PTA-Forum online
Anxiolytika

Das ideale Mittel gibt es nicht

Bei Angststörungen verordnen Ärzte oft Arzneimittel. Die beruhigenden Medikamente sind jedoch nicht unkritisch sehen, sie bergen Risiken, Neben- und Wechselwirkungen. Besondere Vorsicht gilt bei älteren Patienten.
Nicole Schuster
11.05.2021  12:30 Uhr

Grundsätzlich ist Angst lebenswichtig. Doch zu viel Furcht schadet. »Patienten sollten sich Hilfe holen, wenn ihre Ängste das Leben beherrschen«, sagt Professor Dr. Rainer Rupprecht, Lehrstuhlinhaber für Psychiatrie und Psychotherapie und Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg gegenüber PTA-Forum. »Krankhafte Angst erkennt man daran, dass sie der Situation nicht mehr angemessen ist, dauerhaft oder länger als nötig anhält und die Lebensqualität und soziale Beziehungen einschränkt.«

Bei der Behandlung kommen sowohl psychotherapeutische Maßnahmen als auch eine Pharmakotherapie zum Einsatz. »Anxiolytika, also angstlösende Medikamente, sind Mittel der Wahl, wenn die Angsterkrankung unkompliziert ist, etwa bei einer generalisierten Angststörung oder Panikstörung«, sagt Rupprecht. Ganz ohne Therapie geht es aber in den seltensten Fällen. »Auch bei medikamentöser Behandlung sollte ein gewisses Maß an Psychoedukation gewährleistet sein«, erklärt der Experte.

Gut aufklären

Zur Behandlung von Angststörungen haben Arzneimittel aus verschiedenen Substanzgruppen eine Zulassung. Dazu gehören die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram, Escitalopram, Paroxetin und Sertralin sowie die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Duloxetin und Venlafaxin. Weitere Optionen sind trizyklische Antidepressiva (TZA) wie Clomipramin oder Opipramol, der Calciumkanal-Modulator Pregabalin, Buspiron sowie Moclobemid. Auch Benzodiazepine haben nach wie vor einen recht hohen Stellenwert.

Wichtig vor jeder Pharmakotherapie ist die Aufklärung des Patienten. Dazu kann die PTA in der Apotheke beitragen. Bei SSRI und SNRI ist der Hinweis sinnvoll, dass die Mittel erst mit einer Latenz von etwa zwei Wochen wirken. Als Nebenwirkungen sind in den ersten Tagen Unruhe und Schlaflosigkeit zu nennen, mit Absetzphänomenen wie Schwindel, Schlafstörungen und gastrointestinalen Symptomen ist zu rechnen, wenn Patienten die Einnahme abrupt beenden. Absetzphänomene sind eine Folge davon, dass sich der Körper an die Pharmakotherapie angepasst und die Anzahl der Serotoninrezeptoren reduziert hat. Günstig an den SSRI und SNRI ist, dass die Mittel keine Abhängigkeit verursachen, es einen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis durch klinische Studien für alle Angststörungen gibt und sie selbst bei Überdosierung relativ sicher sind. Ein Nachteil speziell bei den SSRI ist eine mögliche sexuelle Dysfunktion bei Langzeitbehandlung.

Pregabalin punktet damit, dass die Wirkung rasch eintritt. Einen Wirksamkeitsnachweis gibt es allerdings nur für die generalisierte Angststörung. Als unerwünschte Wirkungen sind unter anderem Sedierung, Schwindel und ebenfalls Absetzphänomene zu nennen.

Auch TZA machen nicht abhängig und es gibt ausreichende Wirkungsnachweise aus klinischen Studien. Für andere Trizyklika (Imipramin, Desipramin) ist die Evidenz weniger gut abgesichert. Die Substanzen bringen anticholinerge und kardiovaskuläre Nebenwirkungen mit sich, Patienten können unter Einnahme an Gewicht zunehmen. Auch sie wirken erst mit einer Latenzzeit, das Gleiche gilt für Opipramol.

Nicht für lange Zeit

Die Wirksamkeit der Benzodiazepine bei Angststörungen wurde in zahlreichen kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen, und verschiedene Vertreter sind auch für die Behandlung von Angstzuständen zugelassen. Vorteilhaft ist der schnelle Wirkeintritt. Der anxiolytische Effekt macht sich sofort nach oraler oder parenteraler Applikation bemerkbar.

Trotzdem spricht vieles gegen eine Verschreibung. Bei Angststörungen handelt es sich meist um chronische Krankheiten, verordnete Arzneimittel sollten sich also für eine längerfristige Therapie eignen.

»Benzodiazepine können schnell abhängig machen, zudem ist eine Toleranzentwicklung zu bedenken«, sagt der Experte. Um dieselbe Wirkung zu erzielen, müssen Patienten die Dosis immer weiter erhöhen. Ein sofortiges Absetzen ist wegen Entzugserscheinungen, zu denen verstärkte Angst und innere Unruhe gehören (Rebound-Effekt), nicht möglich. Patienten müssen die Medikamente langsam und mühsam ausschleichen. Auch sind gerade für ältere Menschen gravierende Nebenwirkungen wie eine verlängerte Reaktionszeit, Stürze, Sedierung, Schwindel, Benommenheit sowie eine Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten zu bedenken. Ein weiterer Nachteil: Auf komorbide Angststörungen wie Depressionen oder Zwangsstörungen haben Benzodiazepine nur eine begrenzte Wirkung.

Generell sollten die Substanzen nur noch Ausnahmefällen vorbehalten sein, zum Beispiel Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, Kontraindikationen für andere Behandlungsformen oder Suizidalität.

Auch für Notfälle, wenn Patienten schnell Hilfe brauchen, sind Benzodiazepine oft unverzichtbar. Ärzte können sie dann unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung zeitlich befristet verordnen. Nach einer Behandlungsdauer von maximal sechs Wochen sollten Patienten die Dosis langsam reduzieren und das Arzneimittel schließlich absetzen. Einzig die langfristige Einnahme von Benzodiazepinen in niedriger Dosierung kann in bestimmten Fällen akzeptabel sein. »Bei manchen älteren Menschen ist der Nutzen fraglich, das gewohnte, niedrig dosierte Arzneimittel um jeden Preis zu entziehen«, sagt Rupprecht.

Strenge Indikation

Sollen Senioren Anxiolytika bekommen, ist besondere Sorgfalt bei der Auswahl geboten. Benzodiazepine sind aus den genannten Gründen nicht Mittel der Wahl. Das Gleiche gilt für TZA, da ältere Menschen für unerwünschte Effekte, vor allem anticholinerge Nebenwirkungen und Herz-Kreislaufwirkungen, empfindlicher sind.

Generell gilt gerade bei Senioren, dass bei der Wahl eines geeigneten Anxiolytikums weitere Erkrankungen und Medikationen sowie die Gesamtsituation zu betrachten sind. Allgemein gelten SSRI, Buspiron und Moclobemid als relativ sicher.

Zurückhaltend sollten Ärzte auch sein, wenn Kinder oder Jugendliche eine Angststörung entwickeln. »Die jungen Menschen haben noch viel Lebenszeit vor sich. Wenn sie sich früh daran gewöhnen, bestimmte Medikamente regelmäßig einzunehmen, sind die Folgen gravierender als bei einem alten Menschen«, sagt der Experte. Daher sollte immer eine Psychotherapie Mittel der Wahl sein. In Ausnahmefällen, wenn zum Beispiel Suizidalität besteht, können in angepasster Dosierung für kurze Zeit auch stark wirksame Medikamente gegeben werden.

Wechselwirkungen beachten

Nicht zu vernachlässigen ist, dass Anxiolytika mit zahlreichen anderen Medikamenten zu Wechselwirkungen führen können. So können sich die sedierenden Eigenschaften von Psychopharmaka wie Benzodiazepinen, trizyklischen Antidepressiva, Pregabalin und Opipramol mit der anderer sedierend wirkender Arzneimittel oder Alkohol addieren. Das gilt auch für die anticholinergen Eigenschaften trizyklischer Medikamente bei gleichzeitiger Gabe anderer anticholinerger Wirkstoffe. Trizyklische Antidepressiva wirken blutdrucksenkendend. Sie können die Wirkung anderer blutdrucksenkender Medikamente verstärken. Bei SSRI (und möglicherweise auch SNRI) sollte das Apothekenteam ebenfalls an Wechselwirkungen denken. Sie können bei gleichzeitiger Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR), Thrombozytenaggregationshemmern oder Warfarin eine Blutungsneigung verstärken. Auch mit oralen Kontrazeptiva sind Wechselwirkungen möglich.

Fakt ist: Das ideale Anxiolytikum gibt es nicht. Bei der Wahl sollte der Arzt stets Alter und Präferenzen des Patienten, sein Ansprechen auf vorherige Behandlungsmethoden und natürlich auch potenzielle Risiken wie Neben- und Wechselwirkungen, Kontraindikationen sowie Toxizität bei Überdosierung berücksichtigen. 

Mehr von Avoxa