Bei Neuropathischen Schmerzen zuversichtlich bleiben |
 |  | Annette Immel-Sehr |
 | 04.02.2022 15:50 Uhr |
Schmerzen sind bei einer Neuropathie nicht zwangsläufig vorhanden, aber ein Gefühl, als würde unzählige Ameisen über die Füße laufen, erleben viele Menschen mit dieser Erkrankung. / Foto: iStock/witoon214
Neuropathische Schmerzen sind stets die Folge von Nervenschädigungen durch eine Verletzung oder Erkrankung der Nerven. Dadurch werden komplexe Veränderungen der Signalprozesse ausgelöst und es entsteht ein Ungleichgewicht zwischen verstärkenden und hemmenden Mechanismen. Neuropathischer Schmerz unterscheidet sich somit vom »normalen« nozizeptiven Schmerz. Dieser wird durch thermische, mechanische oder chemische Reize ausgelöst und direkt über Nozizeptoren vermittelt.
Schmerztherapeuten müssen bei der Diagnosestellung die Art des Schmerzes klären, da dies für die Therapie von Bedeutung ist. Das gelingt durch detailliertes Befragen des Patienten sowie eine spezielle Diagnostik.
Manchmal kann Schmerz sowohl neuropathisch als auch nozizeptiv sein, zum Beispiel bei einem Tumor, der in Nervengewebe eingewachsen ist. Eine Mischung von neuropathischem und nozizeptivem Schmerz bezeichnen Mediziner als »mixed pain«. Nervenschmerzen heißen in der medizinischen Fachsprache Neuralgie. Wenn sie von einem größeren Bereich peripherer Nerven ausgehen, spricht man von einer Polyneuropathie. Diese macht sich häufig zuerst an Händen oder Füßen bemerkbar, kann sich aber im Verlauf auch weiter ausdehnen.
Einige Teile des zentralen und peripheren Nervensystems lassen sich bewusst kontrollieren, andere nicht. Daraus ergeben sich zwei Bereiche: Das somatische Nervensystem regelt alle willentlich steuerbaren Aktivitäten. Das autonome Nervensystem reguliert alles, was nicht willentlich geschieht. / Foto: Grafik: PZ/Stephan Spitzer
Nervenschädigungen können viele Ursachen haben. Eine Neuropathie im Nachgang eines Herpes Zoster (Gürtelrose) bezeichnen Ärzte als Post-Zoster-Neuralgie oder postherpetische Neuralgie. Schätzungsweise 13 Prozent der Patienten mit Zoster im Alter ab 50 Jahren entwickeln eine postherpetische Neuralgie. Die Haut der betroffenen Areale juckt oder schmerzt – vor allem bei Berührung, obwohl die Bläschen der Gürtelrose längst abgeheilt sind. Eine postherpetische Neuralgie kann sehr schmerzhaft sein. Manchmal klingen die Schmerzen innerhalb von einigen Monaten wieder ab, sie können aber auch jahrelang bestehen bleiben. Wie die Erkrankung genau entsteht, ist bislang unbekannt. Klar ist nur, dass das Risiko, nach einer Gürtelrose eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, für alte Menschen deutlich größer ist als für jüngere. Weitere Risiken für die Folgeerkrankung sind ein schwerer Verlauf der Gürtelrose und die Lokalisation im Gesicht.
Wegen der Gefahr einer postherpetischen Neuralgie, aber auch weil eine Gürtelrose oft sehr unangenehm ist, empfiehlt die STIKO Menschen ab 60 Jahren eine zweimalige Herpes-Zoster-Impfung zur Prophylaxe. Für Personen mit einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge einer Grunderkrankung gilt die Empfehlung bereits ab 50 Jahren.
Eine häufige Grunderkrankung, die zu Nervenschäden führen kann, ist Diabetes mellitus. Schwankt der Blutzucker stark oder ist dauerhaft erhöht, wirkt die Glucose wie ein Gift und schädigt die Gefäßwände sowie die Nerven. Dies kann unter anderem zu einem diabetischen Fuß führen. Die Füße sind schlecht durchblutet und es können Wunden entstehen, die schlecht heilen. Durch die Nervenschädigung spürt ein Diabetiker kleine Verletzungen kaum oder gar nicht mehr, deshalb können sich leichter größere chronische Wunden entwickeln. Eine andere Noxe für die Nerven ist Alkohol. So führt chronischer Alkoholmissbrauch – vor allem in Kombination mit Vitaminmangel – häufig zu Nervenschäden. Schätzungsweise zwei Drittel der Alkoholkranken sind betroffen.
Auch manche Chemotherapeutika schädigen periphere Nervenbahnen. Dies gilt vor allem für platinhaltige Verbindungen, Taxane und Vincaalkaloide. Auch eine Strahlentherapie kann kleine Nerven verletzen. Aus diesem Grund sind Neuropathien bei Krebspatienten relativ häufig.
Schädigungen von Nerven können zum Beispiel auch durch Quetschungen entstehen, etwa bei einem Bandscheibenvorfall oder einem Karpaltunnelsyndrom. Aber auch die Durchtrennung von Nerven kann neuropathische Schmerzen auslösen. Weitere Ursachen für Nervenschädigungen sind zum Beispiel Infektionen mit HIV oder Borrelien, degenerative Wirbelsäulenveränderungen oder eine unzureichende Durchblutung. Im ZNS können sich neuropathische Schmerzsyndrome zum Beispiel aufgrund einer Multiplen Sklerose (MS), eines Hirninfarkts oder einer Querschnittsverletzung entwickeln.
Mediziner unterscheiden bei Neuropathien sogenannte Minus- und Plussymptome. »Minus« bedeutet, dass die betroffenen Nerven zu wenig wahrnehmen. Sie sind wie taub, sodass Berührung oder Druck nicht mehr zu spüren ist. Auch die Schmerzempfindung kann nachlassen. Die Plussymptome stellen das andere Extrem dar. Die betreffenden Partien sind überempfindlich. Schon geringfügige Reize, die ein gesunder Mensch kaum wahrnimmt, verursachen Schmerzen. Häufig leiden die Patienten an extremer Berührungsempfindlichkeit. Ein leichter Windzug kann dann unter Umständen schon starke Schmerzen auslösen. Der neuropathische Schmerz wird als brennend beschrieben. Typisch für die postzosterische Neuralgie sind spontan einschießende, stechende, elektrisierende Schmerzattacken. Polyneuropathien äußern sich häufig durch Minussymptome: unangenehme Missempfindungen mit starkem Kribbeln (Ameisenlaufen), Druck- oder Engegefühl oder Taubheit. Zudem ist das Kälte- und Wärmeempfinden oft gestört.
Menschen, die an neuropathischen Beschwerden leiden, können dadurch regelrecht zermürbt werden. Da der Schmerz nachts oft besonders stark ist, stört er den Schlaf, die Betroffenen leiden unter Tagesmüdigkeit und Unkonzentriertheit, werden reizbar und dünnhäutig. Schätzungen zufolge sind zwischen zwei und acht Prozent der Allgemeinbevölkerung betroffen.
Am erfolgreichsten ist eine Behandlung, wenn sie die Ursache der neuropathischen Schmerzen beheben kann. Zum Beispiel kann eine Neuralgie ganz ausheilen, wenn es durch einen operativen Eingriff gelingt, einem zusammengedrückten Nerven wieder ausreichend Platz zu verschaffen. Das Fortschreiten einer diabetischen Neuropathie lässt sich womöglich stoppen, indem der Blutzuckerspiegel auf einem guten Niveau stabilisiert wird. Die Nervenschmerzen bei Alkoholkranken bessern sich, wenn der Betroffene mit dem Trinken aufhört.
Oft jedoch ist eine ursächliche Behandlung nicht möglich oder sie führt nur zum Teil zum Erfolg. Dann steht eine Reihe unterschiedlicher Medikamenten zur Auswahl, die neuropathische Schmerzen lindern können.
Nehmen die Füße noch Berührungen wahr? Können sie die Vibrationen einer Stimmgabel aufnehmen, und wenn ja, in welchem Ausmaß? Diese Tests geben Aufschlüsse über eine Neuropathie. / Foto: Getty Images/Memorisz
Nicht jeder Patient spricht auf jedes Arzneimittel an. Bei wem ein Medikament helfen wird und bei wem nicht, lässt sich jedoch nicht vorhersagen. Meist müssen sich Arzt und Patient herantasten und individuell herausfinden, welcher Arzneistoff wirkt und welche Dosierung hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung optimal ist. Doch selbst wenn eine wirksame und verträgliche Therapie gefunden wurde, ist das Ergebnis oft nicht das, was sich der Patient erhofft hat. Denn meist wird keine Schmerzfreiheit, sondern allenfalls eine Minderung der Schmerzen erreicht. Dies spiegelt sich auch in der aktuellen Leitlinie »Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen« wieder. Demnach ist es das Ziel der Therapie, den Schmerz um mindestens 30 Prozent zu reduzieren. Darüber hinaus formuliert die Leitlinie weitere Therapieziele. Diese weisen indirekt darauf hin, wie stark neuropathische Schmerzen das Leben der Betroffenen einschränken können. Ziele sind, die Schlaf- und die Lebensqualität zu verbessern, soziale Aktivitäten, Kontakte und die Arbeitsfähigkeit zu erhalten sowie die Funktionalität zu verbessern.
Die ansonsten so bedeutende Analgetikagruppe der nicht steroidalen Antiphlogistika ist bei neuropathischen Schmerzen nicht oder nur gering wirksam. Stattdessen werden vor allem die sogenannten Adjuvanzien aus dem WHO-Schema der Schmerzbehandlung eingesetzt. Die Therapie neuropathischer Schmerzen stützt sich im Wesentlichen auf die Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin sowie auf trizyklische Antidepressiva und den selektiven Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin. Diesen Wirkstoffen ist gemeinsam, dass sie die Schmerzverarbeitung der Nerven verändern und so die Schmerzen positiv beeinflussen. Sie werden allein oder als Kombination von zwei bis drei Wirkstoffen verschiedener Substanzklassen eingesetzt. Welcher Arzneistoff beziehungsweise welche Kombination geeignet erscheint, entscheidet der Arzt unter Berücksichtigung der Stärke der Schmerzen, der individuellen Verträglichkeit und möglicher Wechselwirkungen mit einer bestehenden Therapie des Patienten. Wie lange die Behandlung dauert, ist individuell verschieden. Wenn der Arzt nach einigen Wochen einen Absetzversuch für erfolgsversprechend erachtet, kann das Arzneimittel langsam ausgeschlichen werden. Das heißt, die Dosis der eingesetzten Medikamente wird über mindestens eine Woche schrittweise gesenkt.
Gabapentin und Pregabalin binden mit hoher Affinität an eine Untereinheit der präsynaptischen spannungsabhängigen Calciumkanäle und reduzieren den aktivierenden Calciumeinstrom. Damit unterdrücken sie die Freisetzung schmerzvermittelnder Transmitter und die Schmerzweiterleitung. Die Initialdosis wird über ein bis drei Wochen sukzessive erhöht, bis je nach individueller Verträglichkeit die anvisierte Tagesdosis erreicht ist. Als Nebenwirkungen von Gabapentin und Pregabalin können eine Gewichtszunahme auftreten, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, periphere Ödeme sowie Gangstörungen und Störungen der Bewegungskoordination.
Gelegentlich wird auch das Antiepileptikum Lamotrigin Off-Label bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt, wenn die Mittel der ersten Wahl nicht oder nicht ausreichend wirken. Gute Erfahrungen gibt es damit beispielsweise bei HIV-Neuropathien.
In Einzelfällen verordnen Ärzte bei neuropathischen Schmerzen auch Carbamazepin oder Oxcarbazepin. Die Substanzen aus der Gruppe der Antiepileptika haben jedoch an Bedeutung verloren, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis hier ungünstiger ist als bei den anderen Wirkstoffen.
Tricyclische Antidepressiva blockieren die Wiederaufnahme schmerzhemmender Neurotransmitter – vor allem von Noradrenalin, aber auch von Serotonin. Dadurch steigt die Konzentration dieser Botenstoffe im synaptischen Spalt, was sich positiv auf die neuropathischen Schmerzen auswirkt. Die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle verstärkt diesen Effekt. Die Dosis zur Behandlung neuropathischer Schmerzen ist niedriger als für die antidepressive Therapie. Die Wirkung tritt mit zeitlicher Verzögerung von bis zu zwei Wochen ein. Besonders gut untersucht sind vor allem Amitriptylin, Imipramin und Clomipramin. Die Anwendung in Tropfenform (Amitriptylin-neuraxpharm®, Stangyl®) erleichtert es, die Dosis langsam bis zum individuell besten Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis zu steigern. Bei den Nebenwirkungen handelt es sich meist um anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit, Übelkeit, Beschwerden beim Wasserlassen, Blutdrucksenkung sowie kardiale Nebenwirkungen. Zentralnervöse Störungen, die auftreten können, sind Verwirrtheit, Schlaflosigkeit und ein gesteigerter Appetit.
Duloxetin, ein selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, hat sich vor allem bei diabetischen Polyneuropathien bewährt. Für dieses Anwendungsgebiet ist er auch zugelassen. Laut Leitlinie kann Duloxetin aber auch Off-Label zur Behandlung anderer Neuropathien eingesetzt werden. Der Wirkstoff verstärkt die Effekte schmerzhemmender Nervenbahnen. Das Antidepressivum Venlafaxin ist im Vergleich zu Duloxetin bei neuropathischen Schmerzen nur wenig untersucht, wird aber ebenfalls gelegentlich Off-Label angewendet.
Opioide sind bei neuropathischen Schmerzen zwar wirksam, sie gelten aber aufgrund der Nebenwirkungen nicht als Mittel der ersten Wahl. Eingesetzt werden hochpotente Opioide wie Morphin und Oxycodon, sowie das schwach wirksame Tramadol. Von Tramadol ist bekannt, dass es nicht nur über Opioidrezeptoren Schmerzen hemmt, sondern auch über eine noradrenerge und serotonerge Hemmung der Wiederaufnahme. Sein Vorteil liegt in der geringeren Nebenwirkungsrate im Vergleich zu den stark wirksamen Opioiden. Üblicherweise kommen retardierte Opioide zum Einsatz. Auch bei dieser Wirkstoffgruppe gilt es, die individuell optimale Dosierung durch langsames Steigern der Dosis zu finden.
Der Vorteil der Opioide liegt im Vergleich zu den oben genannten Wirkstoffen in einem schnelleren Wirkungseintritt. Deswegen erhalten Patienten anfangs oft ein Opioid begleitend zu einem Antiepileptikum oder Antidepressivum, weil sich deren Wirkung erst langsam einstellt. Das Opioid kann dann unter Umständen wieder abgesetzt werden, wenn der Effekt der anderen Arzneistoffe spürbar wird.
Der Nutzen von Cannabinoiden in der Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist bislang noch relativ wenig untersucht. Die Substanzen unterdrücken als Agonisten an CB1-Rezeptoren im ZNS, dem Rückenmark und an peripheren Nerven die neuronale Erregbarkeit. Laut Leitlinie ist die Wirkung gegen neuropathische Schmerzen schwach. Da die Nebenwirkungsrate dagegen relativ hoch liegt, empfiehlt die Leitlinie die Gabe von Cannabinoiden nicht. In Einzelfällen könne der Einsatz jedoch als Off-Label-Therapie zusammen mit anderen schmerzlindernden Maßnahmen erwogen werden, heißt es.
Alpha-Liponsäure soll als Radikalfänger ebenfalls bei neuropathischen Schmerzen helfen. Sie ist für die Therapie von Missempfindungen bei diabetischer Neuropathie zugelassen.
Bei lokal begrenzten neuropathischen Schmerzen ist eine topische Behandlung möglich und auch anzuraten. Denn die Nebenwirkungen sind im Vergleich zu einer systemischen Therapie deutlich geringer. Für die lokale Behandlung empfiehlt die Leitlinie Pflaster mit Lidocain oder Capsaicin. Lidocain unterdrückt über eine Blockade der spannungsabhängigen Natriumkanäle die Entstehung von Schmerzimpulsen. Zudem nimmt bei längerer Anwendung die Nervenfaserdichte in der Haut ab. Lidocain-Pflaster wie Calmotop®, Versatis® und andere verbleiben für zwölf Stunden auf der Haut. Danach sind mindestens zwölf Stunden Pause erforderlich, bis neue Pflaster aufgeklebt werden können. Lidocain-Pflaster sind für die postzosterische Neuralgie zugelassen. Falls erforderlich, können die Pflaster vor Entfernen der Schutzfolie zurechtgeschnitten werden. Maximal darf man drei Pflaster gleichzeitig aufkleben.
Capsaicin, der Wirkstoff des Chilipfeffers, deaktiviert reversibel TRPV1-Rezeptoren, die eine wichtige Rolle bei der Schmerzweiterleitung spielen. / Foto: shutterstock/marcin jucha
Capsaicin, der Wirkstoff des Chilipfeffers, deaktiviert reversibel TRPV1-Rezeptoren, die eine wichtige Rolle bei der Schmerzweiterleitung spielen. Das hochdosierte Pflaster Qutenza® kann bei einmaliger Anwendung über drei Monate Schmerzen lindern. Je nach Größe des schmerzenden Areals dürfen maximal bis zu vier Pflaster auf einmal aufgeklebt und müssen nach spätestens einer Stunde wieder entfernt werden. An der Applikationsstelle zeigen sich häufig lokale Reaktionen wie Brennen, Schmerzen, Rötung und Juckreiz. In den folgenden Tagen wird der Schmerz dann kontinuierlich schwächer. Die Behandlung kann nach 90 Tagen wiederholt werden, wenn die Schmerzen zurückkehren sollten. Die Wirkstoffkonzentration von Qutenza® liegt übrigens um ein Vielfaches höher als in Capsaicin-haltigen Wärmesalben und pflastern gegen Muskelverspannungen.
Weil die Therapie neuropathischer Schmerzen nicht bei jedem Patienten zum erwünschten Erfolg führt, beziehungsweise die Wirkung oft lange auf sich warten lässt, suchen viele von Schmerzen Geplagte nach Alternativen. Häufig wird in der Werbung postuliert, B-Vitamine – die sogenannten Nervenvitamine – würden bei neuropathischen Schmerzen helfen. In wissenschaftlichen Studien ist dies allerdings bislang nicht überzeugend bewiesen. Ein Versuch schadet jedoch nicht. Besonders Vitamin B1 soll sich positiv auswirken können. Ob andere Behandlungsverfahren wie Akupunktur oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) wirksam sind, ist nicht ausreichend untersucht. Hier lohnt sich im individuellen Fall sicher ein Versuch.
Ein invasives Verfahren, das bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden kann, ist die periphere Nervenstimulation. Dabei werden über kleine Schnitte Elektroden unter die Haut geschoben, mit denen einzelne Nerven stimuliert werden. Ein anderes gezieltes Verfahren, die Rückenmarkstimulation, kann bei Nervenschädigungen nach einer Wirbelsäulenoperation zum Einsatz kommen.
Bei starken anhaltenden Schmerzen hilft den Betroffenen möglicherweise eine Nervenblockade. Dazu injiziert der Arzt ein Lokalanästhetikum in den Bereich um die Nerven oder Ganglien. Das Gift blockiert die Schmerzweiterleitung. Wenn gar nichts mehr hilft, besteht die Möglichkeit, den Nerv zu zerstören. Dies geschieht mit einer ätzenden Substanz, Kälte oder Hitze.
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Patienten mit neuropathischen Schmerzen brauchen eine ausführliche Beratung in der Apotheke. Sicherlich hat der behandelnde Arzt bereits alles Wesentliche erklärt. Die Erfahrung lehrt aber, dass Patienten nicht alle Informationen sofort verstehen und sich merken. Bietet sich die Möglichkeit, kann man in der Apotheke noch einmal erfragen, ob der Patient alles verstanden hat und es entsprechend erläutern. Besonders wichtig ist die Information, dass es einige Zeit dauern kann, bis die individuell wirksame Dosis eines Medikaments gegen die Neuropathie erreicht ist und sich die Wirkung einstellt. Wenn der Patient dies nicht weiß, besteht die Gefahr, dass er das Präparat absetzt, weil es scheinbar nicht hilft. Für die Compliance ebenfalls wichtig: Der Patient sollte wissen, dass die eingesetzten Antiepileptika oder Antidepressiva eine schmerzlindernde Wirkung haben, die von der Behandlung der Epilepsie beziehungsweise Depression losgelöst ist. Möglicherweise befürchtet der Patient sogar, dass er zusätzlich an Epilepsie oder einer Depression erkrankt ist und der Arzt es ihm nur nicht gesagt hat.
Dauernde schwere Schmerzen gehen auf das Gemüt. Ein Mensch mit neuropathischen Schmerzen braucht einfühlsame Unterstützung. Es ist bekannt, dass neuropathische Schmerzen einer Depression und/oder Angststörung Vorschub leisten können. Umgekehrt können Angst und Depression Schmerzen verschlimmern.
Die Schmerzbehandlung sollte – vor allem wenn die Schmerzen stark und die medikamentöse Wirkung schwach ist – durch eine Psychotherapie zur Schmerzbewältigung ergänzt werden. Auch Entspannungsverfahren können den Patienten helfen, den Schmerz besser auszuhalten.
