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Fortschritte bei Diagnostik und Therapie

Brustkrebs hat an Schrecken verloren

Zu Beginn bespricht ein interdisziplinäres Tumorkonzil aus Onkologen, Radiologen, Gynäkologen, Pathologen und Nuklearmedizinern, welche Operationsart und welche Behandlung individuell voraussichtlich die besten Erfolgsaussichten zeigen.

Ziel ist immer, malignes Gewebe vollständig zu eliminieren. Kleine Tumore lassen sich brusterhaltend entfernen. Bei größerer Ausdehnung sind nach wie vor Amputationen notwendig. Eventuell erhalten Patientinnen vor der OP Chemo- oder Strahlentherapien. Man spricht von einer neoadjuvanten Therapie mit dem Ziel, dass ein Tumor soweit schrumpft, dass er chirurgisch besser entnommen werden kann. Auch Lymphknoten im Achselbereich werden entnommen und untersucht, denn dort können sich einzelne Krebszellen festsetzen.

Ergänzend, sprich adjuvant, kommt eine Bestrahlung infrage, um das Rückfallrisiko zu minimieren. Denn mikroskopisch kleine Reste an Tumorgewebe können in der Brust verblieben sein. Experimentell gelang es Wissenschaftlern, diese Zellen mit Fluoreszenzfarbstoffen sichtbar zu machen. Ihr Verfahren ist aber noch nicht Routine.

Chemotherapien sind nur sinnvoll, falls Patientinnen ein hohes Rezidivrisiko haben, etwa bei hormonunabhängig wachsenden Tumoren oder bei Tumoren mit vielen HER2-Rezeptoren auf der Oberfläche. Betroffene haben aufgrund einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom Juni 2019 Anspruch auf einen zusätzlichen Genexpressionstest, um die Notwendigkeit zytotoxischer Behandlungen zu bewerten. Vor allem im Anfangsstadium profitieren Frauen von dieser Art der Behandlung nicht, haben aber mit schweren Nebenwirkungen zu kämpfen. Bei fortgeschrittenem Mammakarzinom werden sich Ärzte jedoch oft für eine Chemotherapie entscheiden. Sie dauert zwischen 18 und 24 Wochen. In mehreren Zyklen erhalten Patientinnen dabei die Protokolle AC, EC, FAC oder FEC. Die Kürzel stehen für Adriamycin, Cyclophosphamid, Epirubicin und Fluorouracil. Paclitaxel und Docetaxel können noch hinzukommen, sollten Lymphknoten befallen sein.

Chemotherapien richten sich gegen alle schnell wachsenden Zellen, doch es geht in einigen Fällen auch anders. Manche Wirkstoffe werden nur bei bestimmten molekularbiologischen Merkmalen des Tumors eingesetzt. Konnten Pathologen etwa nachweisen, dass Tumorzellen hormonsensitiv sind, verordnen Ärzte Patientinnen vor der Menopause ein Östrogen-Rezeptor-Modulator wie Tamoxifen (wie Kessar®, Mandofen®). Der Arzneistoff verhindert, dass Östrogen an Rezeptoren bindet und dass es möglicherweise zum Rezidiv kommt. Ob die Prophylaxe fünf oder gar zehn Jahre lang sinnvoll ist, entscheidet der Onkologe anhand individueller Risikofaktoren. Postmenopausale Patientinnen produzieren keine Hormone mehr in den Ovarien, sondern nur noch im Muskel- und Fettgewebe, und Ärzte nutzen dann Aromatasehemmer.

In biologischen Oberflächenstrukturen steckt aber noch mehr Potenzial. Etwa jedes vierte Mammakarzinom weist eine Überexpression des HER2/neu-Rezeptors auf. Dieser Marker steht normalerweise für eine schlechte Prognose, hat aber auch therapeutisches Potenzial. Denn Trastuzumab (Herceptin®), ein Antikörper, richtet sich gegen Teile dieser Oberflächenstruktur. Er kann zusammen mit Pertuzumab (Perjeta®), einem weiteren Antikörper, und Docetaxel (Taxotere®), einem Zytostatikum, zum Einsatz kommen. Lapatinib (Tyverb®) hat die Rezeptoren EGFR und HER2 zum Ziel. Wachstumsfaktoren können nach der Blockade von Bindungsstellen nicht mehr ihre Wirkung entfalten.

Auch Bevacizumab (Avastin®), ein Angiogenesehemmer, ist bei Brustkrebs zugelassen. Er vermindert die Neubildung von Blutgefäßen im Tumor, indem er den Gefäßwachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) abfängt. Im Unterschied dazu hemmt Palbociclib (Ibrance®) die Proteine CDK4 und CDK6. Daraufhin teilen sich die Zellen deutlich langsamer. Auch Ribociclib (Kisqali®) wirkt als Inhibitor. Er hat andere Proteine im Zellzyklus, nämlich D1/CDK4 and CDK6, zum Ziel. Eribulin wiederum greift in die Dynamik von Mikrotubuli ein, also von faserförmigen Filamenten, die bei Zellteilungen essenziell sind.

Nach Abschluss der eigentlichen Therapie sehen Patientinnen ihre Ärzte über mindestens fünf Jahre hinweg weiter – mit zunehmendem Abstand. Ziel ist nicht nur, mögliche Rezidive zu erkennen, sondern auch, über die Pharmakotherapie zu informieren. Gerade bei der langfristigen Anwendung von Arzneistoffen sinkt bekanntlich die Therapietreue . Und im Anschluss an eine Therapie geht es auch oft darum, das kosmetische Ergebnis von Operationen zu verbessern. Frauen nach Brustoperationen haben meist Anspruch auf die Versorgung mit Brustprothesen.

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