Psychologen betreut werden.

Aufklärung gefragt

Die prophylaktische beidseitige Ma­stektomie – wie bei Angelina Jolie – ist ein sehr radikaler Schritt, den Ärzte nur in extremen Einzelfällen befürworten. Letztlich liegt die Entscheidung jedoch bei den Frauen selbst. Nichtsdestotrotz ist es wichtig, Frauen in der Apotheke über Risiken und Vorsorgemaßnahmen eines Mammakarzinoms aufzuklären und jeder Frau das deutschlandweite Screeningprogramm nahe zu legen. /

Praxistipp

PTA oder Apotheker sollten Patientinnen, die einen Tyrosinkinase- In­hibitor (TKI) erhalten, fragen, ob sie gleichzeitig einen Protonenpumpen-Hemmer (PPI) einnehmen. PPI können den Magen-pH-Wert soweit erniedrigen, dass der TKI nicht mehr gut in Lösung geht und der Plasmaspiegel absinkt. Aufgrund der relativ langen pharmakodynamischen Wirkung der PPI ist die zeitversetzte Einnahme keine Option. Daher muss Rücksprache mit dem Arzt erfolgen.