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Psoriasis

Bessere Therapie dank Biologika

Bei Psoriasis, der Schuppenflechte, fallen die typischen Hautveränderungen oft gleich ins Auge: rote, schuppende Plaques, etwa an den Ellenbogen, Knien und auf dem Kopf. Doch die Erkrankung ist mitnichten auf die Haut beschränkt, sondern wird heute als komplexe Systemerkrankung gesehen. Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich dank der Einführung verschiedener Biologika in den vergangenen Jahren stetig verbessert.
Verena Schmidt
09.08.2019
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Die Haut besteht aus vielen Millionen Hautzellen, die sich normalerweise innerhalb von drei bis vier Wochen erneuern. Bei Psoriasis-Patienten ist dieser Zeitraum auf wenige Tage verkürzt. Die Folge: Die Zellen der obersten Hautschicht wandern viel schneller an die Hautoberfläche und bilden dort trockene silbrig-glänzende Schuppen auf roten Hautstellen, die teils stark jucken können. Die scharf abgegrenzten Psoriasis-Plaques befinden sich typischerweise zunächst auf der Kopfhaut, hinter den Ohren, auf Ellenbogen, Knien oder dem Gesäß. Unbehandelt kann sich die Schuppenflechte immer weiter ausbreiten und etwa auch den Genitalbereich sowie Finger- und Fußnägel befallen.

Die Psoriasis vulgaris ist nach der Neurodermitis die häufigste chronische Hauterkrankung. Rund zwei Millionen Menschen in Deutschland sind betroffen, Frauen und Männer etwa gleich häufig. Die meisten Patienten erkranken vor dem 40. Lebensjahr (Typ-1-Psoriasis), es gibt aber auch einen zumeist milderen Spättyp (Typ-2-Psoriasis), der im Alter von 50 bis 60 Jahren ausbricht.

Veranlagung plus Trigger

Wie genau die Schuppenflechte entsteht, ist nicht vollständig geklärt. Sicher ist, dass es eine genetische Veranlagung gibt, dazu kommen endogene und/oder exogene Triggerfaktoren, die zum Ausbruch der Erkrankung führen beziehungsweise im späteren Verlauf Schübe verursachen können. Die Liste dieser Provokationsfaktoren ist lang. Lokale Trigger können beispielsweise Verletzungen, UV-Exposition (Sonnenbrand), eine allergische Kontaktdermatitis oder eine zu häufige, intensive Hautreinigung sein. Systemische Risikofaktoren sind Infekte, Alkohol, psychische Belastungen und Stress, aber auch die Einnahme von Medikamenten. Hier sind unter anderem ACE-Hemmer, Betablocker, Chloroquin und Lithium zu nennen.

Sind gut sichtbare Hautareale betroffen, belastet das die Patienten meist sehr. Sie fühlen sich entstellt, und unwissende Mitmenschen ekeln sich nicht selten vor ihnen, obwohl die Autoimmunerkrankung nicht ansteckend ist. Untersuchungen haben gezeigt, dass junge Menschen mit Schuppenflechte verminderte Chancen im Berufsleben und bei der Partnerwahl haben. Laut einer großen 2006 veröffentlichten Studie mit mehr als 15.500 Teilnehmern aus 15 EU-Ländern empfinden rund 80 Prozent der Patienten die Hauterscheinungen als peinlich. Mehr als die Hälfte der Patienten entwickelt sogar eine Depression.

Dazu kommt, dass sich die Symptome oft nicht auf die Haut beschränken. Viele Betroffene leiden zusätzlich unter einer weiteren Erkrankung, häufig einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Auch ein metabolisches Syndrom, also Adipositas, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes und Bluthochdruck, ist bei den Patienten verstärkt anzutreffen.

Angriff auf Gelenke

Bei bis zu 30 Prozent der Schuppenflechte-Patienten tritt eine entzündliche Gelenkerkrankung, die Psoriasis-Arthritis (PsA), auf. In rund 70 Prozent der Fälle beginnen die Gelenkbeschwerden nach den Hauterscheinungen, aber auch die umgekehrte Reihenfolge kommt vor, ebenso wie das gleichzeitige Auftreten der Symptome. Die Beschwerden einer PsA ähneln denen einer rheumatoiden Arthritis (RA): Die entzündeten Gelenke schmerzen, schwellen an und sind nur schwer beweglich. Aber anders als eine RA beginnt eine PsA meist schleichend, und – ein weiterer Unterschied – die Gelenkbeschwerden treten bei der PsA oft asymmetrisch auf. Das heißt, die Entzündungen entstehen nur oder vorwiegend in einer Körperhälfte. Charakteristisch ist dabei, dass die PsA meist die Gelenke eines Fingers oder einer Zehe betrifft, welche dann anschwellen (»Wurstfinger«, »Wurstzehe«).

Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit einer schweren Psoriasis das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall erhöht ist. Zum einen kommen kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas, Hypertonie und Diabetes bei ihnen gehäuft vor, aber auch die Hauterkrankung selbst scheint ein eigener Risikofaktor zu sein. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) rät den Betroffenen in diesem Zusammenhang, Blutdruck und Blutfettwerte regelmäßig beim Arzt überprüfen zu lassen und auf eine gesunde Lebensführung zu achten.

Zahlreiche Komorbiditäten, großer Leidensdruck und bisher keine Heilungsmöglichkeit: Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat die Psoriasis im Jahr 2014 in die Liste der besonders schweren Krankheiten aufgenommen, auf deren Behandlung größtmögliche Aufmerksamkeit liegen sollte. Die Schuppenflechte steht damit in einer Reihe mit Atemwegserkrankungen, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs.

Leicht bis schwer

Nach einem europäischen Konsensus von 2011 wird die Psoriasis als leicht bezeichnet, wenn bis zu 10 Prozent der Körperoberfläche befallen sind (BSA ≤ 10 Prozent), der Schweregradindex PASI ≤ 10 Punkte und der DLQI ebenfalls ≤ 10 Punkte beträgt (siehe Kasten). Bei Werten über 10 gilt die Psoriasis als mittelschwer bis schwer. Abweichend davon kann eine Psoriasis aber beispielweise auch als mittelschwer eingestuft werden, wenn keine große Fläche, aber dafür besonders empfindliche oder sichtbare Hautstellen betroffen sind.

Die Behandlung der Schuppenflechte richtet sich vor allem nach ihrem Schweregrad. Etwa 50 Prozent der Patienten haben eine leichte Form, sie können oftmals ausschließlich topisch behandelt werden. Laut einer aktuellen Handlungsempfehlung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur topischen Psoriasistherapie ist die Fixkombination aus Calcipotriol und Betamethasondipropionat (wie Daivobet® Gel/Salbe und Xamiol® Gel) der Goldstandard der Lokaltherapie. Am effektivsten ist die Kombination laut der Empfehlung in der Schaum-Formulierung (Enstilar®). Es sollten aber bei der Wahl des Präparates immer auch die Vorlieben des Patienten berücksichtigt werden.

In der Initialphase wendet der Patient das Topikum einmal täglich über vier bis acht Wochen an, in der Erhaltungsphase dann ein- bis zweimal wöchentlich. In zweiter Linie kann der Arzt auch ein topisches Corticosteroid oder Calcipotriol (Daivonex® Creme/Salbe) beziehungsweise Tacalcitol (Curatoderm® Emulsion/Salbe) jeweils als Monotherapie verordnen. Weiter stehen zur topischen Behandlung außerdem Dithranol, Teer, Tazaroten und die Calcineurinhemmer Tacrolimus und Pimecrolimus (beide off-label) zur Verfügung.

Wichtige Basis-Therapie für jeden Patienten ist eine konsequente geeignete Hautpflege – auch in Phasen ohne akute Beschwerden. So werden Feuchtigkeit und Lipidgehalt der Haut gesteigert und die Barrierefunktion der Epidermis verbessert. Für Schuppenflechte-Patienten gibt es beispielsweise spezielle Bäder, Cremes und Shampoos mit einem Keratolytikum wie Harnstoff oder Salicylsäure, um die Plaques abzulösen und Juckreiz zu mindern. Welche Präparate beziehungsweise Zubereitungen PTA und Apotheker zur Basispflege empfehlen können, lesen Sie hier: XXX.

Nicht leitliniengerecht

Die topische Therapie hat vergleichsweise wenige Nebenwirkungen und ist recht einfach anzuwenden. Sie ist allerdings den leichten Erkrankungsformen vorbehalten. Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen sollten immer eine systemische Therapie bekommen – auch um Komorbiditäten zu verhindern und das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Doch in der Praxis ist das längst nicht immer der Fall: Rund die Hälfte der Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen bekomme keine systemische Therapie, kritisieren die Autoren der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. Und falls doch systemisch behandelt wird, scheinen Ärzte immer noch häufig langfristig Glucocorticoide zu verschreiben – obwohl diese nicht Teil der Leitlinienempfehlungen sind.

Im Normalfall sollte der Arzt bei der systemischen Behandlung zunächst mit einem konventionellen Wirkstoff beginnen. Laut einem Update der Leitlinie vom Oktober 2017 kommen hier in erster Linie Acitretin, Ciclosporin, Methotrexat und Fumarsäureester zum Einsatz. Bei der Auswahl des Wirkstoffs spielen neben der Ausprägung der Symptome auch das Alter des Patienten, Leidensdruck, Beruf und Kinderwunsch eine Rolle. Das Vitamin-A-Derivat Acitretin etwa wirkt teratogen, das bedeutet, Frauen müssen unter der Therapie zuverlässig verhüten und dürfen bis zu zwei Jahre nach der Therapie nicht schwanger werden.

Wirkstoff Präparat Target
Adalimumab Humira®( + Biosimilars) TNF-α
Brodalumab Kyntheum® IL-17a
Certolizumab Pegol Cimzia® TNF-α
Etanercept Enbrel® (+ Biosimilars) TNF-α
Golimumab Simponi® TNF-α
Guselkumab Tremfya® IL-23
Infliximab Remicade® (+ Biosimilars) TNF-α
Ixekizumab Taltz® IL-17a
Risankizumab Skyrizi™ IL-23
Secukinumab Cosentyx® IL-17a
Tildrakizumab Ilumetri® IL-23
Ustekinumab Stelara® IL-12 + IL-23
Biologika bei Psoriasis

Nach einigen Wochen bis Monaten wird der Arzt anhand der Symptomkontrolle und der Scores (siehe Kasten) bewerten, wie erfolgreich die Therapie ist, und sie eventuell anpassen. Er kann sie auch mit einer topischen Therapie oder einer Phototherapie (siehe Kasten) ergänzen. Ziel der Behandlung ist es immer, mindestens ein PASI-75-Ansprechen zu erreichen.

Bei Versagen der Therapie, Unverträglichkeit oder Kontraindikationen können laut Leitlinie der PDE-4-Hemmer Apremilast oder eines der in der Indikation Psoriasis inzwischen zahlreich vertretenen Biologika gegeben werden (siehe Tabelle). Apremilast hemmt das Enzym Phosphodiesterase 4, welches die Konzentration von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) reguliert. In der Folge erhöht sich die cAMP-Konzentration, und es werden weniger entzündungsfördernde und mehr entzündungshemmende Botenstoffe ausgeschüttet. Bei den Biologika handelt es sich um Antikörper, die sich gegen Entzündungsbotenstoffe oder Oberflächenrezeptoren richten. Sie greifen an verschiedenen Stellen der Entzündungskaskade ein, ohne eine generelle Immunsuppression hervorzurufen.

Vorreiter TNF-Blocker

Prinzipiell lassen sich mit den Biologika Hauterscheinungen und auch Gelenkbeschwerden gut behandeln. Die meisten Präparate haben auch eine Zulassung für beide Indikationen. Vorreiter bei der Psoriasis waren die TNF-α-Blocker wie Etanercept, Adalimumab und Infliximab. Sie verhindern die Wirkung des entzündungsfördernden Zytokins TNF-α, das bei der Psoriasis im Übermaß vorhanden ist. Ihre Wirkung ist im Vergleich zu den neueren Antikörpern schwächer, daher werden sie heute nicht mehr so häufig bei Psoriasis eingesetzt. Etanercept und Adalimumab sind allerdings die einzigen Biologika, die bei der Psoriasis-Therapie auch bei Kindern zugelassen sind: Etanercept ab sechs und Adalimumab ab vier Jahren. Außerdem können Adalimumab, Etanercept und Infliximab leitliniengemäß auch in der Schwangerschaft und bei Frauen mit Kinderwunsch empfohlen werden.

Die neueren Antikörper in der Psoriasis-Therapie richten sich vor allem gegen die Interleukine IL-17a (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab) und IL-23 (Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab). Beide Botenstoffe spielen neben TNF-α ebenfalls eine wichtige Rolle im Entzündungsgeschehen der Schuppenflechte. Die Antikörper wirken auch bei schweren Krankheitsverläufen recht schnell und ihre Wirkung hält lange an. Secukinumab, Ixekizumab und Guselkumab sind neben Adalimumab inzwischen auch zur Erstlinientherapie zugelassen. Das bedeutet, wenn konventionelle Arzneimittel keine relevante Besserung erwarten lassen – also vor allem bei sehr schwer betroffenen Patienten –, kann eines dieser Biologika auch als erste systemische Therapie gegeben werden.

Die Biologika sind recht kostspielig. In der Praxis kommen sie daher überwiegend als Zweitlinientherapie zum Einsatz, wenn der Patient auf ein konventionelles Arzneimittel nicht anspricht. Inzwischen sind auch einige Patente abgelaufen und verschiedene Biosimilars auf dem Markt verfügbar. Zwar sind diese oft etwas günstiger als die Originale, ob sich das allerdings in den Verordnungszahlen widerspiegeln wird, bleibt abzuwarten.

Nebenwirkungen der Biologika-Therapie sind etwa ein erhöhtes Risiko für Infektionen, vor allem bakterielle oder virale Infekte der oberen und unteren Atemwege sowie Reaktionen an der Injektionsstelle und allergische Reaktionen. Eine Besonderheit gibt es bei den Antikörpern gegen IL-17a: Dieser ist ein wichtiger Faktor bei der Immunabwehr von Bakterien und Pilzen auf Haut und Schleimhaut. Wird er blockiert, besteht ein erhöhtes Risiko für Candida-Infektionen. Vor und während der Therapie sollten daher Haut und Schleimhäute des Patienten auf Pilzerkrankungen kontrolliert werden.

Alle Biologika werden als subkutane Injektion verabreicht. Nach einer Initialphase reicht es meist aus, das jeweilige Präparat in Abständen von mehreren Wochen zu verabreichen. Biologika müssen im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C gelagert werden. Bei Temperaturen über 25 °C oder im Minusbereich degeneriert die Proteinstruktur und die Wirkung ist nicht mehr gegeben.

Test auf Tuberkulose

Bevor die Patienten mit einer systemischen immunsuppressiven Therapie (sowohl mit den konventionellen Arzneimitteln als auch den Biologika) beginnen, sollen sie beim Arzt auf eine Tuberkulose-Infektion getestet werden. Warum ist das so? Eine chronische Entzündung und eine Immunsuppression erhöhen prinzipiell das Risiko für Infektionskrankheiten, auch für eine potenziell tödliche Tuberkulose. Möglich ist, dass die Patienten bereits mit dem Erreger Mycobacterium tuberculosis infiziert sind, aber keine Symptome zeigen. Diese latente Tuberkulose könnte dann durch den Beginn der Therapie plötzlich aktiviert werden.

Ebenso muss der Arzt vor dem Beginn der Therapie den Impfstatus des Patienten überprüfen und gegebenenfalls Impfungen verabreichen oder auffrischen. Denn grundsätzlich sind Lebendimpfungen (zum Beispiel gegen Masern/Mumps/Röteln oder Gelbfieber) bei Patienten unter einer immunsuppressiven Behandlung kontraindiziert. Impfungen mit Totimpfstoffen sind in der Regel aber möglich.

Erfolgreiche Therapie möglich

Ein Fazit: Inzwischen kann auch schwer betroffenen Patienten mit den vorhandenen Therapiemöglichkeiten gut geholfen werden. Ein fast vollständiges Zurückdrängen der Symptome ist unter der Therapie in vielen Fällen möglich, auch wenn eine Heilung der Schuppenflechte bisher nicht erreichbar ist. Für die Therapieerfolge muss aber die leitliniengerechte Therapie verstärkt in der Praxis umgesetzt und mehr Patienten müssen mit Biologika behandelt werden.

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