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Vom Fertigarzneimittel zur Rezeptur

Cotrimoxazol-Saft für Säuglinge

Die Herstellung von Rezepturarzneimitteln aus Fertigarzneimitteln bedarf besonderer Prüfung. Im Regelfall sind Fertigarzneimittel nicht zur Weiterverarbeitung gedacht. Häufig ist die genaue quantitative Zusammensetzung nicht bekannt. Das kann die Einschätzung der Plausibilität erschweren.
Andreas Melhorn
27.10.2021  08:30 Uhr

Im vorliegenden Fall erhält die Apotheke ein Rezept für einen Cotrimoxazol-Saft mit 240 mg/5 ml. Das Rezept sieht eine Herstellung in der Apotheke vor. Auf Rückfrage sagt die Kundin, die Ärztin hätte ihr mitgeteilt, dass kein entsprechender Saft lieferbar sei. Er ist für ihren Säugling und soll geringer dosiert als üblich eingenommen werden. Die PTA Gabi Galenik, die die Kundin bedient, verspricht, sich darum zu kümmern und anzurufen, sobald der Saft fertig ist.

Cotrimoxazol ist ein Antibiotikum. Es besteht aus der fixen Kombination von Trimethoprim und dem Sulfonamid Sulfamethoxazol (1:5). Im vorliegenden Fall sind das 40 mg Trimethoprim und 200 mg Sulfamethoxazol in 5 ml Saft. Gabi überprüft als erstes, ob wirklich kein Saft verfügbar ist und findet die Aussage der Ärztin bestätigt: Weder der vorliegende noch der höher dosierte Saft mit 480 mg/5 ml sind derzeit lieferbar. Rezeptursubstanzen der Wirkstoffe kann sie ebenfalls nicht finden, weder in Kombination noch einzeln. In flüssiger Form sind einzig Ampullen zur Infusion mit 480 mg/5 ml Infusionskonzentrat verfügbar.

Gabi überlegt, ob es möglich sein könnte, die Ampullen zu verdünnen. Um die benötigte Konservierung zu erreichen, könnte sie auf Konserviertes Wasser DAC zurückgreifen. Auf den ersten Blick scheint es, dass eine Infusionslösung auch dazu geeignet sein sollte, getrunken zu werden. Die Vorgehensweise wäre jedenfalls eine einfache Möglichkeit, einen Ersatz für den Saft herzustellen.

Da der Saft aber nicht für einen Erwachsenen, sondern für einen Säugling gedacht ist, könnte sich eine Anwendung trotzdem verbieten. Gabi ruft die Zusammensetzung der Ampullen auf, um die einzelnen Stoffe auf Tauglichkeit zu prüfen. Als Hilfsstoffe sind Benzylalkohol, Ethanol, Propylenglykol, Natriumedetat, Natriumhydroxid und Wasser für Injektionszwecke gelistet. Gabi sieht sofort, dass Ethanol und Propylenglykol nicht für Säuglinge geeignet sein dürften. Sie nimmt sich trotzdem die Tabelle »Konservierung der Rezepturen« aus den »Tabellen für die Rezeptur« des DAC/NRF zur Hand, um die einzelnen Stoffe noch einmal durchzugehen. Propylenglykol und Ethanol sind wie erwartet mit dem Hinweis gekennzeichnet, dass die Stoffe in der pädiatrischen Anwendung toxikologisch relevant sind. Das Gleiche gilt für Benzylalkohol. Eine Weiterverarbeitung der Ampullen für einen Säugling kommt also nicht in Frage.

Da Gabi schon einmal dabei ist, schlägt sie schnell nach, welche Konservierungsmittel in Konserviertem Wasser DAC enthalten sind. Es sind die Parabene Propyl-4-hydroxybenzoat und Methyl-4-hydroxybenzoat. Ein Blick in die Konservierungsmitteltabelle verrät, dass Propyl-4-hydroxybenzoat ebenfalls in der Pädiatrie nicht eingesetzt werden soll. Definitiv genannt werden Oralia in der Pädiatrie, was in diesem Fall ja zutrifft.

Herstellung aus Tabletten

Da die Herstellung aus den Ampullen nicht in Frage kommt und Rezeptursubstanzen nicht zur Verfügung stehen, bleiben als Quelle für den Wirkstoff nur noch die Tabletten übrig. Nach kurzer Suche findet Gabi die »Grundlage für Suspensionen zum Einnehmen (NRF S.52.)«. Dabei handelt es sich um eine flüssige Grundlage, die speziell für Kinder jedes Alters entwickelt wurde. Sie enthält neben einer notwendigen Menge an Citronensäure keine Puffersubstanzen, keine Aromen und ganz generell keine Stoffe, die für Kinder potenziell kritisch sein könnten. Die Grundlage ist mit Kaliumsorbat konserviert. Der Text im DAC/NRF weist darauf hin, dass die fertige flüssige Zubereitung gegebenenfalls auf einen pH-Wert unter 5,5 eingestellt werden muss, damit die Konservierung gewährleistet bleibt.

Die Grundlage ist viskos, so dass suspendierte Partikel nur langsam absinken und leicht aufgeschüttelt werden können. Auf diese Weise wird den Eltern ermöglicht, die gewünschte Dosis sicher zu entnehmen.

Die Herstellungsanweisung entnimmt Gabi dem DAC/NRF. Um die Suspension herzustellen, müssen Tabletten gemörsert werden. Tabletten weisen erlaubte Gehaltsschwankungen auf, die bei einer Weiterverarbeitung von Bedeutung sein können. Aus diesem Grund schreibt das DAC/NRF vor, dass mehr Tabletten als nötig gemörsert werden. Auf diese Weise werden die statistischen Schwankungen des Gehalts bis zu einem gewissen Grad ausgeglichen. Nach dem Mörsern in einer rauen Reibschale wird die benötigte Menge an Pulver entnommen und in der hergestellten Grundlage suspendiert.

Das Arzneimittel wird nach Volumen dosiert, muss also entsprechend hergestellt werden. Da die Dichte der Suspension nicht bekannt ist, muss Gabi auf einen Messzylinder zurückgreifen. Die flüssige Grundlage kann sie fertig beziehen. Weil eine Suspension hergestellt werden soll, kann Gabi nicht einfach Pulver in den Messzylinder einwiegen und mit der flüssigen Grundlage auffüllen. Beim Überführen der Suspension ins Abgabegefäß würde eine nicht definierbare Menge an Pulver im Messzylinder hängen bleiben.

Die Herstellung erfolgt zunächst in der Fantaschale. Die Tabletten werden gemörsert und die benötigte Menge an Pulver wird in die Fantaschale abgewogen. Das Pulver wird mit der flüssigen Grundlage angerieben. Anschließend wird Grundlage bis fast zum gewünschten Volumen ergänzt und mit dem Pistill gerührt, bis das Pulver gleichmäßig verteilt ist. Erst dann wird die Suspension in den Messzylinder überführt und mit Grundlage auf das gewünschte Volumen aufgefüllt. Grund dafür ist, dass eine möglichst gleichmäßige Verteilung des Pulvers im Messzylinder erreicht werden soll. Deshalb sollte auch möglichst zügig gearbeitet werden, damit sich kein Pulver absetzt. Wenn möglich, wird im Messzylinder noch einmal umgerührt. Anschließend wird das flüssige Arzneimittel ins Abgabegefäß überführt.

Gabi erstellt Plausibilitätsprüfung und Herstellungsanweisung. Die Nutzen-Risiko-Bewertung wegen der Weiterverarbeitung eines Fertigarzneimittels bespricht sie mit dem diensthabenden Apotheker und vermerkt sie in der Plausiprüfung. Auch wenn es unwahrscheinlich ist, dass die leicht gepufferte Grundlage durch die Zugabe der gemörserten Tabletten einen zu hohen pH-Wert bekommt, schreibt Gabi eine pH-Messung nach Herstellung als Inprozessprüfung dazu. Für die Herstellungsanweisung legt sie fest, dass zweimal so viel Tabletten wie nötig gemörsert werden sollen. 

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