Korrekte Einnahme, erfolgreiche Therapie |
 | 11.12.2017 12:09 Uhr |
Von Verena Arzbach / Tabletten und Kapseln richtig einzunehmen, ist nicht so einfach, wie es zunächst scheinen mag. Vor oder nach dem Essen, teilbar oder nicht und nicht zuletzt die richtige Schlucktechnik – es gibt in der Beratung einiges zu klären.
Für Patienten, die ein Arzneimittel zum ersten Mal verordnet bekommen haben, ist die wichtigste Frage in der Regel, ob das Arzneimittel vor, während oder nach dem Essen eingenommen werden soll. Ein wichtiges Thema, auf das PTA und Apotheker in der Beratung immer eingehen sollten. Denn Wechselwirkungen zwischen Arznei- und Lebensmitteln können die Aufnahme und Verstoffwechslung des Wirkstoffs beeinflussen und somit die Wirksamkeit der Therapie gefährden oder Nebenwirkungen hervorrufen.
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Viele Arzneimittel sollen nüchtern beziehungsweise vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Was das genau bedeutet, erklärt der Kasten. Das betrifft zum Beispiel Schilddrüsenhormone, magensaftresistente Tabletten und Protonenpumpenhemmer, ebenso mehrwertige Kationen wie Eisen und Magnesium, Penicilline und Bisphosphonate. Manche Arzneistoffe werden zusammen mit Nahrung beziehungsweise bestimmten Inhaltsstoffen daraus schlechter resorbiert. Das bedeutet, die Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs verringert sich – ein sogenannter negativer Food-Effekt tritt auf. Bei Schilddrüsenhormonen beispielsweise, die in sehr geringen Dosen verabreicht werden, würde bei Einnahme nach dem Essen viel weniger Arzneistoff resorbiert, was sich klinisch bemerkbar machen kann.
Dazu oder danach
Umgekehrt gibt es auch den Fall, dass die Einnahme zusammen mit Nahrung oder nach einer Mahlzeit die Bioverfügbarkeit eines Arzneimittels ansteigen lässt. Dann sprechen Pharmakologen von einem positiven Food-Effekt. Dieser tritt zum Beispiel bei Itraconazol, Prednisolon, Tretinoin, Metronidazol, Aciclovir und Saquinavir auf. Bei bestimmten lipophilen Arzneistoffen kann außerdem die Aufnahme durch eine fettreiche Mahlzeit gesteigert werden. Durch das Fett aus der Nahrung wird die Bildung der Gallensäuren angeregt, welche die Fette im Darm emulgieren. Das verbessert die Löslichkeit des Arzneistoffes. Ein Beispiel ist das Malariamittel Atovaquon, dessen Bioverfügbarkeit bei Einnahme mit fettreicher Nahrung zwei- bis dreimal höher ist als bei der nüchternen Einnahme.
Nicht nur eine Mahlzeit bringt den Magen aus dem Nüchternzustand, sondern auch Getränke, die Kohlenhydrate, Fette oder Proteine enthalten, etwa Bier, Milch, Limonade, Cola oder Apfelsaft. Wenn der Patient tagsüber mehrere Mahlzeiten oder nährstoffhaltige Getränke zu sich nimmt, kann es sein, dass der Magen den ganzen Tag über nicht mehr in den Nüchternzustand kommt.
Soll ein Arzneimittel nüchtern genommen werden, sollte der Patient das am besten morgens 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück erledigen. Im Tagesverlauf dürfen zur Nüchterneinnahme zwei bis drei Stunden davor und mindestens eine, besser zwei Stunden danach keinerlei nährstoffhaltige Flüssigkeiten, Speisen und auch Bonbons zugeführt werden.
Quelle: Kircher W. Arzneiformen richtig anwenden. Deutscher Apotheker Verlag 2016
Viele andere Medikamente wiederum sollen mit beziehungsweise nach einer Mahlzeit eingenommen werden, um Nebenwirkungen vorzubeugen. So soll etwa das orale Antidiabetikum Metformin zum oder nach dem Essen eingenommen werden, um besonders zu Beginn der Therapie gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall zu vermeiden. Auch nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sollten nicht auf nüchternen Magen eingenommen werden, um die Verträglichkeit zu erhöhen.
Nahrung beeinflusst allerdings auch den Zerfall und den Auflösungsprozess der Arzneiform. Bei schnell freisetzenden Arzneiformen, bei denen eine rasch einsetzende Wirkung wichtig ist – etwa bei Analgetika, Sedativa oder Antiemetika – ist die Nüchtern-Einnahme oftmals entscheidend, um die rasche Wirkung zu erzielen.
Magenschutz
Auch magensaftresistente Arzneiformen sollten in der Regel nüchtern oder vor dem Essen geschluckt werden. Sie besitzen einen säureresistenten Überzugsfilm, der im sauren Milieu des nüchternen Magens stabil bleiben und sich erst im weniger sauren beziehungsweise alkalischen Milieu des Dünndarms auflösen soll. In Gegenwart von Nahrung kann der pH-Wert im Magen ansteigen, und der magensaftresistente Überzug kann sich dann schon zum Teil lösen und den Wirkstoff freigeben. Wird eine magensaftresistente Arzneiform zusammen mit oder kurz nach einer Mahlzeit geschluckt, wird sie zunächst außerdem vom Pylorus, dem Schließmuskel des Magens, zurückgehalten. Das Arzneimittel gelangt dann erst mit Verzögerung in den Dünndarm, nämlich erst dann, wenn der Magen geleert ist.
Relativ einfach und sicher lassen sich Tabletten mit einem speziellen Tablettenteiler halbieren.
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Der magensaftresistente Überzug schützt einerseits säureempfindliche Wirkstoffe vor dem Magensaft, etwa Protonenpumpenhemmer (PPI). Die Tablette soll sich erst im Dünndarm auflösen, damit der Wirkstoff über das Blut in die Belegzellen des Magens gelangen kann. Bei den PPI kommt hinzu, dass sie nur an Protonenpumpen binden, die durch Nahrung aktiviert wurden. Optimal ist daher die Einnahme etwa eine halbe Stunde vor dem Essen. Andererseits gewährleistet der magensaftresistente Überzug bei anderen Formulierungen, dass die Magenschleimhaut nicht in Kontakt mit Wirkstoffen kommt, die sie reizen würden (zum Beispiel Diclofenac).
Teilen erlaubt?
Viele Patienten haben schon einmal Tabletten geteilt oder zerstoßen, um sie besser schlucken oder in Nahrung einrühren zu können. Doch Vorsicht: Oft sind solche Manipulationen vom Hersteller nicht vorgesehen. Sie können den Therapieerfolg gefährden oder gar gesundheitliche Schäden verursachen. So kann es zum Beispiel zu einer Reizung der Speiseröhren- oder Magenschleimhaut durch den freigesetzten Wirkstoff kommen, aber auch ein Verlust der Wirkung ist möglich.
Magensaftresistent überzogene monolithische Arzneiformen dürfen etwa zum Schutz von Magen und Wirkstoff grundsätzlich nicht geteilt oder zerbissen werden. Auch Retardarzneimittel müssen in vielen Fällen unversehrt geschluckt werden. Es gibt beispielsweise Mantel- oder Mehrschicht-Tabletten, die mehrere Wirkstoffe enthalten, die in einer bestimmten Reihenfolge und/oder an bestimmten Orten im Körper freigesetzt werden sollen. Auch orale osmotische Systeme (OROS®), bei denen eine lang anhaltende gleichmäßige Freisetzung des Wirkstoffs durch eine kleine Öffnung über den osmotischen Druck kontrolliert wird, würden beim Teilen zerstört. Ein wichtiger zusätzlicher Hinweis für den Patienten: OROS verlassen wie auch einige andere Retardarzneimittel mit unverdaulichem Gerüst den Magen-Darm-Trakt äußerlich stabil und unverändert. Entdeckt der Patient die leere Hülle in seinem Stuhl, könnte er fälschlicherweise annehmen, das Präparat habe sich nicht aufgelöst und daher nicht gewirkt (Beispiele siehe Kasten). Dieser Hinweis ist vor allem für Stomaträger wertvoll.
Mit oder ohne Hülle
Dragees und Weichgelatinekapseln dürfen in der Regel nicht geteilt oder geöffnet werden. Anders bei Hartgelatinekapseln: Hier muss jedes Präparat individuell bewertet werden. Einige große Steckkapseln kann der Patient – wenn er Probleme beim Schlucken hat – öffnen und den Inhalt mit Flüssigkeit schlucken. Alternativ ist es auch möglich, den Kapselinhalt in breiige Kost – unter Berücksichtigung möglicher Wechselwirkungen – einzurühren, etwa in Joghurt, Kartoffelbrei oder Obstmus. Bei Kindern können Eltern ihr Glück auch mit Pudding, Eis oder kaltem Wackelpudding versuchen. Präparate, bei denen die Kapsel problemlos geöffnet und der Inhalt ohne Hülle verabreicht werden kann, sind zum Beispiel Ferro sanol® duodenal, Kalinor®, Kalinor® retard P, Kreon®, Perenterol® forte und Ursofalk®. Ist die Kapsel magensaftresistent überzogen, hat der Inhalt der Kapsel eine flüssige oder halbfeste Konsistenz oder sind die Kapselhälften versiegelt, etwa durch eine Banderole, kann beziehungsweise darf sie in der Regel nicht geöffnet werden.
Kleine Pellets
Nicht teil-, aber suspendierbar sind Multi-Unit-Pellet-Systeme (MUPS, zum Beispiel Antra® MUPS, Nexium® MUPS). Der Wirkstoff ist hier in kleinen Mikrokügelchen enthalten, die jeweils magensaftresistent überzogen und anschließend zu einer Tablette verpresst wurden. Die Patienten können die Tablette in kohlensäurefreiem Wasser zerfallen lassen und suspendieren, dabei wird der Überzug der Pellets nicht beschädigt. Die Suspension können die Patienten anschließend trinken, etwa wenn sie die Tablette schlecht in einem Stück schlucken können. Auch eine Gabe über die Sonde ist so möglich.
Grafik: Stephan Spitzer
Generell geteilt werden dürfen Tabletten mit Bruchkerbe. Doch Vorsicht, auch hier gibt es einige Ausnahmen: Präparate mit Schmuckkerben, Prägungen oder einseitigen Kerben, bei denen der Hersteller ein Teilen zur Dosisverringerung nicht vorsieht (zum Beispiel Aciclovir 800 1A Pharma®, Keppra®, Nifical® 10 mg retard). Ein wichtiger Hinweis: Besonders gefährlich ist, wenn Tabletten geteilt werden, die CMR-Wirkstoffe mit krebserregendem (carcinogenem), mutagenem oder reproduktionstoxischem Potenzial enthalten, etwa Zytostatika, Immunsuppressiva, Hormone und Retinoide. Der Staub, der beim Teilen der Tabletten entsteht, sowie wegspringende Bruchteile könnten Familienmitglieder oder das Pflegepersonal gefährden.
Wie werden Tabletten nun, falls erlaubt, am einfachsten und sichersten geteilt? Konvexe gewölbte Tabletten mit großen Bruchkerben sollten mit der Kerbe entweder nach oben oder unten auf eine harte Unterlage – etwa Tischplatte oder Teller – gelegt werden. Dann mit Zeigefinger oder Daumen steigenden Druck ausüben, bis die Tablette bricht. Flache Tabletten nimmt man zum Teilen am besten in Daumen und Zeigefinger beider Hände und bricht sie in Gegenrichtung zur Bruchkerbe. Von der Verwendung eines Küchen- oder Besteckmessers zum Teilen sollten PTA und Apotheker abraten. Meist kommt es dabei zu einem schlechteren Ergebnis als beim Teilen ohne Hilfsmittel; außerdem können Bruchteile dabei leicht wegspringen. Patienten mit manuellen Einschränkungen kann ein Tablettenteiler (zum Beispiel Exakt®, Medi-7® trio) empfohlen werden.
OROS: Cardular® PP, Concerta®, Diblocin® PP, Jurnista®, Venlafaxin-ratiopharm® Hartkapseln retardiert, Venlafaxin Winthrop® osmo
Unverdauliche Gerüstbildner: Corvaton® retard, Dusodril® retard, Ergenyl® chrono, Kendural®-C retard, Molsihexal® retard, Oxygesic® retard, Targin® retard, Venoruton® intens
Nicht nur Kindern, auch vielen Erwachsenen bereitet das Schlucken größerer Tabletten oder Kapseln Probleme. In einer Untersuchung von mehr als 1000 Patienten im Durchschnittsalter von 62 Jahren in deutschen Hausarztpraxen in den Jahren 2010 und 2011 gaben fast 40 Prozent an, Schwierigkeiten bei der Einnahme fester Arzneimittel zu haben. Viele Patienten beschrieben bei der Befragung eine generelle Abneigung gegen die Einnahme von Tabletten, viele hatten auch schon schlechte Erfahrungen beim Schlucken von Tabletten oder Kapseln gemacht. Außerdem treten bei vielen Senioren sowie im Rahmen unterschiedlicher Erkrankungen – etwa Morbus Parkinson, Alzheimer-Demenz oder nach einem Schlaganfall – Schluckstörungen auf, die die Einnahme zusätzlich erschweren.
Beim Schlucken einer Tablette sollte der Kopf nicht in den Nacken gelegt werden, weil dies das Schlucken erschwert und Brechrezeptoren im Rachen sensibilisiert. Bei der Einnahme einer Kapsel sollte der Patient den Kopf vielmehr nach vorne neigen; würde er den Kopf nach hinten legen, würde die Kapsel auf dem Wasser schwimmen, das als Erstes abfließt. Mithilfe der Pop-Bottle-Methode (Tabletten-Flaschen-Trick) lassen sich Schwierigkeiten umgehen (siehe Grafik).
Wasser, Tee oder Saft?
Tabletten oder Kapseln sollten immer mit einem großen Glas mit mindestens 250 ml Wasser geschluckt werden. Am besten eignen sich stilles oder Leitungswasser. Kaffee oder schwarzer Tee sind aufgrund enthaltener Gerbstoffe und der warmen Trinktemperatur nicht zu empfehlen. Auch Milch eignet sich prinzipiell nicht zur Einnahme von Arzneimitteln, da sie viel Calcium enthält. Dadurch kann es zu Wechselwirkungen kommen.
Wann und wie? Die optimalen Einnahmebedingungen unterscheiden sich von Tablette zu Tablette.
Foto: iStock/DoraZett
Allerdings gibt es Ausnahmen, etwa die Malariamittel Mefloquin und Lumefantrin, bei denen die Einnahme mit Milch explizit empfohlen wird. Diesem Einnahmehinweis liegt zugrunde, dass eine ausreichende Resorption nur bei gleichzeitiger Aufnahme von Nahrungsfetten gewährleistet ist. Zum Schlucken von Eisenpräparaten kann der Patient zu einem Fruchtsaft greifen: Das enthaltene Vitamin C schützt das Eisen vor Oxidation und verbessert die Aufnahme. Aber Achtung: Grapefruitsaft ist aufgrund möglicher Wechselwirkungen über das Enzym Cytochrom-P450 nie eine gute Wahl für die Tabletteneinnahme.
Bei Schluckbeschwerden
Für Patienten mit Schluckproblemen gibt es häufig auch Alternativen zur Tablette oder Kapsel. Viele Arzneistoffe gibt es etwa auch in flüssiger Form oder als disperse Tabletten, die in Wasser zerfallen. Sie können dann suspendiert und getrunken werden (zum Beispiel Voltaren® dispers mit Diclofenac, Isicom® Tabletten mit Levodopa).
Auch sogenannte orodispersible Arzneiformen eignen sich für Patienten mit Schluckproblemen. Dabei handelt es sich um Tabletten, die direkt in der Mundhöhle zerfallen und dabei den Wirkstoff oder Wirkstoffträger freisetzen. Sie enthalten häufig eine Brausemischung (Natriumhydrogencarbonat/Zitronensäure) und einen starken Zerfallsbeschleuniger wie Croscarmellose-Natrium oder Crospovidon. Beispiele sind Abilify® Schmelztabletten, Nurofen® Schmelztabletten oder Remergil® SolTab®. Solche Präparate werden zwar oft als Schmelztabletten deklariert, es handelt sich aber eigentlich um orodispersible Tabletten in engerem Sinne.
Denn der Begriff Schmelztablette beschreibt eigentlich ein Lyophilisat, ein Plättchen, das durch Gefriertrocknung einer Arzneistoff-Hilfsstoff-Dispersion hergestellt wird. Dieses zerfällt ebenfalls im Mund und löst sich schnell im Speichel auf. Beispiele sind Aerius® Schmelztabletten, Ascotop® Schmelztabletten, Imodium® lingual, Maxalt® lingua, Risperdal® Quicklet®, Tavor® Expidet® und Zyprexa® Velotab.
In den USA hat die Gesundheitsbehörde FDA kürzlich erstmals eine Tablette mit einem Sensor zugelassen. Diese meldet nach der Einnahme, dass sie geschluckt wurde. Abilify MyCite™ mit dem Wirkstoff Aripiprazol wird in den USA zur Therapie von Schizophrenie, akuten manischen und gemischten Episoden bei bipolaren Störungen sowie bei Depression eingesetzt.
Der sandkorngroße Sensor besteht aus Kupfer, Magnesium und Silizium. Bei Kontakt mit der Magensäure erzeugt er ein schwaches elektrisches Signal, welches an ein spezielles Pflaster gesendet wird, das der Patient trägt. Das Pflaster zeichnet Datum und Uhrzeit auf und sendet das Signal via Bluetooth an eine zugehörige Smartphone-App. Erfolgt die Einnahme zu spät oder gar nicht, gibt es eine Warnung. Die Tablette wird inklusive Sensor zersetzt, verstoffwechselt und ausgeschieden.
Mit Einverständnis des Patienten können auch Ärzte oder Angehörige Zugang zu den Informationen in der App bekommen. Das System soll dabei helfen, die Betreuung psychisch kranker Menschen zu verbessern und die Therapieadhärenz zu steigern. Ob sich diese so tatsächlich verbessern lassen, ist bislang allerdings nicht belegt. Das System wird nun zunächst bei einer begrenzten Anzahl von Patienten in den USA angewendet, bevor es später breiter vermarktet werden soll.
Die Wirkstoffe werden bei der Einnahme von Lyophilisaten in der Regel erst im Gastrointestinaltrakt resorbiert. Bei wenigen Ausnahmen wird ein bedeutender Anteil des Wirkstoffs jedoch schon über die Mundschleimhaut aufgenommen, und das Arzneimittel wirkt dann schneller als bei der herkömmlichen Einnahme. Beispiele sind Levitra® Schmelztabletten, Minirin® Lyophilisat und Xilopar® Schmelztabletten. Nach der Anwendung dieser Präparate sollte der Patient etwa fünf Minuten nach der Einnahme nicht essen oder trinken.
Bruchgefahr
Der Nachteil der Lyophilisate ist ihre geringe Stabilität. Sie sind sehr hygroskopisch und fragil und daher in speziellen Peel-off-Blistern verpackt. Es ist wichtig, dass die Patienten sie auch sachgerecht aus diesen Blistern entnehmen. Werden die Schmelztabletten wie gewöhnliche Tabletten herausgedrückt, können sie in viele Einzelteile zerbrechen. Eine Einzeldosis sollte entlang der Perforationslinie abtgetrennt werden; dabei wird ein unversiegelter Bereich freigelegt. Hier sollte die Folie wie bei einem Joghurtbecher abgezogen und die Tablette entnommen werden. Die Hände sollten dabei unbedingt trocken sein, ansonsten können sich die Lyophilisate schnell anlösen. /
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