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Spannungskopfschmerz

Wie ein zu enger Hut

10.12.2018
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Von Ulrike Viegener / Spannungskopfschmerzen lassen sich im Beratungsgespräch recht gut von anderen Kopfschmerztypen abgrenzen. In der Selbstmedikation können PTA und Apotheker unter anderem Pfefferminzöl sowie nicht steroidale Anti­rheumatika empfehlen.

Die im Januar 2018 veröffentlichte dritte Kopfschmerzklassifikation ICHD-3 der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society, IHS) unterscheidet mehr als 200 verschiedene Arten von Kopfschmerz. Allein anhand der Krankengeschichte und des neurologischen Befundes sollen sich die verschiedenen Typen mit erstaunlicher Treffsicherheit voneinander unterscheiden lassen, ist im Deutschen Ärzteblatt zu lesen. PTA und Apotheker können im Beratungsgespräch eine solch genaue Abgrenzung natürlich nicht vornehmen.

Vier primäre Typen

In der Apotheke ist es erster Linie wichtig, die primären Kopfschmerztypen auseinanderzuhalten. Laut der IHS gibt es vier Arten: Migräne, Spannungskopfschmerzen und trigemino-autonome Kopfschmerzen mit dem Cluster-Kopfschmerz als prominentester Variante. In der vierten Gruppe werden zehn zum Teil extrem seltene, aber gut definierte Kopfschmerztypen zusammengefasst. Die häufigsten in dieser Gruppe sind gutartige Belastungskopfschmerzen und idiopathisch stechende Kopfschmerzen.

Um eine potenziell gefährliche ­sekundäre Kopfschmerzart auszuschließen, sollte immer nach Begleitsymptomen gefragt werden. Zu einer ärztlichen Abklärung sollten PTA und Apotheker raten, wenn die Kopfschmerzen beispielsweise mit Augentränen, Gleichgewichtsstörungen oder Defiziten des Kurzzeitgedächtnisses einhergehen. Dasselbe gilt, wenn sich ein bekanntes Kopfschmerzsyndrom hinsichtlich Intensität oder Charakter verschärft hat.

Spannungskopfschmerzen dürften die häufigsten Kopfschmerzen sein, mit denen Apotheker und PTA konfrontiert sind. Die Betroffenen erleben sie als dumpf drückende oder dröhnende Schmerzen, die – im Unterschied zur meist einseitigen Migräne – typischerweise den gesamten Kopf durchziehen. »Wie ein Schraubstock« packt der Schmerz zu, so beschreiben es manche. Oft ist er aber auch nicht ganz so heftig und drückt eher »wie ein zu enger Hut«. Dieser Schmerzcharakter ist von der pulsierenden, hämmernden Migräne abzugrenzen. Außerdem sind Spannungskopfschmerzen nicht von Übelkeit und Sehstörungen begleitet. Sie können aber mit Licht- und Geräuschempfindlichkeit einhergehen, wobei nie beide Störungen gemeinsam auftreten. Bei körperlicher Anstrengung, etwa beim Treppensteigen, nehmen die Beschwerden im Gegensatz zur Migräne nicht zu. Ein Spaziergang an der frischen Luft bessert die Schmerzen aber häufig. Auch das kann wichtig für die Differenzialdiagnose sein und sollte im Beratungsgespräch erfragt werden.

Stunden oder Tage

Dauer und Intensität von Spannungskopfschmerzen variieren. Die Intensität ist in aller Regel zwischen leicht bis mittelschwer anzusiedeln. Trotzdem können Spannungskopfschmerzen bei längerer Dauer zermürbend sein. Meist treten episodische Attacken auf, die unbehandelt einige Stunden dauern, aber auch Tage anhalten können. Kommen die Anfälle seltener als zwölfmal pro Jahr vor, werden sie als sporadisch bezeichnet. Als häufig gilt eine Frequenz von mindestens einer bis maximal 14 Episoden im Monat. Spannungskopfschmerzen können aber auch chronisch sein beziehungsweise chronisch werden, das heißt die Beschwerden bestehen an mindestens 15 Tagen im Monat über mehr als drei Monate hinweg. Bei 80 Prozent aller Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen hat die Frequenz im Lauf der Zeit zugenommen, wobei der ­Beginn der Erkrankung meist ins frühe Erwachsenenalter fällt. Im schlimmsten Fall können die Kopfschmerzen zum Dauerzustand werden. Solche Härtefälle aber sind selten.

Wie Spannungskopfschmerzen entstehen, ist noch nicht abschließend geklärt. Da bei den Betroffenen oft Nacken- und Schultermuskulatur verspannt sind, liegt es nahe, hier einen ursächlichen Zusammenhang zu vermuten. Bei vielen Patienten ist die Schulter-/Nackenmuskulatur zudem besonders schmerzempfindlich. Diskutiert wird, dass überaktive musku­läre Triggerpunkte zu einer Reizüberflutung trigeminaler Neurone führen könnten. Dies soll eine zentrale Absenkung der Schmerzschwelle zur Folge haben und in einen Teufelskreis münden­. Dazu würde passen, dass sich mit modernen bildgebenden Verfahren bei Personen mit Spannungskopfschmerzen Veränderungen der Schmerzverarbeitung im Gehirn sichtbar machen lassen. Häufig finden sich bei Menschen mit Spannungskopfschmerzen auch Hinweise auf eine craniomandibuläre – das Kiefergelenk betreffende – Dysfunktion und daraus resultierende Muskelverspannungen. Knacken im Gelenk und Zähne­knirschen sollten Anlass sein, in diese Richtung zu »forschen«. Auch die Psyche kann bei der Entstehung von Spannungskopfschmerzen eine Rolle spielen. Stress ist ein häufiger Aus­löser, und bei Depressionen treten Spannungskopfschmerzen ebenfalls vermehrt auf.

Koffein steigert Wirkung

Die meisten Menschen, die unter Spannungskopfschmerzen leiden, gehen damit nicht zum Arzt, sondern behandeln sich selbst. Laut der Deutschen Mi­gräne- und Kopfschmerz­gesellschaft (DMKG) ist gegen eine Selbstmedikation auch im Prinzip nichts einzuwenden – vorausgesetzt, die Diagnose stimmt. Beim episodischen Spannungskopfschmerz steht die Behandlung einzelner Kopfschmerz­attacken im Vordergrund, für die sich klassische Analgetika beziehungsweise NSAR anbieten. Durch Kombination mit Koffein (wie in Thomapyrin®) könne die Wirksamkeit deutlich gesteigert werden, so die Fachgesellschaft.

Auf Grundlage wissenschaftlicher Studien hat die DMKG evidenz­basierte Empfehlungen zur Selbst­medikation von Spannungskopfschmerzen ent­wickelt. Als Medikamente der ersten Wahl bei einzelnen Attacken gelten:

  • Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin® und Generika), Einzeldosis 500 bis 1000 mg
  • Ibuprofen (Dolormin® und Generika), Einzeldosis 400 bis 800 mg
  • Fixkombination ASS/Paracetamol/Koffein (Thomapyrin®), Einzeldosis 1 bis 2 Tabletten mit je 250 mg ASS, 200 mg Paracetamol, 65 mg Coffein.

Paracetamol (Benuron® und Generika) als Monosubstanz in einer Einzeldosis von 500 bis 1000 g gilt nach dieser Empfehlung der DMKG als Mittel der zweiten Wahl. Für allen anderen Wirkstoffe beziehungsweise Wirkstoffkombinationen sei eine Wirksamkeit bei Spannungskopfschmerzen nicht oder nur mangelhaft belegt. Hat sich jedoch ein bestimmtes Medikament im Einzelfall als wirksam erwiesen, wird zur Fortsetzung dieser Therapie geraten.

Evidenz für Pfefferminzöl

Eine gute Evidenz gibt es laut DMKG auch für die örtliche Anwendung von Pfefferminzöl (wie Euminz®) auf Schläfen­ und Nacken. Das Fehlen von Neben­wirkungen wie beim häufigen Schmerzmittelgebrauch ist ein weiteres Argument für diesen Therapie­ansatz. Anwender sollten darüber informiert werden, dass das Öl nicht in die Augen gelangen darf. Nach dem Auftragen sollten die Hände sorgfältig gereinigt werden.

Auch das Nervengift Botulinum­toxin (wie Botox®) wurde­ bei Spannungskopfschmerzen getestet, nachdem sich eine ent­sprechende Wirksamkeit bei Migräne gezeigt hatte. Die Injektion des Neurotoxins in die Gesichts- und Nackenmuskulatur zielt darauf ab, eine vermutete mus­kuläre Überaktivität zu dämpfen. Bei Spannungskopfschmerzen konnten aller­dings mehrere kontrollierte Studien keinen klinischen Effekt nachweisen.

Maximal zehn Tage

Bei hochfrequenten oder chronischen Spannungskopfschmerzen sollten immer erst nicht-medikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft werden (siehe Kasten)­. Da alle Schmerzmittel einschließlich NSAR bei zu häufiger Einnahme­ die Frequenz von Kopfschmerzattacken erhöhen und zu einem Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch führen können, sollten sie nicht öfter als zehn Tage im Monat und nicht länger als drei Tage hintereinander angewendet werden. Zur Dauertherapie sind diese Me­di­kamente nicht geeignet. Menschen, die häufiger unter Spannungskopfschmerzen leiden, ist das Führen eines Tagebuchs zu empfehlen, um die genaue Frequenz und den Schmerzmittel­verbrauch zu dokumentieren.

Allein eine überhöhte Einnahme­frequenz – bei Analgetika und NSAR an mehr als 15 Tagen pro Monat – reicht aus, um die Diagnose MOH (Medication Overuse Headache, Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch) zu stellen. Bei MOH ist ein rigoroser Schmerzmittelentzug von jetzt auf gleich angezeigt. Um den Patienten dies zu ersparen, gehört eine umfassende Aufklärung über einen adäquaten Schmerzmittelgebrauch immer zur Abgabe rezeptfreier Analgetika mit dazu.

Prophylaxe mit Trizyklika

Bei chronischen Spannungskopfschmerzen kann der Arzt eine medikamentöse Prophylaxe mit trizyklischen Antidepressiva in Erwägung ziehen. Die Antidepressiva beeinflussen die Verarbeitung von Schmerzreizen im Gehirn und sollen den Teufelskreis aus Reizüberflutung und reduzierter Schmerzschwelle durchbrechen. Als Mittel der Wahl gilt Amitryptilin. Eine Wirkung auf den Spannungskopfschmerz ist allerdings frühestens nach sechs Monaten zu erwarten, das müssen die Betroffenen wissen. Eine Abhängigkeit von trizyklischen Anti­depressiva ist nicht zu befürchten. /

Tipps für das Beratungsgespräch

 

Wer häufig unter Spannungskopfschmerzen leidet, sollte unbedingt ausprobieren, inwieweit die Beschwerden auf nicht-medikamentöse Maßnahmen ansprechen. Folgende Maßnahmen sind einen Versuch wert:

  • Bei akuten Spannungskopfschmerzen kann manchmal schon ein ausgedehnter Spaziergang an der frischen Luft helfen.
  • Dasselbe gilt für ein wohltemperiertes Vollbad (35 bis 38 Grad) mit Badezusätzen wie Rosmarin.
  • Entspannungstechniken wie autogenes Training sind geeignet, Muskelverspannungen zu lösen und Spannungskopfschmerzen vorzubeugen. Dasselbe gilt für Massagen.
  • Regelmäßiger leichter Ausdauersport beugt nachweislich Spannungskopfschmerzen vor.
  • Akupunktur ist ebenfalls einen Versuch­ wert. Zwar sind aussagekräftige Studien rar, aber es gibt für die Wirksamkeit bei Spannungs­kopfschmerzen doch zumindest eine schwache Evidenz.
  • Wer dauerhaft unter Stress steht, sollte dringend versuchen, Belastungen zu reduzieren. Ein gezieltes Stressbewältigungstraining ist zu empfehlen.
  • In jedem Fall sollten häufige Kopfschmerzursachen wie Computer­arbeitsplatz, Brille und Matratze überprüft werden.
  • Interessant ist auch die Biofeedback-Methode: Hier lernt der Patient, eine Rückmeldung über Körperfunktionen zu geben, die normalerweise nicht bewusst wahr­- genommen werden.