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OP oder Antibiotika?

Blinddarmentzündung richtig behandeln

Bis vor wenigen Jahren wurde bei einem Verdacht auf Blinddarmentzündung nicht lange überlegt: Der Wurmfortsatz wurde operativ entfernt. Inzwischen gilt die Antibiotikatherapie als gute Alternative, die bei unkomplizierten Fällen angewendet werden kann.
Carina Steyer
31.10.2019  10:00 Uhr

Bei einer Blinddarmentzündung weiß jeder sofort, was gemeint ist. Medizinisch gesehen ist die Wortwahl jedoch nicht ganz korrekt. Bei einer Blinddarmentzündung ist nicht der Blinddarm selbst, sondern der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis), eine kleine, durchschnittlich 7 cm lange und 7 mm breite Ausstülpung des Blinddarms entzündet. Sie entsteht meist durch eine Verstopfung oder einen Verschluss des Wurmfortsatzes. Auslöser können Kotsteine, Parasiten, Schleim, Nahrungsreste, narbige Veränderungen nach Entzündungen oder Tumoren sein.

Der typische Patient mit Blinddarmentzündung (Appendizitis) ist um die sechs bis zehn Jahre alt. Er leidet meist zuerst an Appetitlosigkeit und diffusen Bauchschmerzen, später kommen Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen im rechten Unterbauch hinzu. Charakteristisch ist ein kontinuierlich zunehmender oder andauernder Schmerz. Gleichzeitig treten Verstopfung oder Durchfall auf. Einige Patienten bekommen Fieber. Viele Kinder bevorzugen eine Schonhaltung, bei der sie in Seitenlage die Beine anwinkeln, um eine Spannung der Bauchdecke zu vermeiden. Bewegungen mit Erschütterung, zum Beispiel Hüpfen oder Husten, lösen starke Schmerzen aus. Kommt es nach einer vorübergehenden Besserung der Bauchschmerzen wieder zu einer Zunahme oder einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes, wird das von Medizinern als Hinweis auf einen Blinddarmdurchbruch gedeutet.

Der Arzt stellt die Diagnose Blinddarmentzündung anhand der Kombination aus den geschilderten Beschwerden des Patienten, einer Untersuchung des Bauches, Laborwerten wie Leukozyten und C-reaktives Protein sowie einer Ultraschalluntersuchung. Mit hochauflösenden Geräten können erfahrene Untersucher in der Regel sogar leichte Schwellungen genau erkennen.

Komplizierter bei den ganz Jungen und Älteren

Obwohl der Häufigkeitsgipfel der Appendizitis im Kindesalter liegt, ist sie nicht auf diese Altersgruppe beschränkt. Blinddarmentzündungen kommen in allen Altersgruppen vor und verlaufen bei Kleinkindern und älteren Patienten sogar oft komplizierter. So hat die Hälfte der unter 3-Jährigen bei der Diagnosestellung bereits einen Blinddarmdurchbruch. Bei den 4- bis 6-Jährigen betrifft dies noch jedes vierte Kind, bei den Schulkindern nur noch jedes zehnte Kind. Das liegt daran, dass kleine Kinder zwar mitteilen können, dass sie Schmerzen haben, wo genau es weh tut, aber meist noch nicht. Dazu kommt: Je jünger der Patient ist, umso variabler sind die Symptome und umso kürzer ist die Zeitspanne, in der sich die Entzündung verschlimmert. Bei älteren Patienten hingegen denken Ärzte bei der Diagnosestellung gar nicht an eine Blinddarmentzündung. Die Zeit zwischen dem Auftreten erster Symptome, der stationären Aufnahme und der Indikation zur Operation ist bei ihnen im Vergleich zu Kindern und Jugendlichen deshalb meist deutlich länger.

In der Schwangerschaft ist eine Blinddarmentzündung zwar ein relativ seltenes Ereignis (Inzidenz von etwa 0,05 – 0,1 Prozent), allerdings ist auch hier die Diagnose erschwert. Durch die wachsende Gebärmutter verändert sich die Lage des Wurmfortsatzes. Zu den häufigsten Symptomen zählen deshalb neben Schmerzen im rechten Unterbauch, Schmerzen im rechten Mittelbauch oder in der Flanke. Symptome wie Übelkeit und Erbrechen werden oft fehlgedeutet etwa als typische Schwangerschaftsübelkeit oder Symptome einer Präeklampsie. Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer sinkt die Treffsicherheit der klinischen Diagnose. Im Spätstadium kommt es häufig zur Fehldiagnose Gallenblasenentzündung (Cholezystitis). Von besonderer Bedeutung ist deshalb die Ultraschalluntersuchung. Reicht sie nicht aus, kann zur genauen Abwägung ein MRT durchgeführt werden.

Erfolg mit Antibiotika

Mehr als 100 Jahre lang waren sich Chirurgen einig: Kam ein Patient mit Verdacht auf Appendizitis ins Krankenhaus, wurde umgehend operiert. Eine Blinddarmentzündung galt als chirurgischer Notfall, unabhängig davon, ob der Wurmfortsatz lediglich entzündet oder bereits durchgebrochen war. Früher oder später würde er brechen und das Leben des Patienten gefährden, so der Tenor.

In Deutschland gehört die Blinddarmentfernung (Appendektomie) zu den Routineoperationen und wird jedes Jahr mehr als 100.000 Mal durchgeführt. Sie zählt zu den 50 häufigsten Eingriffen, etwa jeder Zehnte trägt eine entsprechende Narbe am Bauch. In den vergangenen Jahren wurde das rasche chirurgische Vorgehen jedoch zunehmend infrage gestellt.

Mehrere große randomisierte Studien konnten den Erfolg einer alleinigen Antibiotikatherapie bei einer unkomplizierten Blinddarmentzündung nachweisen. So berichtete das Team um Krishna K. Varadhan von der Nottingham University im Fachjournal »British Medical Journal« von einer Erfolgsrate von 63 Prozent. Das Team um Dr. Paulina Salminen, Chirurgin am Universitätsklinikum Turku in Finnland, sogar von 73 Prozent. Kam es zu einer verzögerten Operation, brachte dies für die Patienten keine Komplikationen mit sich. Perforationen, Abszesse oder Wundinfektionen blieben aus.

In vielen Kliniken hat sich die Antibiotikatherapie daher inzwischen als Standardbehandlung bei Erwachsenen mit unkomplizierter Blinddarmentzündung etabliert. Die Patienten sind froh, einen chirurgischen Eingriff vermeiden zu können. Im fortgeschrittenen Alter oder bei bestehenden Grunderkrankungen mit erhöhtem Narkoserisiko ist die konservative Therapie eine sichere Alternative. Verläuft die Antibiotikatherapie erfolgreich, ist das jedoch keine Garantie für permanente Beschwerdefreiheit. Ein Viertel der Patienten erlebt innerhalb eines Jahres ein Rezidiv und benötigt doch noch eine Operation.

Intervall-Appendektomie

Bei Kindern rieten Chirurgen zunächst zur Zurückhaltung und empfahlen weiterhin das rasche chirurgische Vorgehen. Doch auch hier gerät das Dogma des schnellen Eingriffs immer mehr ins Wanken. Kinderchirurgen der schwedischen Astrid-Lindgren-Kinderklinik konnten zeigen, dass die Antibiotikabehandlung auch bei Kindern ihre Berechtigung hat. 50 Kinder zwischen 5 und 15 Jahren mit einer unkomplizierten Blinddarmentzündung wurden entweder operiert oder mit Antibiotika behandelt. Zwei der antibiotikabehandelten Kinder benötigten direkt eine Operation, ein Kind wurde einige Monate später aufgrund einer weiteren Blinddarmentzündung operiert. Sechs Kinder wurden aufgrund von Bauchschmerzen in den nachfolgenden zwölf Monaten operiert, wobei sich im entfernten Gewebe aber keine Entzündung zeigte.

Viele Kinderchirurgen operieren nicht mehr sofort, sondern warten zunächst ab. Dies bietet neben der Möglichkeit, einen Eingriff gänzlich zu vermeiden, die Option der sogenannten Intervall-Appendektomie. Dabei wird der Patient nach einer erfolgreich behandelten Blinddarmentzündung prophylaktisch operiert. Der wesentliche Vorteil hierbei liegt in der geringen Komplikationsrate.

Operation ist schmerzfreier

Muss operiert werden, geschieht das heute fast immer minimalinvasiv. Dabei entfernt der Chirurg den entzündeten Wurmfortsatz entweder über drei kleine Schnitte in der Bauchdecke oder über einen einzigen im Bauchnabel. Die Vorteile gegenüber dem klassischen Vorgehen mit einem großen Bauchschnitt sind klar belegt. Die Patienten haben weniger Schmerzen, die Wunde entzündet sich seltener und Narben sind kaum sichtbar. Im Vergleich zur Antibiotikatherapie sind die Schmerzen unmittelbar nach der Operation zwar stärker, insgesamt haben die Patienten aber mit weniger Schmerzen zu rechnen. So konnte eine Studie zeigen, dass die Dauer der Schmerzen beim klassisch operativen Vorgehen mit durchschnittlich sechs Tagen kürzer als bei der Antibiotikatherapie mit neun Tagen ist. Nach einem laparoskopischen Eingriff dürften die Schmerzen nach Ansicht der Autoren noch geringer ausfallen. Dennoch kann es sinnvoll sein, den Wurmfortsatz zu erhalten. Denn trotz der großen Anzahl von Blinddarmentfernungen ist bis heute noch nicht klar, ob das Fehlen Auswirkungen auf den menschlichen Körper hat. Diskutiert wird beispielsweise, dass der Wurmfortsatz als Reservoir für eine gesunde Darmflora fungiert.

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