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Watchful waiting

Bei Mittelohrentzündung nicht gleich Antibiotika

Wenn die Kleinen über Ohrenschmerzen klagen und fiebern, ist häufig eine Mittelohrentzündung der Grund. Früher verschrieb der Arzt zügig Antibiotika, heute ist man zurückhaltender. Die PTA kann besorgten Eltern Ratschläge zur Symptomlinderung und Vorbeugung geben.
Nicole Schuster
13.11.2020  15:40 Uhr

Plötzlich klagen Betroffene über starke Ohrenschmerzen, die Körpertemperatur steigt – bei diesen Symptomen ist bei kleinen Kindern gleich an eine akute Mittelohrentzündung (akute Otitis media) zu denken. Weitere mögliche Beschwerden sind Hörminderung, Druckgefühl im Ohr, ein allgemeines Krankheitsgefühl sowie uncharakteristische Begleitsymptome wie Bauchschmerzen und Übelkeit. Der Krankheit geht oft eine Erkältung oder ein anderer viraler oder bakterieller Infekt voran. Selten tritt die Ohrenentzündung im Zusammenhang mit Scharlach, Masern oder der echten Grippe auf.

Auch Erwachsene können eine Mittelohrentzündung bekommen, allerdings viel seltener. »Kleine Kinder sind dafür besonders anfällig, da bei ihnen die Verbindung zwischen Mittelohr und Nasen-Rachen-Raum, mit Fachbegriff Ohrtrompete oder Eustachische Röhre, noch kurz ist und Erreger somit leichter ins Ohr vordringen können«, sagt Dr. Frank Waldfahrer, Oberarzt an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Erlangen, im Gespräch mit PTA-Forum. Er weist daraufhin: »Keime, die eine Mittelohrentzündung auslösen, dringen nicht von außen ins Ohr ein. Hier versperrt ihnen als Barriere das Trommelfell den Weg. Tatsächlich gelangen sie aus dem Rachenraum bis in die Ohren.« Ein weiterer Grund für die erhöhte Anfälligkeit des Nachwuchses sei das noch nicht ganz ausgereifte Immunsystem.

Am häufigsten erkranken daher auch Kinder im ersten und zweiten Lebensjahr an einer akuten Mittelohrentzündung. Mehr als zwei Drittel der Kinder haben bis zum Abschluss des dritten Lebensjahres mindestens eine, etwa die Hälfte dieser Kinder drei oder mehr Episoden erlebt. Zu den Risikofaktoren gehören unter anderem Kindergartenbetreuung, Passivrauchen, mehrere Geschwister, ein niedriger sozialer Status, der Gebrauch von Schnullern sowie das männliche Geschlecht.

Antibiotika oft überflüssig

In mehr als drei Viertel der Fälle bildet sich die Mittelohrentzündung innerhalb von zwei bis sieben Tagen von selbst wieder zurück. Selten treten dabei Komplikationen auf. Wenn sich Sekret hinter dem Trommelfell staut, kann es das Gewebe so stark überdehnen, dass es mitunter einreißt. Zwar lassen dann die Ohrenschmerzen nach, das Sekret fließt aber ungehindert in den Gehörgang. Gelegentlich dringen Toxine von Bakterien vom Mittelohr ins Innenohr ein und lösen dort Symptome wie eine verstärkte Hörminderung, Ohrgeräusche oder Schwindel aus.

Was die Behandlung der unkomplizierten akuten Mittelohrentzündung betrifft, trat in den vergangenen Jahren ein Paradigmawechsel ein. Seitdem Studien gezeigt haben, dass die Krankheit bei Kindern ab einem Alter von zwei Jahren unter rein symptomatischer Therapie in der Regel spontan abheilt, verschreiben Ärzte Antibiotika nur noch unter strenger Indikationsstellung. Ausschlaggebend für die Therapieentscheidung sind Vor- und Begleit-Erkrankungen sowie der Verlauf der Erkrankung.

»Antibiotika sind laut Leitlinie nur noch dann erforderlich, wenn mindestens eins von fünf folgenden Kriterien vorliegt«, sagt der Experte aus Erlangen. Zu diesen Kriterien gehören ein Alter unter sechs Monaten und bei allen Altersgruppen eine beidseitige Entzündung. »Auch bei einer Körpertemperatur von über 39,0 ºC, vorliegenden Grunderkrankungen wie Herzerkrankungen, Immundefizienz oder Down-Syndrom sowie bei Kindern mit früheren Komplikationen nach einer Mittelohrentzüdnung geben wir gleich Antibiotika«, so Waldfahrer.

Wenn eine Verlaufskontrolle innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden nicht möglich ist, zum Beispiel vor einem langen Wochenende, schreiben viele Ärzte ebenfalls sicherheitshalber antibiotisch wirksame Medikamente auf. Gleiches ist der Fall, wenn Kinder Rezidive innerhalb von 30 Tagen erfahren, da bei ihnen von geringerer Spontanheilung und häufigeren Komplikationen ausgegangen werden kann.

Schmerzmittel altersgerecht

Ansonsten gilt es, den Verlauf zu beobachten (»watchful waiting«) und die Symptome zu lindern. »Dabei steht eine Behandlung der Schmerzen an erster Stelle«, erklärt der Experte. Dafür sollte die PTA schmerzstillende und entzündungshemmende Wirkstoffe wie Ibuprofen in altersgerechter Dosierung, also bis maximal 20 bis 30 mg/kg KG täglich verteilt auf drei bis vier Einzeldosen, bevorzugt empfehlen. Das Analgetikum steht für kleine Kinder als Suppositorium oder Saft zur Verfügung. Als Alternative kann sie Paracetamol bis maximal 60 mg/kg KG täglich in drei bis vier Gaben à 10 bis 15 mg/ kg KG anbieten. Kontraindiziert ist hingegen bei Kindern unter zwölf Jahren die Anwendung von Acetylsalicylsäure. Im Zusammenhang mit einem Infekt kann sonst das – allerdings sehr seltene - Reye-Syndrom entstehen.

Leitlinien raten davon ab, analgetisch-lokalanästhetische Ohrentropfen anzuwenden. Ihre Wirksamkeit ist fraglich, da sie den Ort des Entzündungs- und Schmerzgeschehens durch das intakte Trommelfell gar nicht erreichen. Bei einem verletzten Trommelfell sind die Präparate ohnehin kontraindiziert.

Leiden Kinder begleitend unter einer Rhinosinusitis mit verstopfter Nase, verschaffen abschwellend wirkende Nasentropfen oder -sprays Erleichterung. Die PTA kann ein für das Alter des jeweiligen kleinen Patienten geeignetes Präparat empfehlen. Die Eltern sind darauf hinzuweisen, dass diese Mittel nicht länger als maximal fünf bis sieben Tage zu benutzen sind.

Cave: Die oft geübte Praxis, ätherische Öle auf die Kleidung aufzutropfen oder Brust und Rücken damit einzureiben, um die Nase frei zu bekommen, ist nicht uneingeschränkt zu empfehlen. Kleine Patienten unter zwei Jahren reagieren auf zum Teil enthaltenes Menthol oder Campher. Es besteht dann Erstickungsgefahr durch eine reaktive Verkrampfung der Atemwegsmuskulatur (Glottisödem).

Ansonsten sollte das Kind viel trinken, sich körperlich schonen, bei Fieber helfen kalte Wadenwickel, die Temperatur zu senken. Ohne Frage: Zuwendung tut ohnehin gut und fördert den Heilungsprozess.

Fragen Eltern, ob sie die Kinder mit Hausmitteln wie Zwiebel-Säckchen behandeln können, sollte das Apothekenteam darauf hinweisen, dass Nutzen und Risiken der meisten dieser Maßnahmen nicht ausreichend untersucht sind. Gegebenenfalls richtet man gar mehr Schaden als Nutzen an. So kann das oft als angenehm empfundene Rotlicht möglicherweise dafür sorgen, dass sich anfallendes Sekret mit darin enthaltenen Bakterien erwärmt und schneller verteilt.

Arzneimittel Dosierung
Paracetamol maximal 60 mg/kg KG (=Körpergewicht)/Tag, entspricht drei- bis viermal 10 bis 15 mg/kg KG/Tag
Ibuprofen maximal 20 bis 30 mg/kg KG/Tag, verteilt auf drei bis vier Gaben pro Tag
1. Wahl: Amoxicillin (eventuell kombiniert mit Clavulansäure) 50 mg/kg KG/Tag in zwei bis drei Einzeldosen, sieben Tage lang
2. Wahl: orales Cephalosporin der Gruppe 2, zum Beispiel Cefuroximaxetil 20 bis 30 mg/kg KG/Tag für fünf bis zehn Tage
Bei Allergie gegen Penicilline oder Cephalosporine: Makrolide, zum Beispiel Erythromycin 40 mg/kg KG/Tag über sieben Tage
Dosierungen von Analgetika und Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung gemäß DEGAM-Leitlinie

Mittel der Wahl

Bessern sich die Beschwerden nach zwei bis drei Tagen symptomatischer Behandlung nicht, sollten Eltern mit dem Kind erneut den Pädiater aufsuchen. Oft ist dann doch eine antibiotische Therapie erforderlich. Obwohl Ärzte diese Medikamente mittlerweile seltener geben, ist die akute Mittelohrentzündung immer noch der dritthäufigste Grund für Antibiotikaverordnungen im Säuglings- und (Klein-)Kindesalter.

Amoxicillin in einer Dosis von 50 (bis 60) mg/kg KG täglich in drei Einzeldosen ist Mittel der Wahl, da es in der Regel wirksam und zudem sehr sicher ist. Die Nebenwirkungen sind vergleichsweise überschaubar. Zudem steht das Antibiotikum in für Kinder geeigneten Darreichungsformen wie einem wasserlöslichen Trockensaft zur Verfügung. Gehen die Beschwerden unter Amoxicillin-Therapie nicht zurück, sollten Ärzte die Kombination Amoxicillin + Clavulansäure versuchen. Cefpodoxim kommt als Mittel zweiter Wahl zum Einsatz. Ist eine orale Therapie nicht möglich, können Ärzte Ceftriaxon i. v. oder i. m. als einmalige Dosis einsetzen.

Bei einer Allergie gegen Penicilline oder Cephalosporine ist ein Makrolid wie Erythromycin, Clarithromycin oder Azithromycin eine mögliche Alternative. Allerdings ist zu bedenken, dass diese Antibiotika nur eine begrenzte Wirkung auf H. influenzae und S. pneumoniae als häufige Auslöser der akuten Otitis media haben.

Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Alter des kleinen Patienten: Bei Kindern bis einschließlich zum zweiten Lebensjahr sowie bei Kindern mit schweren Erkrankungen sollte die Gabe über zehn Tage erfolgen, bei Kindern vom zweiten bis sechsten Lebensjahr sieben Tage und bei Kindern ab dem 6. Lebensjahr fünf bis sieben Tage.

Nicht zu vergessen: Bei der Beratung sollte die PTA Eltern darüber informieren, dass auch die sofortige Gabe eines Antibiotikums die Analgetika nicht ersetzen kann. Die begleitenden Schmerzmittel sind deshalb angezeigt, da sich die Schmerzdauer durch Antibiotika nicht wesentlich verkürzen lässt, lediglich von 3,3 auf 2,8 Tage, wie eine Studie ergeben hat. Auf keinen Fall hat eine Antibiotikabehandlung Einfluss auf die Schmerzstärke in den ersten 24 Stunden.

Drei bis vier Wochen nach Therapiebeginn sollten die Eltern einen Nachsorge-Termin wahrnehmen, bei dem auch die Überprüfung des Hörvermögens auf dem Programm steht. Der Erguss, der sich hinter dem Trommelfell gebildet hat, braucht etwa drei bis vier Wochen, um abzufließen. Solange bleibt auch die Hörminderung bestehen.

Immer wieder krank

Erkrankt ein Kind mindestens drei Mal an einer akuten Mittelohrentzündung innerhalb von sechs Monaten oder mindestens vier Mal während der vergangenen zwölf Monate, liegt eine rezidivierende Erkrankungsform vor. Ärzte sollten bei den Betroffenen Allergien sowie Immundefekte ausschließen und prüfen, ob die Kinder gegen Pneumokokken geimpft sind. Die Impfung kann die Anzahl an Infektionen um 10 bis 25 Prozent reduzieren. Eine Vergrößerung der Rachenmandeln (Adenoide) kann ebenfalls die wiederkehrenden Entzündungen verursachen. Zusammen mit den Eltern ist zu klären, ob diese operativ entfernt werden sollen.

Bei komplizierten oder hartnäckigen Mittelohrentzündungen kann ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt das Trommelfell einschneiden, damit das Sekret besser abfließen kann. Bei Erwachsenen kann dieser kleine Eingriff unter örtlicher Betäubung erfolgen. Bei Kindern ist dafür eine Vollnarkose erforderlich, um absolutes Stillhalten zu gewährleisten. In einigen Fällen reißt das Trommelfell auch von allein ein. Bei einem durchlässigen Trommelfell ist der Hinweis wichtig, dass kein Wasser, etwa beim Duschen, Baden oder Schwimmen, in den Gehörgang geraten darf. Die Verletzung des Trommelfells heilt innerhalb weniger Tage von selbst ab.

Soll das Sekret längere Zeit, etwa bei rezidivierenden Verlaufsformen, ablaufen können, setzen Ärzte ein kleines Kunststoff- oder Metallröhrchen (Paukenröhrchen) in den Schnitt ein. Dadurch wird eine bessere Belüftung des Mittelohrs erzielt. In den meisten Fällen löst sich das Paukenröhrchen nach etwa sechs Monaten von selbst, der Schnitt schließt sich wieder. Ansonsten wird das Röhrchen operativ entfernt.

Vorbeugende Maßnahmen

Einige Faktoren, die das Risiko für eine akute Mittelohrentzündung erhöhen, lassen sich beeinflussen. »Zu den präventiven Maßnahmen gehören Stillen in den ersten sechs Lebensmonaten, die Gabe von milchsäurebildenden Bakterien, vor allem Lactobacillus- oder Streptococcus-haltige Probiotika, sowie Hinweisen zufolge auch von Propolis«, sagt Waldfahrer.

Auch sollten Tubenbelüftungsstörungen behandelt werden. Dabei ist der Luftdruckausgleich zwischen Mittelohr und Nasenrachenraum eingeschränkt oder völlig behindert. Als Ursachen kommen Schleimhautschwellungen oder Schleimhautwucherungen im Zusammenhang mit Infekten infrage, betroffene Kinder haben oft vergrößerte Rachenmandeln. Tubenbelüftungsstörungen lassen sich in einigen Fällen durch konservative Maßnahmen wie bestimmte Schluckbewegungen beheben. So hält das Kind beim Valsalva-Manöver bei geschlossenem Mund die Nase zu und versucht, Luft durch die geschlossene Nase auszublasen. Unklar ist der Nutzen einer unterstützenden Therapie mit abschwellenden Nasentropfen, lokaler und/oder systemischer Gabe von Kortikosteroiden, Antihistaminika und mukolytischen Substanzen. Sind vergrößerte Rachenmandeln die Ursache, kann es erforderlich sein, diese operativ zu entfernen, um eine ungehinderte Öffnung der Ohrtrompeten zu ermöglichen.

Weiterhin sollten Eltern ihren Nachwuchs keinem Tabakrauch aussetzen und ihn gegen Pneumokokken impfen lassen. Und noch einen Tipp hat der Experte parat: »Wenn die Kinder vor allem in der Erkältungszeit zwischendurch Xylitol-Kaugummi oder -Lutschtabletten bekommen, wirkt sich das ebenfalls präventiv aus«, weiß der HNO-Arzt. Das Oligosaccharid Xylitol soll das Wachstum von Pneumokokken hemmen und könnte so rezidivierenden Mittelohrentzündungen entgegenwirken. Der präventive Effekt ist aber noch nicht eindeutig belegt. Noch lückenhafter ist der Kenntnisstand bezüglich Vitamin D. Es sei völlig unklar, so der Experte, ob ein Vitamin-D-Mangel das Risiko für eine Mittelohrentzündung erhöhe und ob die Substitution präventiv wirke.

 

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