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Durchfall

Unangenehme Nebenwirkung

25.11.2016
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Von Ulrike Viegener / Viele Patienten wissen, dass bereits die einmalige Einnahme eines Antibiotikums Durchfall auslösen kann. Eher unbekannt ist die Tatsache, dass auch bei einigen anderen Arzneimitteln mit dieser Nebenwirkung zu rechnen ist. Meist sind medikamentenbedingte Durchfälle harmlos, die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö kann jedoch lebensbedrohlich werden.

Antibiotika zerstören nicht nur bakte­rielle Krankheitserreger, sondern auch die Bakterienarten, die Haut und Schleimhäute jedes Gesunden be­siedeln. Die Zahl dieser Mikroorganismen ist immens groß. Ihre Gesamtheit wird als Mikrobiom bezeichnet und ist aktuell Gegenstand eines wahren Forschungsbooms. Wissenschaftler haben vor allem die Darmbakterien im Visier und wollen herausfinden, wie genau die winzigen Lebewesen die Gesundheit beeinflussen.

So soll die Darmflora vermutlich bei Diabetes, entzündlichen Darmer­krankungen und Über­gewicht eine Rolle spielen. Zum Beispiel wurde gezeigt, dass die Transplantation der Darmflora von dicken auf dünne »keimfreie« ­Zwillingsmäuse Übergewicht hervor­rufen kann. Und es ist belegt, dass Darmbakterien die »Glückshormone« Serotonin und Dopamin produzieren und in die menschliche Blutbahn ab­geben – über mögliche Auswirkungen lässt sich derzeit allerdings nur spekulieren.

Eingespieltes Team

Eine Billion – also 1 000 000 000 000 – Bakterien sind in einem Gramm Darminhalt zu finden. Die meisten von ihnen gehören zur Gruppe der Bacteroides und Bifidobakterien, deren Stoffwechsel ohne Sauerstoff funktioniert. Im Bereich der Darmwand, wo die ­Sauerstoffversorgung besser ist, sind vermehrt auch solche Bakterien an­zutreffen, die mit und ohne Sauerstoff leben können. Außerdem siedeln sich hier Bakterien mit adhäsiven Eigenschaften wie Escherichia coli an.

Inzwischen wurden bereits mehrere tausend verschiedene Bakterienarten identifiziert, die den menschlichen Verdauungstrakt bevölkern. Die Darmflora setzt sich sehr individuell zusammen: Manche Bakterien kommen bei allen Menschen vor, andere dagegen sind nur bei einigen vorhanden. Doch wenn sie sich erst einmal etabliert haben, bleibt ihre Zusammensetzung das ganze Leben über relativ konstant. Auch nach Eingriffen in die physiologische Besiedelung etwa durch die Gabe eines Antibiotikums, versucht der Mikro­kosmos der Darmbakterien, möglichst bald die ursprüngliche Balance wieder herzustellen.

Sparringspartner

Von der Liaison profitieren beide Seiten: Der Mensch stellt den Bakterien einen optimalen Lebensraum mit ausreichendem Nahrungsangebot zur Verfügung. Und die Darmbakterien helfen bei der Verdauung und übernehmen zudem einen wichtigen Part bei der ­Abwehr eindringender Krankheitserreger. Allein schon durch ihre zahlenmäßige Über­legenheit verhindern Darmbakterien, dass sich pathogene Keime auf der Darmschleimhaut festsetzen und von dort in die Blutbahn gelangen. Abge­sehen von dieser Platzhalter-Funktion setzen sich die physiologischen Keime aber auch aktiv gegen ­Eindringlinge zur Wehr, die ihnen ihr Revier streitig ­machen wollen, zum Beispiel indem sie antibakteriell wirksame Substanzen freisetzen. Außerdem fungiert das ­Mikrobiom offenbar als eine Art Sparringspartner für das Immunsystem.

Für die Verdauung sind die Darmbak­terien deshalb essenziell, weil sie wichtige Enzyme freisetzen, die der menschliche Organismus nicht selbst produzieren kann. So funktioniert zum Beispiel die Aufschlüsselung von Ballaststoffen in resorbierbare Bausteine nur mittels bakterieller Enzyme. Die Einnahme von Antibiotika, deren Wirkspektrum anaerobe Darmbakterien erfasst, verursacht einen Mangel an diesen Enzymen, sodass Kohlenhydrate unverdaut im Darm verbleiben und Wasser in das Darmlumen einströmt. Die Folge ist ­osmotische Diarrhö mit einer erhöhten Frequenz wässriger Stühle. Bei den Breitbandantibiotika reicht manchmal bereits eine Dosis aus, um die physio­logischen Keime in relevantem Ausmaß schachmatt zu setzen.

Eine Sonderstellung unter den Antibiotika nimmt das Erythromycin ein. Durch diesen Arzneistoff verursachte ­Diarrhöen liegt ein anderer Pathomechanismus zugrunde: Erythromycin ­stimuliert die Darmmuskulatur und ­erhöht die Motilität, sodass der Nahrungsbrei kürzer im Darm verweilt. Deshalb wird ihm nicht ausreichend Wasser entzogen und die vermehrte Ausscheidung breiiger Stühle ist die Folge.

Starke Überwucherung

Und es gibt eine gefährliche Variante der durch Antibiotika ausgelösten Diarrhö: die Clostridium-difficile-assozierte Diarrhö (CDAD). Clostridium difficile ist ein fakultativ pathogenes Bakterium. Zwar tragen manche Menschen dieses Toxin bildende Bakterium ständig in sich, ohne dass Symptome auftreten. In diesen Fällen ist die gesunde Darmflora offenbar in der Lage, Clostridium in Schach zu halten. Gefährlich wird es, wenn eine Antibiotikatherapie die natürlichen Mitbewohner des Darms dezimiert. Dann steigen für Clostridium difficile die Chancen, sich über das normale Maß auszubreiten und die Darmschleimhaut zu über­wuchern.

Die CDAD äußert sich als wässrige Diarrhö mit krampfartigen Schmerzen im Unterbauch und Anstieg der Körpertemperatur. Bei manchen Patienten bleibt es dabei, bei anderen wiederum verläuft CDAD schwer und lebens­bedrohlich, wenn sich eine pseudomembranöse Colitis (Dickdarm­ent­zündung) beziehungsweise ein Mega­kolon (Dickdarmerweiterung) ent­wickelt. ­Dabei besteht das Risiko einer Organperforation und letztlich eines Multiorganversagens. Die Gefahr derart fulminanter CDAD-Verläufe steigt dramatisch mit dem Alter. So wird die Letalität bei älteren multimorbiden Patienten mit 25 Prozent angegeben.

Clostridium difficile hat vor allem als sogenannter Krankenhauskeim von sich Reden gemacht, jedoch ist dieses Bakterium keineswegs nur in der Klinik relevant. Auch wenn Patienten ambulant Antibiotika einnehmen, müssen Ärzte an diese Möglichkeit denken. ­Besonders tückisch dabei: Mitunter macht sich die Überwucherung mit Clostridium difficile erst nach Wochen bemerkbar, nachdem das Antibiotikum längst abgesetzt worden ist. Früher galt Clindamycin als Antibiotikum mit dem höchsten Risiko einer Clostridium-difficile-Infektion, inzwischen liegen Cephalosporine und Chinolone an ­erster Stelle.

Risiko Säureblockade

Die Zerstörung der physiologischen Darmflora durch Antibiotika ist zwar der wichtigste pathogenetische Faktor der CDAD, doch in diesem Zusammenhang ist noch eine weitere Medikamentenklasse von Bedeutung: die Protonenpumpenhemmer (PPI). Die Metaanalyse verschiedener Studien hat ergeben, dass unter der Therapie mit Protonenpumpenhemmern die Häufigkeit einer Clostridium-difficile-assoziierten Colitis um 65 Prozent steigt. Laut Daten aus Expe­rimenten verändert die Blockade der Magen­säureproduktion das Spektrum der physiologischen Darmbakterien.

Bei diesen Medikamenten ist Diarrhö ein Thema

Folgende Medikamente könnten Diarrhö auslösen. Bei manchen Medikamenten, zum Beispiel Antibiotika, ist mit dieser Nebenwirkung auch in niedrigen Dosen zu rechnen, bei anderen wie Magnesiumpräparaten und Thyroxin sind Durchfälle meist Zeichen einer zu hohen Dosierung.

  • Antibiotika
  • Protonenpumpenhemmer
  • Nicht steroidale Antirheumatika
  • Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer
  • Magnesium-haltige Antazida
  • Magnesiumpräparate
  • Eisenpräparate
  • Thyroxin
  • Vitamin-C-haltige Präparate

Zum Nebenwirkungsspektrum der Protonenpumpenhemmer gehören sowohl harmlose als auch potenziell gefährliche Durchfälle. Kaufen Patienten einen PPI in der Selbstmedikation, sollten sie darüber informiert werden, dass eine Behandlung mit diesen potenten Säureblockern nur bei klarer Indikation und nur kurzfristig erfolgen sollte.

Außerdem ist es sinnvoll, Patienten, denen Antibiotika verschrieben wurden, nach der gleichzeitigen Anwendung eines PPI zu fragen. In diesem Fall sollte er den Säureblocker während der Antibiotikatherapie aussetzen oder auf eine weniger potente Alternative wechseln.

Kein Loperamid

Auf keinen Fall dürfen Betroffene antibiotika-assoziierte Durchfälle mit dem Motilitätshemmer Loperamid selbst behandeln, da dieser Wirkstoff die Ausscheidung pathogener Keime ver­hindert. Ebenfalls kontraindiziert ist der antisekretorisch wirksame Enkephalinase-Inhibitor Racecadotril.

In der Regel verlaufen antibiotika-induzierte Durchfälle selbst limitierend. Allerdings sollten PTA oder Apotheker die Patienten darüber ­informieren, dass sie bei schweren, eventuell mit weiteren Symptomen einhergehenden Durchfällen unbedingt einen Arzt aufsuchen sollen. Bei unkomplizierten antibiotikaassoziierten Durchfällen ist es normalerweise ausreichend, den Flüssigkeitsverlust auszugleichen.

Was bringen Probiotika?

Besteht ein moderater Durchfall auch noch einige Zeit nach Absetzen der Antibiotika fort, ist dies per se kein Anlass zur Beruhigung, da sich die Darmflora erst wieder erholen muss. Viele Patienten sprechen in diesem ­Zusammenhang in der Apotheke das Thema »Probio­tika« an. Durch Einnahme von Lacto­bazillen oder der medizinischen Hefe ­Saccharomyces boulardii möchten sie die physiologische Darmflora möglichst schnell wiederherstellen. Die Cochrane Collaboration wertete dazu verschiedene Studien aus und stellte fest, dass probiotische Bakterien wirksam Antibiotika-assoziierte Diarrhöen verhindern können – dazu sollten sie allerdings am besten schon prophylaktisch zusammen mit dem Antibiotikum eingenommen werden. Die Autoren des Arzneiverordnungs-Reports 2013 äußern sich zur Einnahme von Saccharomyces boulardii bei antibiotikaassoziierten Diarrhöen: »Auch bei Antibiotika bedingten Nebenwirkungen ... scheint die zusätzliche Gabe von Saccharomyces boulardii effektiv zu sein.«

Nach Gabe von Saccharomyces boulardii traten in Einzelfällen Fungiämien auf. Daher dürfen laut Fachinformation zu Perenterol Patienten mit lebens­bedrohlicher Erkrankung oder geschwächter lmmunabwehr, zum Beispiel aufgrund einer HIV-Infektion oder Organtrans­plantation, mit Leukämie, bösartigen Tumoren, nach einer Bestrahlung oder Chemotherapie sowie Patienten, die langzeitig hoch dosiert Cortison erhalten, das Präparat nicht an­wenden. Das gilt auch für andere Probiotika. PTA oder Apotheker sollten daher immunsupprimierten Patienten von der Probiotika-Einnahme abraten. /