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Lipide im Blut

Gutes und schlechtes Cholesterol

10.12.2018
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Von Clara Wildenrath / Lipidsenker sind die am häufigsten ver­ordneten Medikamente der Welt. Denn erhöhte Blut­fett­werte steigern nach­weislich das Risiko für Gefäß­­­­­erkrankungen und deren Folgen wie Herzinfarkt und Schlaganfall.

Das Frühstücksei ist schuld. Das dachten zumindest früher viele­ Menschen, wenn der Arzt einen zu hohen Cholesterolspiegel bei ihnen festgestellt hat. Inzwischen hat sich das Bild gewandelt. Einerseits weiß man heute, dass eine cholesterolreiche Ernährung nur zu einem relativ geringen Anteil an erhöhten Blutcholesterol-Werten schuld ist. Zum anderen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass Cholesterol nicht pauschal als Übeltäter zu verdammen ist.

Fakt ist: Ohne Cholesterol kann der menschliche Körper nicht existieren. Cholesterol ist ein wesentlicher Baustein unserer Zellmembranen. Essen­ziell ist es darüber hinaus für die Produktion von Sexualhormonen, Gallensäuren und Vitamin D. Auch an der ­Bildung der Myelinscheiden, die die Nerven­fasern umgeben, ist es beteiligt. Chemisch­ gehört es zu den Lipiden, also zu den Fetten.

Den größten Teil des Cholesterols, das der Organismus benötigt, stellt er aus einfachen Kohlenstoffverbin­dungen selbst her. Diese Biosynthese erfolgt überwiegend in der Leber, aber auch im Verdauungstrakt, in der Nebennierenrinde und den Geschlechtsorganen. Nur 10 bis 30 Prozent des gesamten Cholesterols nimmt der Körper über die Ernährung auf. Ein Überschuss an Nahrungscholesterol wiederum bremst im gesunden Organismus – ebenso wie größere Mengen selbst produziertes Cholesterol – die weitere Eigensynthese, indem es die beteiligten Enzyme in den Zellen hemmt.

Als unstrittig gilt aber auch, dass ein anhaltend erhöhter Cholesterolspiegel im Blut, die sogenannte Hypercholesterolämie, ein wichtiger Risikofaktor für Herzinfarkte und Gefäßerkrankungen ist. Verantwortlich dafür ist allerdings nicht das Cholesterol als solches, sondern vielmehr bestimmte Transportproteine, die es zu den verschiedenen Organen des Körpers bringen. Diese Vehikel, sogenannte Lipoproteine aus Fett und Eiweiß, sind notwendig, weil sich Cholesterol als wasserunlösliche Substanz ansonsten nicht mit dem Blutstrom bewegen lassen würde. In den 1950er- und 60er-Jahren entdeckten Wissenschaftler, dass es zwei Klassen­ von Lipoproteinen gibt: solche von geringer physikalischer Dichte (engl. Low Density Lipoproteins, LDL) und andere von hoher Dichte (High Density Lipoproteins, HDL).

Cholesterol-freundliches Frühstück

Haferflocken und Haferkleie können wichtige Bestandteile einer Cholesterol-bewussten Ernährung sein. Grund sind die, in besonders großer Menge in Haferkleie, enthaltenen Beta-Glucane, lösliche Ballaststoffe, die Gallen­säuren binden können. Diese wirken sich nachweislich positiv auf den Cholesterol- und Blutzuckerspiegel aus. Studien zeigen, dass bei einer täglichen Aufnahme von 3 g Hafer-Beta-Glucan eine Cholesterolsenkung um bis zu 15 Prozent erreicht werden kann.

Transport in die Zelle

LDL sind für den Transport des Cholesterols von dem Produktionsort Leber in die Zielorgane zuständig. Dort werden sie über spezielle Rezeptoren in die Zellen­ eingeschleust. Das Problem: Ist das Cholesterolangebot größer als die Aufnahmekapazität der Zelle, zirkuliert die überschüssige Fracht weiterhin im Blut. Das Cholesterol kann sich dann an den Gefäßinnenwänden ablagern – besonders, wenn diese bereits durch entzündliche Prozesse vorgeschädigt sind. Das fördert die Einwanderung von Immunzellen (Makrophagen), die Lipide aufnehmen und dadurch zu volumi­nösen Schaumzellen werden. Es ent­stehen sogenannte Plaques, die Gefäßwände verdicken sich und verlieren an Elastizität. Diesen Prozess bezeichnet man als Athero­sklerose oder umgangssprachlich als Arterienverkalkung (weil die Plaques häufig auch Kalk enthalten).

Infolge der Ablagerungen verengen sich die betroffenen Blutgefäße. Sie können die nachfolgenden Organe nicht mehr ausreichend mit Blut versorgen. Bis das zu Beschwerden führt, vergehen – wenn die Plaques stabil sind – unter Umständen viele Jahre. Gefährlicher sind instabile Plaques: Sie reißen relativ leicht an der Oberfläche auf, was die im Blut schwimmenden Blutplättchen (Thrombozyten) anlockt. Diese bilden ein Gerinnsel (einen Thrombus), das abreißen und im schlimmsten Fall ein Gefäß am Herz oder im Gehirn komplett verschließen kann – es kommt zum Infarkt oder Schlaganfall.

Gefäßschädigend wirkt LDL-Cholesterol insbesondere, wenn es durch freie Radikale oxidiert wird. Diese hoch­reaktiven Sauerstoffmoleküle ent­stehen durch oxidativen Stress im Körper­, der beispielsweise durch Umweltgifte, Zigarettenrauch, Alkohol oder eine ungesunde Ernährung ansteigen kann. Oxidiertes LDL kann leichter in die Gefäßwände eindringen, lockt dort Immunzellen an und fördert die Bildung von Schaumzellen.

HDL fördert Abbau

Die Gegenspieler des »bösen« LDL-Choles­terols sind die HDL. Sie nehmen Cholesterol aus dem Blut und von den Gefäßwänden auf und transportieren es zurück zur Leber, wo es abgebaut wird. HDL-Cholesterol gilt deshalb als »gutes«, gefäßschonendes Cholesterol. Ob HDL tatsächlich vor Atherosklerose schützt, ist unter Wissenschaftlern aller­dings umstritten. Neuere Erkenntnisse deuten sogar darauf hin, dass sehr hohe HDL-Blutwerte unter Umständen zu einem Anstieg des Infarkt- und Sterblichkeitsrisikos beitragen können.

Wenn der Arzt Blutfettwerte bestimmt, misst er in der Regel neben LDL-, HDL- und Gesamtcholesterol auch die Triglyceride. Das sind Verbindungen aus ­Glycerin und drei Fettsäuren, die dem ­Körper vor allem als Energielieferanten ­dienen. Sie stammen – anders als das Cholesterol – zum größten Teil aus der Nahrung. Auch sie werden zum Transport in eine Eiweißhülle verpackt und als sogenannte Chylomikronen über den Blutkreislauf zu den Körperzellen gebracht. Von der Leber selbst produzierte Triglyceride zirkulieren in Form von Lipoproteinen mit sehr ge­ringer Dichte (Very Low Density Lipoprotein, VLDL) im Blut.

Das sogenannte sdLDL wurde erst vor wenigen Jahren entdeckt. Es handelt sich dabei um eine Unterfraktion des LDL-Cholesterols, die sich durch eine besonders geringe Partikelgröße und hohe Dichte auszeichnet (small dense LDL). sdLDL können leichter in die Gefäßwände eindringen als gewöhnliches LDL und besitzen daher ein noch größeres atherogenes Potenzial.

Fördert Thrombosen

Ein weiteres Blutfett von hoher medi­zinischer Bedeutung ist Lipo­protein(a), kurz Lp(a). Es ist dem LDL-Cholesterol sehr ähnlich, enthält aber zusätzlich das Protein Apo(a). Dieser Eiweiß­baustein gleicht von der Struktur dem Plasminogen, einem Faktor des Blutgerinnungssystems. Die biologische Funktion von Lp(a) ist bis heute­ nicht ganz geklärt. Man weiß aber, dass es sowohl thrombose- als auch atherosklerosefördernd wirkt. Sein Blutspiegel ist weitgehend genetisch bestimmt, er lässt sich also durch die Ernährung oder durch Medikamente nicht wesentlich beein­flussen.

Die Lp(a)- und sdLDL-Bestimmung gehört nicht zur normalen Blutfettmessung. Im Einzelfall kann sie der Arzt aber anordnen, beispielsweise, wenn schon mehrere Herzinfarkte in der Familie­ eines Patienten aufgetreten sind, dessen LDL-Spiegel jedoch nicht wesentlich erhöht ist.

In den meisten Fällen äußert sich eine Fettstoffwechselstörung (Dyslipid­ämie) durch zu hohe LDL- oder Trigyceridwerte und/ oder niedrige HDL-Werte (siehe Kasten auf Seite 16). Eine weit verbreitete Ursache dafür ist eine ungesunde Ernährung mit vielen tierischen Fetten und ein bewegungsarmer Lebensstil. Auch Krankheiten wie Diabetes, Nieren­leiden oder eine Unterfunktion der Schilddrüse sowie übermäßiger Alkoholkonsum fördern eine Hyper­cholesterolämie. Einige Medikamente, zum Beispiel Thiazide oder Betablocker gegen Bluthochdruck sowie Corticosteroide, können ebenfalls zur Erhöhung der Blutfettwerte beitragen.

Genetisch bedingt

Manchmal steckt auch eine ange­borene Stoffwechselerkrankung da­hinter, die familiäre Hypercholesterol­ämie (FH). Experten schätzen, dass in Deutschland mindestens eine von 500 Personen einen Gendefekt aufweist, der schon in der Kindheit zu stark erhöhten LDL-Werten führt. Diagnostiziert wird die FH aber nur bei etwa 15 Prozent der Betroffenen. Viele Experten halten es daher für sinnvoll, schon bei Säuglingen die Blutfettwerte zu bestimmen­. In den sehr seltenen Fällen, in denen die Mutation auf beiden Chromo­somen (homozygote FH) vorliegt, erleiden die Patienten häufig schon in der frühen Jugend einen Herzinfarkt. Ein äußerlich sichtbares Zeichen­ für eine FH können gelbliche Fett­ablagerungen (Xanthome) in der Haut und verdickte Achillessehnen und/oder Strecksehnen der Finger­gelenke sein.

Risiko für Herzerkrankungen

Inzwischen belegen über 200 verschiedene Studien mit mehr als zwei Millionen Teilnehmern, dass ein hoher LDL-Cholesterolspiegel ein unabhän­giger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkran­kungen und Ereignisse ist: Er steigert die Gefahr für Durchblutungsstörungen wie Angina pectoris oder die periphere arterielle Ver­schlusskrankheit (Schaufensterkrankheit) und für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall – und zwar umso mehr, je stärker der Blutwert erhöht ist. Wie hoch das individuelle Risiko ist, hängt aber von vielen­ weiteren Faktoren ab. Dazu gehören beispielsweise Bluthochdruck, bauchbetontes Über­gewicht, Typ-2-Diabetes, Rauchen, ge­ringe körperliche Aktivität und gehäufte Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familie. Anhand dieser Kriterien kann der Arzt mithilfe des soge­nannten SCORE-Systems das Zehn-Jahres-Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis ermitteln.

Dieses Risiko lässt sich, auch das belegen Studien, durch eine medikamentöse Cholesterolsenkung verringern. Welche Zielwerte dabei angestrebt werden, richtet sich nach den jeweiligen zusätzlich vorhandenen Risiko­faktoren. Bei Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko empfehlen die europäischen Leitlinien, den LDL-Spiegel auf unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) zu senken. Ist das persönliche Risiko gering oder nur moderat erhöht, reicht ein Zielwert von unter 115 mg/dl (3 mmol/l).

Gesunde Lipid­werte bei Menschen ohne Herzerkrankung

  • LDL-Cholesterol < 115 mg/dl (3 mmol/l)
  • HDL-Cholesterol: Frauen > 45 mg/dl (1,2 mmol/l), Männer > 40 mg/dl (1 mmol/l)
  • Triglyceride < 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
  • Lipoprotein(a) < 30 mg/dl (< 45 nmol/l)

Quelle: Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga)

Statine hemmen Synthese

Mittel der ersten Wahl zur Cholesterolsenkung – und die weltweit am häufigsten verordnete Substanzklasse überhaupt – sind die Statine, auch als CSE-Hemmer­ (CSE = Cholesterol-Synthese-Enzym) bezeichnet. Bekannte Vertreter sind beispielsweise Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin oder Pravastatin. Sie blockieren ein Enzym, das an der körpereigenen Cholesterol­produktion in der Leber beteiligt ist, die Hydroxy-3-­Methylglutaryl-Coenzym-A-(HMG-CoA-) Reduktase. Weil dadurch die Cholesterolkonzentration in den Zellen sinkt, bilden diese mehr Rezeptoren für die LDL-Aufnahme aus dem Blut – der LDL-Spiegel sinkt in der Folge. Da­rüber hinaus tragen Statine offensichtlich dazu bei, atherosklerotische Plaques zu stabilisieren und so Gefäßverschlüsse durch Blut­gerinnsel zu vermeiden.

Die Behandlung mit Statinen kann bei Menschen ohne bestehende Herz-Kreislauf-Erkran­kung das Risiko für einen Herz­infarkt um 27 Prozent und das für einen Schlaganfall um 22 Prozent verringern, wie eine Analyse von 19 Studien mit fast 57 000 Teilnehmern zeigte. Die Gesamt­sterblichkeit ging dabei um 14 Prozent zurück. Schwere Neben­wirkungen wurden unter der Therapie nicht beobachtet.

In welcher Dosierung der Arzt Statine­ einsetzt, hängt vom kardio­vaskulären Risiko des Patienten und dem angestrebten Ausmaß der ­Cholesterolsenkung ab (mehr dazu ab Seite 36). Allgemein gilt die Therapie als gut verträglich. Häufigste Nebenwirkungen sind Muskelschmerzen (Myopathien), die bei etwa jedem zwanzigsten Patienten auftreten. Auch eine Erhöhung­ der Leberwerte und des Blutzuckerspiegels ist möglich. In sehr seltenen­ schweren Fällen kann es zur Auflösung quergestreifter Muskelfasern (Rhabdomyolyse) kommen.

Reicht die höchste noch verträgliche Dosis von Statinen nicht aus, um den erwünschten LDL-Zielwert zu erreichen, kann der Arzt zusätzlich den Cholesterolresorptionshemmer Ezetimib verschreiben. Dieser bremst die Aufnahme des mit der Nahrung zugeführten Cholesterols aus dem Darm. Dadurch lässt sich der LDL-Spiegel noch einmal um etwa 20 Prozent senken.

Alternativ und ergänzend

Eine weitere Therapieoption sind Anionen­austauscherharze wie Colesevelam oder Colestyramin. Sie binden Gallensäuren im Darm und entziehen dem Körper dadurch Cholesterol. Ge­legentlich werden auch Fibrate zur Behand­lung einer Hypercholesterol­ämie eingesetzt (zum Beispiel Fenofibrat, Bezafibrat, Gemfibrozil), die an sogenannte Peroxisom-Proliferator-Aktivator-Rezep­toren (PPAR) binden. Sie aktivieren den Abbau von Fettsäuren, senken aber vorrangig den Triglyceridspiegel.

Lomitapid, ein Orphan Drug, ist nur zur Therapie der seltenen homozygoten familiären Hypercholesterolämie zugelassen. Es hemmt selektiv ein Protein in Leber- und Darmzellen, das für Bindung und Transport einzelner Lipidmoleküle verantwortlich ist. Die Wirkung­ ist relativ stark, jedoch sind viele Nebenwirkungen möglich, unter anderem eine Verfettung der Leber.

Seit 2015 steht eine neue Substanz­klasse zur Reduktion stark erhöhter Cholesterolwerte zur Verfügung: die PCSK9-Hemmer. Sie binden das Enzym »Proproteinkonvertase Subtilisin Kexin Typ 9« und bremsen dadurch den Abbau von LDL-Rezeptoren in den Leberzellen. So können diese erheblich mehr LDL-Cholesterol aus dem Blut auf­nehmen. Bisher sind aus dieser Kate­gorie von Arzneistoffen die mono­klonalen Antikörper Alirocumab (Praluent®) und Evolocumab (Repatha®) zugelassen. Beide spritzt sich der Patient in der Regel alle zwei Wochen selbst mit einem Injektions-Pen unter die Haut. Allerdings sind die Therapie­kosten um ein Vielfaches höher als bei Statinen und werden von den Krankenkassen nicht standard­mäßig übernommen. Laut den europäischen Leitlinien kann der Arzt den Einsatz von PCSK9-Hemmern in Betracht ziehen, wenn Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko­ trotz ausgereizter bisheriger Therapie­optionen weiterhin anhaltend hohe LDL-Werte aufweisen.

In besonders schweren Fällen von Hypercholesterolämie mit bereits bestehenden Herzerkrankungen kann auch eine »Blutwäsche«, die sogenannte Lipoprotein-Apherese, notwendig werden, wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend anschlägt. Dieses Verfahren ähnelt der Dialyse und entfernt Blutfette wie LDL-Cholesterol und Lp(a) durch einen Filter außerhalb des Körpers. Meist wird die Apherese einmal wöchentlich von einem Nephrologen durchgeführt.

Transfette meiden

Grundlage der Therapie von Fettstoffwechselstörungen ist natürlich ein gesunder Lebensstil. Dazu gehört eine ausgewogene Ernährung, viel Bewegung, der Abbau von Übergewicht und der Verzicht auf Zi­ga­retten und übermäßigen Alkohol­genuss. Als günstig für den Cholesterolspiegel hat sich besonders die sogenannte Mittelmeerkost mit viel Obst, Gemüse, pflanzlichen Ölen und Fisch erwiesen. Wichtiger als der Cholesterol­gehalt des Essens scheint der Anteil an gesättigten Fettsäuren zu sein. In vielen Nahrungsmitteln findet­ sich allerdings beides in hohem Maß – etwa in Fleisch, Wurst und Käse. Eier dagegen enthalten zwar relativ­ viel Cholesterol, aber wenig gesättigte­ Fettsäuren. Das tägliche Frühstücksei ist nach Einschätzung der meisten Experten daher durchaus erlaubt.

Besonders ungünstig für den Cholesterolspiegel sind Trans-Fettsäuren, die gehäuft in frittierten und stark verarbeiteten Lebensmitteln vorkommen. Eine positive Wirkung bei Fett­stoffwechselstörungen wird dagegen Omega-3-Fettsäuren zugeschrieben: Studien weisen darauf hin, dass vor allem ein hoher Verzehr von Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) vor Herzerkrankungen und daraus resultierenden Todesfällen schützen kann. Sie sind vor allem in fettem Fisch enthalten, zum Beispiel in Lachs, Makrele und Hering. In kalt­gepressten Pflanzenölen wie Raps-, Walnuss- oder Sojaöl findet sich viel Alpha-Linolensäure, die der Körper teilweise in EPA und DHA umwandeln kann. Ob Nahrungsergänzungsmittel mit Omega-3-Fettsäuren das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduzieren können, ist bislang noch nicht ausreichend durch Studien belegt.

Aus dem Bereich der sogenannten Superfoods gibt es darüber hinaus einige Kandidaten, denen eine Senkung der Blutfettwerte zugeschrieben wird: zum Beispiel Açaí- und Aronia-Beeren oder Gerstengras. Möglicherweise sind dafür die enthaltenen sekundären Pflanzenstoffe wie Anthocyane und Flavonoide verantwortlich, die eine antioxi­dative Wirkung besitzen. Nachgewiesen ist dies meist aber nur in Labor- oder Tierversuchen, die nicht unbedingt auf den Menschen übertragbar sind.

Ein zu hoher Triglyceridspiegel lässt sich meist durch eine Einschränkung des Alkoholkonsums und die Ver­meidung zuckerhaltiger Speisen und Getränke senken. Der Anteil des HDL-Cholesterols steigt zudem durch regelmäßige sportliche Aktivität. Auch verschie­dene Entspannungstechniken und die Reduktion von beruflichem und privatem Stress können einen Beitrag­ leisten.

Individuelle Unterschiede

Bei einer nur leicht ausgeprägten Fettstoffwechselstörung reichen solche Lebensstiländerungen oft bereits aus, um den Cholesterolspiegel in einen erstrebenswerten Bereich zu bringen – Medikamente sind dann gar nicht nötig­. Allerdings ist es individuell sehr unterschiedlich, wie gut Menschen auf eine Ernährungsumstellung ansprechen. Während manche das Cholesterol aus der Nahrung sehr effektiv aufnehmen, können andere jeden Tag eine große Portion Rührei mit viel Butter essen, ohne dass es sich auf ihre Blutfettwerte entscheidend auswirkt. Eines­ jedoch betonen Mediziner immer wieder: Auch wenn der Patient Lipidsenker einnimmt, spricht ihn das nicht davon frei, durch gesunde Ernährung und viel Bewegung selbst zur Ver­ringerung seines kardiovaskulären Risikos beizutragen. /