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Zwischen Aufklärung und Abschreckung

Beratung zu Nebenwirkungen

Sag ich’s, sag ich nichts? Patienten angemessen über Nebenwirkungen aufzuklären ist eine Kunst. Wer sie nicht beherrscht, riskiert verängstigte Patienten und Non-Adhärenz. Doch Schweigen ist auch keine Lösung. Ein Balanceakt.
Anna Carolin Antropov
22.02.2021  13:00 Uhr

Ohne Frage: Niemand schluckt gerne Medikamente – erst recht nicht, wenn diese auch noch unerwünschte Wirkungen mit sich bringen. Doch jedes Arzneimittel birgt Risiken. Werden Patienten in der Beratung genau daran erinnert, vertragen sie ihre Medizin häufig tatsächlich schlechter.

Besonders eindrucksvoll zeigte das die vielzitierte Studie von Silvestri und seinem Team im Jahr 2003: Drei Patientengruppen wurden mit dem Betablocker Atenolol behandelt, aber unterschiedlich aufgeklärt. Die Kontrollgruppe blieb völlig unwissend, eine weitere Gruppe erfuhr immerhin das verabreichte Mittel und die dritte Kohorte wurde umfassend informiert. Letzterer wurde erektile Dysfunktion als mögliche, doch seltene Nebenwirkung kommuniziert. Kannten die Probanden nicht einmal den Wirkstoff, gaben 3,1 Prozent Erektionsprobleme an. In der Gruppe, die im Vorfeld explizit darüber aufgeklärt wurde, klagten hingegen 31,2 Prozent darüber. Ein einziger Satz verzehnfachte also das Auftreten dieser Nebenwirkung.

Schuld daran ist der sogenannte Nocebo-Effekt (lateinisch: ich werde schaden), manchmal auch als böser Bruder des Placebos bezeichnet. Er induziert negative Erwartungen und sensibilisiert für diese Beschwerden. Allein das Wissen um eine Nebenwirkung schwört sie also förmlich herauf oder verstärkt sie.

Vertrauen fördern

Zusätzlich wächst schnell Unsicherheit beim Patienten, wenn in der Apotheke unbedacht Nebenwirkungen in den Raum geworfen werden, die der Arzt zuvor nicht erwähnte. Schlimmstenfalls erschüttert das sowohl das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient als auch das Vertrauen in die Therapie. Lehnen Kranke dann aus Angst ihre Medikation ab, entsteht Non-Adhärenz. Wir erinnern uns: Adhärenz ist das Ausmaß, in dem ein Patient der Therapieentscheidung treu ist, die gemeinsam mit dem Arzt getroffen wurde.

Also lautet die Devise lieber schweigen, um den Patienten nicht zu schaden? So einfach sei es nicht. »Denn es ist klar durch die Apothekenbetriebsordnung geregelt, dass der Apothekenleiter eine hinreichende Beratung sicherstellen muss«, erinnert Kathrin Koller, Apothekerin und stellvertretende Geschäftsführerin Pharmazie der Bayerischen Landesapothekerkammer. Dazu gehöre auch, auf mögliche Unverträglichkeit und Nebenwirkungen hinzuweisen, wenn dies erforderlich sei. Ziel sollte ebenso die Förderung der Therapietreue sein.

Das Beratungsgespräch biete dabei die Gelegenheit, Ängste im Vorfeld zu zerstreuen. Durch Schweigen bleibe der Patient hingegen mit dem Beipackzettel und einer langen Liste Nebenwirkungen alleine zurück. Gerade ängstliche Menschen, die ruhig und »pflegeleicht« wirkten, würden das Medikament dann womöglich heimlich, ohne noch einmal das Gespräch zu suchen, entsorgen. Stillschweigen gefährdet also gleichermaßen die Adhärenz.

Chancen nutzen

Arzt und Apotheker stehen damit vor dem gleichen Dilemma: Schützen sie den Patienten vor dem Nocebo-Effekt, kommen sie mitunter ihrer Aufklärungspflicht nicht nach. Zugleich wollen und sollen Patienten mündig sein und haben ein Recht auf Informationen, obwohl sie ihnen potenziell schaden. Dieser Balanceakt ist aber nicht nur anspruchsvolle Pflicht, sondern bietet zahlreiche Chancen.

Einerseits verhindern oder schwächen Verhaltensregeln bestimmte Nebenwirkungen ab. So verbessert die Einnahme von Metformin zu einer Mahlzeit beispielsweise die Verträglichkeit. Andererseits helfen Informationen dabei, auftretende Symptome besser einzusortieren. Gerade gastrointestinale Beschwerden, Schwindel oder Ohnmacht verängstigen und führen Betroffene häufig in die Notaufnahme. Kennen sie hingegen die Ursache, können sie besser damit umgehen. Patienten sollten aber wissen, wann der Arzt hinzuzuziehen ist.

Tatsächlich sind arzneimittelbedingte Krankenhausaufenthalte keine Seltenheit. Mitunter ist es schwierig, unerwünschte Arzneimittelwirkungen überhaupt als solche zu erkennen. Werden sie als eigenständiges Symptom fehlinterpretiert, droht womöglich eine Verordnungskaskade. Unter Amlodipin treten zum Beispiel häufig Knöchelödeme auf. Dann muss nicht ein Diuretikum her, sondern oft genügt bereits ein Präparatewechsel auf das lipophile Lercanidipin oder Felodipin.

Individuell abwägen

Schließlich erinnert Koller daran, dass die Information und das Beratungsgespräch eine Kernleistung der Apotheke vor Ort darstelle. Die Gesetzeslage biete genügend Spielraum, in der Beratung individuell auf den einzelnen Patienten einzugehen und entsprechend seines Beratungsbedarfs zu informieren. Apotheken könnten sich so positionieren und Kunden binden sowie Vertrauen schaffen. Sie würden Patienten sozusagen zielgerichtet durch die lange Liste unerwünschter Wirkungen lotsen. Das vermittle Glaubwürdigkeit und Kompetenz. »Der Patient muss also über relevante Nebenwirkungen aufgeklärt werden, er darf aber auch nicht verunsichert werden«, fasst Koller zusammen.

Doch über welche Nebenwirkungen sollten wir am HV-Tisch sprechen? Dafür gibt es keine pauschale Antwort. »Grundsätzlich ist natürlich zu differenzieren: Ist es im Rahmen der Selbstmedikation oder einer ärztlichen Verordnung? Eine Erst- oder Folgeverordnung?«, so Koller. Hilfestellung bieten auch die Leitlinien der Bundesapothekerkammer zum Thema Beratung bei Rezeptbelieferung sowie im Rahmen der Selbstmedikation.

Gerade bei der erstmaligen Anwendung eines Arzneimittels ist es sinnvoll, insbesondere auf die häufigen und/oder relevanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen hinzuweisen. Auch Verhaltensregeln beim Auftreten entsprechender Nebenwirkungen dürfen nicht fehlen. »Bei Wiederholungsverordnung stellt es sich hingegen anders dar: Wie kommt der Patient damit zurecht? Wie sieht es mit der Verträglichkeit aus?« So können auch Verordnungskaskaden auffallen.

Wortwahl beachten

»Dieses Spannungsfeld zwischen ›hinreichender Beratung‹ und einer möglichen Verunsicherung des Patienten muss der Apotheker meistern.« Rhetorisch wie auch inhaltlich gibt es einige Strategien und Tipps, damit der Balanceakt besser gelingt. Denn verschiedene Formulierungen beeinflussen trotz identischen Inhalts das Verhalten des Empfängers unterschiedlich.

Die Apothekerin erklärt, dass es außerordentlich wichtig sei, positiv und optimistisch zu formulieren. Statt: »Fünf Prozent leiden unter der Nebenwirkung Mundtrockenheit« könne die gleiche Information umverpackt werden, um die gute Verträglichkeit herauszuarbeiten. »95 Prozent leiden nicht unter Mundtrockenheit« geht also bereits in die richtige Richtung. Bestenfalls wird aber ganz auf Verneinungen verzichtet: »95 Prozent vertragen das Arzneimittel gut.« Psychologen bezeichnen diesen Trick als »Framing-Effekt« oder zu Deutsch »Rahmungseffekt«. Wohl bekanntestes Beispiel ist die Frage, ob das Glas halbleer oder halbvoll ist. Erste Studien legen nahe, dass bewusstes Framing in der Aufklärung über Nebenwirkungen den Nocebo-Effekt reduzieren kann.

Auch die passende Wortwahl spielt eine Rolle. Im allgemeinen Sprachgebrauch werden die Begriffe »unerwünschte Arzneimittelwirkungen« (UAW) und »Nebenwirkungen« (NW) zwar durchaus synonym verwendet. Dennoch hat Letzteres für viele eine negative Konnotation, sodass Alternativen wie »Begleiteffekt« in den Wortschatz gehören.

Geschickt ansprechen

»Wenn Nebenwirkungen auftreten, sollten wir unbedingt eine Handlungsempfehlung anbieten und lösungsorientiert statt problemorientiert agieren«, findet Koller. Bei Mundtrockenheit durch Anticholinergika hilft beispielsweise das Lutschen eines sauren Bonbons oder ein Kaugummi. Zu jeder schlechten Nachricht gehört außerdem am besten ein positiver Aspekt. Dafür könne man etwa den Nutzen des Medikaments in den Vordergrund rücken. Das ist gerade bei Krankheiten wichtig, die zunächst keinen Leidensdruck verursachen.

Negative Aspekte sollten PTA und Apotheker hingegen nur einmal erwähnen, statt sie gar mehrfach hintereinander zu nennen. Auch Einschränkungen schleichen sich zwar gerne ein, haben in der Beratung aber nichts zu suchen. »Eigentlich wirkt das Mittel meistens ganz gut« kommt auf satte drei Einschränkungen bei nur sieben Wörtern. Gewiefte Patienten antworten darauf provokant mit: »Und uneigentlich?« Besser kurz und klar: »Metformin ist gut wirksam.«

Als Gesprächseinstieg hilft in vielen Fällen »Fragen statt Belehren«. »Wissen Sie, warum Sie bei Metformin mit Alkohol aufpassen sollen?« oder »Machen Sie sich Sorgen um Nebenwirkungen?« Womöglich profitiert ein ängstlicher, eher hypochondrischer Stammkunde davon, wenn mit ihm vereinbart wird, dass er nur die allernötigsten Informationen erhält und zurückhaltend beraten wird. Ein anderer Kunde möchte hingegen alles haargenau wissen, um guten Gewissens ein Medikament zu nehmen. Ihm kann die Information helfen, dass eine »häufige« Nebenwirkung per Definition im Beipackzettel nicht einmal bei einem von zehn Patienten auftritt. Beratung ist stets typabhängig und individuell. Dieser Balanceakt gelingt im Alltag mal besser, mal schlechter. Doch die Kenntnis vom Nocebo-Effekt ist bereits der wichtigste Schritt zum Gelingen der Kommunikation.

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