Bei Osteoporose Stabilität schaffen

Ab etwa dem 30. Lebensjahr geht es bergab – zumindest, was die Knochenmasse betrifft. Das ist aber kein Grund zur Panik, sondern erst einmal ein natürlicher Vorgang. Von klein auf findet in den Knochen ein ständiges Wechselspiel aus Auf- und Abbau statt. Die Hauptrollen spielen dabei die knochenaufbauenden Osteoblasten und die knochenabbauenden Osteoklasten, die Calcium und andere Mineralien aus den Knochen herauslösen. Das in der Schilddrüse gebildete Calcitonin hemmt die Aktivität der Osteoklasten, in der Folge wird mehr Calcium in die Knochen eingelagert. Sein Gegenspieler ist das Parathormon aus den Nebenschilddrüsen. Es aktiviert die Osteoklasten und fördert den Knochenabbau. Wie viel Parathormon ausgeschüttet wird, hängt vom Calciumspiegel im Blut ab. Sinkt der Calciumgehalt des Blutes ab, schüttet der Körper verstärkt Parathormon aus. Die aktivierten Osteoklasten lösen Calcium aus den Knochen heraus, sodass der Calciumspiegel wieder ansteigt. Eine weitere wichtige Rolle spielt Vitamin D. Es fördert die Calciumaufnahme aus dem Darm sowie den Einbau von Calcium in die Knochen. Bei einem Mangel an Vitamin D sinkt der Calciumspiegel im Blut, es wird Parathormon ausgeschüttet, das die Osteoklasten aktiviert. Schließlich beeinflussen auch die Sexualhormone den Knochenstoffwechsel, wobei das weibliche Geschlechtshormon Estrogen die Osteoblasten stimuliert und gleichzeitig die Osteoklasten bremst.

Osteoporose entsteht, wenn der Verlust an Knochenmasse überwiegt und sich gleichzeitig die Mikroarchitektur der Knochen verschlechtert. Die Knochen sind dadurch weniger stabil und neigen zu Frakturen. Spontane Wirbelkörperbrüche und sturzbedingte periphere Frakturen wie Brüche des Oberschenkels, des Oberschenkelhalses oder des Handgelenks können die Folge sein. In vielen Fällen macht sich die Krankheit, die schleichend und lange schmerzfrei verläuft, erst durch solche Frakturen bemerkbar. In Deutschland leiden etwa acht Millionen Menschen an Osteoporose, die damit zu den zehn häufigsten Erkrankungen hierzulande zählt. Die primäre oder idiopathische Osteoporose lässt sich nicht auf eine bestimmte Ursache zurückführen und tritt meistens als postmenopausal bedingte oder Typ-I-Osteoporose auf. Ursache ist der sinkende Östrogenspiegel nach den Wechseljahren. Seltener tritt die juvenile Osteoporose oder früherwachsene Form der Osteoporose auf, die sich schon vor Erreichen des 50. Lebensjahres entwickelt. Diese Form entsteht häufig im Zusammenhang mit Krankheiten wie Diabetes mellitus oder Störungen von Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Nebennierenrinde. Auch die langfristige Einnahme von Medikamenten wie Glucocorticoiden kann dazu führen, dass die Knochendichte abnimmt.

Die Knochendichte bestimmen Ärzte mit Messmethoden wie dem DXA-Verfahren (Dual-Röntgen-Absorptiometrie). Um das Risiko für eine Osteoporose zu bewerten, gibt man allerdings keine absoluten Werte, sondern den dimensionslosen T-Wert oder T-Score an, der ein Maß dafür ist, wie weit der individuelle Messwert vom Normalen abweicht. Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) liegt eine Osteoporose vor, wenn der T-Wert mindestens 2,5 Standardabweichungen unter dem Durchschnitt der geschlechtsgleichen 30-Jährigen liegt. Der Wert der 30-Jährigen wurde gewählt, da in diesem Alter die Knochendichte ihren Maximalwert erreicht hat, die sogenannte Peak Bone Mass. Ein T-Wert von bis zu – 1 gilt als normal. Von Osteoporose spricht man ab einem T-Wert –2,5.

»Eine verringerte Knochendichte an sich indiziert noch nicht eine Therapie«, sagt Professor Dr. med. Andreas Kurth, der erste Vorsitzende des Dachverbandes Osteologie e.V. und Chefarzt an der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Gemeinschaftsklinikums Mittelrhein gGmbH in Koblenz im Gespräch mit PTA-Forum. »Eine spezifische medikamentöse Therapie ist dann erforderlich, wenn das individuelle Risiko in den nächsten zehn Jahren eine Schenkelhalsfraktur oder Wirbelkörperfraktur zu erleiden, höher als 30 Prozent ist.« Um dieses Risiko zu berechnen, wenden Ärzte Algorithmen an, die in der S3-Leitlinie zu Osteoporose von 2017 beschrieben sind.

Basis der Therapie ist, dass die Patienten ausreichend mit Calcium und Vitamin D versorgt sind. Die Autoren der Leitlinie empfehlen, täglich 800 IE bis 1000 IE Vitamin D3 (20 µg bis 25 µg) zu supplementieren und 1000 mg Calcium aufzunehmen. Am besten ist es, wenn der Mineralstoff über die Ernährung in ausreichender Menge zugeführt wird. Als calciumreiche Lebensmittel kann die PTA Milch und Milchprodukte, grünes Gemüse, Hülsenfrüchte und calciumreiche Mineralwässer empfehlen. Patienten, die es nicht schaffen, genug Calcium über Nahrungsmittel aufzunehmen, sind mit einem Supplement gut beraten. Die Gesamt-Calciummenge sollte aber nicht mehr als 1500 Milligramm Calcium am Tag ausmachen.

»Bei Supplementen ist auf die Kombination mit Vitamin D3 zu achten, da der Körper Calcium nur dann gut verwerten kann«, sagt Kurth. »Für die Kombination von Calcium und Vitamin D gibt es zudem eine gute Evidenz dafür, dass sie einen positiven Effekt auf das Risiko von Frakturen, etwa Hüftfrakturen, hat.«

Für Patienten, die bestimmte Osteoporose-Medikamente bekommen, ist die Calcium-Supplementierung sogar obligatorisch, wie der Experte erklärt: »Bei der Anwendung von sogenannten Antiresorptiva kann sonst eine Hypokalzämie entstehen, weil weniger Calcium aus dem Knochen ins Blut freigesetzt wird.«

Calciumverbindungen und Vitamin D als freie oder fixe Kombination müssen Erwachsene normalerweise selbst bezahlen, bei manifester Osteoporose oder bei Behandlung mit Bisphosphonaten sind sie jedoch in der Regel verordnungsfähig. Näheres dazu findet die PTA in der Anlage I der Arzneimittelrichtlinie. Ein Nutzen von anderen Nahrungsergänzungsmitteln wie Vitamin B, Folsäure oder Grünem Tee ist nicht bestätigt.

Nach der Wirkweise sind antiresorptive, also den Knochenabbau bremsende, und osteoanabole, also knochenaufbauend wirkende Medikamente zu unterscheiden. Der Klassiker Bisphosphonate zählt zu den Antiresorptiva. Die Arzneimittel hemmen die Osteoklasten, sodass weniger Knochengewebe abgebaut und dadurch auch weniger Calcium aus den Knochen ins Blut freigesetzt wird. Bisphosphonate werden in den Knochen eingebaut, was ihre sehr lange Halbwertszeit erklärt.

Ebenfalls antiresorptiv wirkt der seit Juni 2010 erhältliche antiresorptive RANK-L-Inhibitor Denosumab. Er ist zur Behandlung postmenopausaler Osteoporose sowie zur Therapie von Männern mit erhöhtem Frakturrisiko, Männern unter Antiandrogentherapie und bei Knochenschwund im Zusammenhang mit systemischer Glucocorticoid-Langzeittherapie bei erwachsenen Patienten mit erhöhtem Frakturrisiko zugelassen. Der vollhumane monoklonale Antikörper hemmt wie Bisphosphonate die Aktivierung der Osteoklasten. »Denosumab führte in Studien zu einer signifikant stärkeren Zunahme der Knochenmineraldichte als Alendronsäure«, so der Facharzt für Orthopädie aus Koblenz. Als mögliche Nebenwirkungen kann die PTA auf Infektionen der Harnwege und oberen Atemwege sowie Obstipation und Hautausschläge hinweisen. Patienten müssen sich den Wirkstoff halbjährlich subkutan in den Oberschenkel, in die Bauchregion oder in die Rückseite des Oberarmes injizieren. Wichtig ist, an eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D3 zu denken, außer bei bestehender Hyperkalzämie.

Estrogene hemmen ebenfalls den Abbau der Knochen. Eine Hormontherapie (HT) in Tablettenform oder als Pflaster bei Frauen nach den Wechseljahren ist jedoch umstritten. Estrogene, die bei Frauen mit Gebärmutter obligatorisch mit einem Gestagen kombiniert werden müssen, kommen gemäß der S3-Leitlinie nur dann infrage, wenn andere Medikamente kontraindiziert sind oder Unverträglichkeiten gegenüber den anderen Osteoporose-Therapeutika vorliegen. Der Arzt nimmt in diesen Fällen eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung gemeinsam mit der Patientin vor. Während der HT sind engmaschige Kontrollen auf mögliche estrogenabhängige gutartige / bösartige Tumoren etwa der Brust erforderlich.

Die positiven Effekte von Estrogen auf die Knochen lassen sich auch mit dem Selektiven-Estrogen-Rezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen erzielen. Der Wirkstoff wirkt agonistisch auf den Knochenstoffwechsel, nicht aber auf andere Strukturen wie Uterus- und Brustgewebe. Die unerwünschten Estrogenwirkungen in der Gebärmutter und im Brustgewebe werden dadurch umgangen. »Patientinnen profitieren bei der Einnahme von einem niedrigeren Brustkrebsrisiko«, sagt Kurth. Ein Nachteil ist jedoch, dass Raloxifen die klimakterischen Beschwerden nicht reduzieren, aber das Thromboserisiko erhöhen kann. Der SERM ist sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung einer postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Frauen nehmen dazu einmal täglich 60 mg Raloxifen jeweils zur gleichen Zeit unabhängig von den Mahlzeiten ein.

Zu den Osteoanabolika zählt auch Romosozumab. Der monoklonale Antikörper ist seit März 2020 zur Behandlung bei postmenopausalen Frauen mit manifester Osteoporose und deutlich erhöhtem Frakturrisiko auf dem Markt verfügbar. Er richtet sich gegen das Glykoprotein Sklerostin, das sowohl an der Regulation der Osteoblasten als auch an der der Osteoklasten beteiligt ist. Romosozumab wirkt somit gleichzeitig osteoanabol und antiresorptiv. Die Anwendung ist auf ein Jahr begrenzt. Die empfohlene Dosis beträgt einmal monatlich 210 mg Romosozumab (als zwei subkutane Injektionen von je 105 mg) über einen Zeitraum von 12 Monaten.

Das Parathormon-Analogon Teriparatid verfolgt einen anderen Ansatz und stimuliert den Aufbau neuer Knochensubstanz. Patienten injizieren das Arzneimittel einmal täglich immer zur gleichen Zeit subkutan ins Fettgewebe. Teriparatid reduziert bei postmenopausalen Frauen signifikant die Inzidenz vertebraler und extravertebraler Frakturen, aber nicht von Hüftfrakturen. Die insgesamt maximale Therapiedauer beträgt 24 Monate. Diese 24-monatige Therapie sollte im Laufe des Lebens beim gleichen Patienten nicht wiederholt werden.

»Die effektiven, modernen Osteoporose-Therapeutika wie Teriparatid, Denosumab oder Romosozumab sind jedoch kostenintensiv. Oft werden daher weiter Bisphosphonate verordnet, allen voran Alendronsäure«, sagt Kurth. Nicht selten seien jedoch andere Optionen für den individuellen Patienten besser geeignet. »Leider sind rund 80 Prozent der Patienten mit Osteoporose in Deutschland unterversorgt oder nicht optimal therapiert.«

Die meisten Therapieoptionen stehen ohnehin nur für Frauen zur Verfügung. Für Männer sind lediglich Alendronat, Risedronat, Zoledronat, Denosumab und Teriparatid zur Therapie der Osteoporose zugelassen.

Viele Patienten benötigen außerdem weitere Medikamente, vor allem Analgetika. Zur Linderung von Frakturschmerzen sind nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol oder auch Opiate geeignet.

Die Therapie der Osteoporose beginnt in der Regel mit einem (oralen) Bisphosphonat wie Alendron-, Risedron­ oder Ibandronsäure und oraler Calcium-Vitamin-D-Basistherapie. Bisphosphonate sind seit Jahrzehnten bewährte, aber auch beratungsintensive Arzneimittel. Sie stehen sowohl in peroraler als auch parenteraler Form zur Verfügung. Patienten nehmen die Arzneimittel in der Regel entweder einmal täglich (Alendronsäure 10 mg, Risedronsäure 5 mg), einmal wöchentlich (Alendronsäure 70 mg, Risedronsäure 35 mg) oder einmal monatlich (Ibandronsäure 150 mg) peroral ein. Klagen Patienten unter Therapie über gastrointestinale Unverträglichkeiten, kann der Arzt auf eine intravenöse Therapie umstellen. Die parenterale Gabe erfolgt entweder einmal vierteljährlich (Ibandronsäure 3 mg) oder nur einmal jährlich (Zoledronsäure 5 mg). Auch bei Bettlägerigkeit und bei Patienten, die unter einer krankheitsbedingten extremen Malabsorption leiden wie bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, ist die parenterale Gabe vorzuziehen.

Perorale Präparate können nur sehr schlecht gastrointestinal resorbiert werden. Um eine ausreichende Wirkung zu erzielen und Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, ist es wichtig, dass sich Patienten die empfohlene Einnahmeweise zur festen Routine machen. Dabei sind die Tabletten unzerteilt nüchtern, mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück mit einem vollen Glas Leitungswasser (mindestens 200 ml) zu schlucken. Mineralwässer eignen sich für die Einnahme nicht, zudem ist es ratsam, am Einnahmetag auf Milch und Milchprodukte sowie Kaffee und Tee beim Frühstück zu verzichten. Bisphosphonate neigen nämlich zur Komplexbildung mit zwei- oder mehrwertigen Ionen etwa aus Mineralwässern oder milchhaltigen Produkten. Die PTA kann Patienten immer wieder daran erinnern, die Einnahme unbedingt nur stehend oder aufrecht sitzend vorzunehmen, damit die sauren Bisphosphonate möglichst schnell in den Magen gelangen und keine Schleimhautschäden im Hals und in der Speiseröhre auslösen. Wichtig ist auch der Hinweis, dass sich Patienten nach der Einnahme mindestens eine halbe Stunde lang nicht wieder hinlegen dürfen. Multimorbide Patienten müssen noch wissen, dass sie andere Arzneimittel erst mit einem Abstand von mindestens zwei Stunden einnehmen sollten, Mineralstoffe am besten abends, um Wechselwirkungen so gut es geht zu vermeiden.

Um möglichst frühzeitig etwaige Reizungen zu erkennen, bittet die PTA die Patienten am besten, sich bei möglichen Warnzeichen wie einem neu auftretenden oder sich verstärkenden Sodbrennen, Schluckbeschwerden, die nicht in Verbindung zu einer akuten Erkältung stehen, sowie anhaltenden Schmerzen hinter dem Brustbein schnell beim Arzt zu melden.

Viele Patienten fürchten sich vor den unerwünschten Wirkungen der Bisphosphonate. Doch die meisten Menschen vertragen die Mittel gut. Am häufigsten treten Muskel- und Skelettschmerzen sowie Verdauungsbeschwerden wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall auf. Bei intravenöser Gabe überprüft der Arzt regemäßig die Nierenfunktion, um bei möglichen Funktionsstörungen rechtzeitig reagieren zu können.

»Die gefürchtete Nekrose der Knochen im Kieferbereich ist tatsächlich sehr selten,« bestätigt der Experte. Vor allem bei oraler Einnahme besteht kaum Gefahr. Die meisten davon betroffenen Patienten erhalten intravenös Zolendronsäure oder den Antikörper Denosumab im Rahmen einer Krebstherapie. Das Risiko steigt zudem, wenn Patienten gleichzeitig Glucocorticoide oder Angiogenese-Inhibitoren einnehmen, rauchen, ein hohes Lebensalter oder mangelhafte Zahnhygiene beziehungsweise eine schlechte Zahngesundheit aufweisen. Zudem ist zu bedenken, dass die Medikamente immer noch das kleinere Übel verglichen mit Frakturen sind. Ein Fortschreiten der Krankheit verringert in erheblichem Maß die Lebensqualität. Patienten leiden zunehmend unter starken Schmerzen, ziehen sich zurück und wagen irgendwann kaum noch, körperlich aktiv zu sein. Dadurch schwinden Muskelmasse und Koordinationsfähigkeit und ein Teufelskreis kommt in Gang, bei dem das Frakturrisiko immer weiter ansteigt. Die PTA kann dazu ermutigen, trotz der Krankheit (angeleitet) in Bewegung zu bleiben, sich Übungen zur Sturzprophylaxe beibringen zu lassen und die Medikamente regelmäßig anzuwenden, um möglichst lange aktiv am Leben teilnehmen zu können.