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Psychische Probleme

Depression, die unterschätzte Krankheit

Geschätzt erkranken 8,2 Prozent – also 5,3 Millionen der Erwachsenen in Deutschland – im Laufe ihres Lebens an einer unipolaren oder anhaltenden depressiven Störung. Diese Zahl erhöht sich noch um die Kinder und Jugendlichen und Menschen über 79 Jahre, die in diesen Angaben nicht erfasst wurden. Trotz dieser Zahlen wird die Krankheit immer noch viel zu häufig tabuisiert.
Katja Renner
20.09.2019
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Frauen erkranken häufiger an einer Depression als Männer: In jüngeren Jahren sind sie etwa doppelt- bis dreifach so oft betroffen wie das andere Geschlecht. Im Alter über 70 Jahren pendelt sich dann wieder ein Erkrankungsgleichgewicht zwischen den Geschlechtern ein. Bei Frauen spielen hormonelle Faktoren eine wichtige Rolle, zum Beispiel nach einer Schwangerschaft oder in den Wechseljahren.

Sexualhormone beeinflussen das Geschehen im Zentralen Nervensystem stark und damit auch Psyche und Verhalten. Steigt die Konzentration ovarieller Hormone an oder fällt sie ab, können sich Leistungsfähigkeit und Lebensqualität deutlich verändern. Frauen nehmen leichter Hilfe an als Männer, die die Anzeichen einer Depression eher als somatische Beschwerden interpretieren. Sie suchen den Arzt dann wegen Schlaflosigkeit, Rücken- oder Brustschmerzen auf – und erst während einer genauen Anamnese kommen die psychischen Probleme zur Sprache.

Das erste Mal

Der Zeitpunkt der Ersterkrankung liegt bei mehr als der Hälfte der depressiven Patienten vor dem 32. Lebensjahr. Mit der Erkrankung werden sogenannte Life events in Zusammenhang gebracht, die Mit-Auslöser sein können. Dazu gehören zum Beispiel der Eintritt ins Berufsleben, erste Beziehungen und Trennungen, Familiengründung und Verlust des Arbeitsplatzes.

Bei Menschen, die im Alter erkranken, gibt es andere Trigger, zum Beispiel Tod des Partners, Umzug in ein Altenheim, Krankheit, finanzielle Not und Einsamkeit. Nicht zu vergessen sind chronische Erkrankungen und Medikamente als Auslöser einer depressiven Verstimmung. Bei der Anamnese fragt der Arzt deshalb Komorbiditäten und Arzneimittel ab.

Die unipolare Depression tritt häufig auch als Sekundärerkrankung chronischer Krankheiten auf, so zum Beispiel bei Patienten mit COPD, Alzheimer Demenz, Morbus Parkinson, Krebserkrankungen, Diabetes und im Kontext einer koronaren Herzkrankheit oder nach Schlaganfall.

Eine amerikanische Studie wertete das Nutzungsmuster von Arzneimitteln bei mehr als 26.000 US-Bürgern zwischen 2005 und 2014 aus. Dabei wurde der Schluss gezogen, dass mehr als 200 der häufig verordneten Arzneimittel, zum Beispiel hormonelle Verhütungsmittel, Blutdruckmittel, Protonenpumpenhemmer, Antazida und Schmerzmittel in Verdacht stehen, Depressionen zu begünstigen. Außerdem kommen häufig mehrere dieser Arzneimittel kombiniert zum Einsatz.

Komplexes Geschehen

Depressive Episoden entstehen aus dem Zusammenwirken einer Vielzahl genetischer und äußerer Umgebungsfaktoren. Man spricht von einem multifaktoriellen Geschehen. Leiden ein oder mehrere Familienangehörige unter einer Depression, steigt die Wahrscheinlichkeit selbst zu erkranken auf 20 Prozent. Dennoch erkrankt nicht jeder, der eine genetische Disposition hat. Schutzfaktoren wie ein intaktes soziales Umfeld und eine positive Wohn- und Berufssituation können dem Ausbruch entgegenstehen.

Symptome und Verlauf

Die unipolare Depression zählt zu den affektiven Störungen. Sie ist mit einer oder einer wiederkehrenden depressiven Episode die häufigste Verlaufsform der Depression. Fachleute grenzen davon die bipolare Depression ab – auch manisch-depressive Erkrankung genannt - und die Dysthymie.

Patienten mit einer bipolaren Störung erleiden Phasen mit ausgeprägter Minussymptomatik – gedrückter Stimmung, Traurigkeit und Antriebslosigkeit - und Phasen voll übermäßigen Tatendrangs, Ruhelosigkeit und Größenwahn. Diese Phasen können abrupt wechseln.

Bei der Dysthymie sind die depressiven Symptome schwächer ausgeprägt, aber anhaltend und für mindestens zwei Jahre vorhanden. Die unipolare Depression zeigt sich vor allem in Antriebslosigkeit, depressiver Verstimmung und Freud- und Interessenverlust. Diese Beschwerden müssen mindestens zwei Wochen dauerhaft auftreten. Bleibt es bei einer einmaligen Episode, klingt das Beschwerdebild nach sechs bis zwölf Monaten wieder ab.

Bei vielen Patienten verläuft die Krankheit jedoch chronisch, und die Episoden kehren in unregelmäßigen Abständen wieder. Zwischen den Episoden können mehrere beschwerdefreie Monate oder gar Jahre liegen. Frühzeitig zu behandeln, ist das A und O. Ein rascher Therapiebeginn senkt das Rückfallrisiko. Ohne Therapie liegt es bei etwa 50 Prozent. Patienten mit einer chronischen Depression tragen ein hohes Suizidrisiko, auch deshalb sind Akut-, aber auch die sich anschließende Erhaltungstherapie so wichtig. Die Akuttherapie mit Antidepressiva dauert etwa drei bis sechs Monate, daran sollte sich im Regelfall eine sechs- bis zwölfmonatige Erhaltungstherapie anschließen, um den Therapieerfolg zu sichern.

Geschehen im ZNS

Was sich bei einer Depression im Gehirn abspielt, ist noch immer nicht abschließend geklärt. Neurotransmitter spielen eine Rolle, daneben auch Lipide, die die Entstehung und Vernetzung von Neuronen im Gehirn hemmen, aber auch entzündliche Prozesse im Körper, hormonelle Veränderungen sowie eine Überstimulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse durch Fehlfunktionen zentraler Glucocorticoid-Rezeptoren.

Immer wieder finden Wissenschaftler weitere Mosaiksteinchen im hochkomplexen Gefüge des Gehirns, die helfen, das Bild für die Prozesse bei einer Depression zu komplettieren. Auf Neurotransmitterebene sind die Systeme der Botenstoffe Serotonin, Noradrenalin und Dopamin am Krankheitsgeschehen beteiligt. Experten sprechen von einer Dysbalance der Botenstoffsysteme. Dazu gehören insbesondere die Serotonin- und Noradrenalinsysteme aber auch dopaminerge, GABA-erge und cholinerge Systeme.

Die Erfahrung von Psychiatern zeigt, dass es für Patienten tröstlich ist, wenn man die Ursache einer Depression einem körperlichen Geschehen im ZNS zuordnet. »Es besteht ein Ungleichgewicht zwischen verschiedenen Botenstoffen im Gehirn« ist für Betroffene und deren Angehörige leicht zu greifen und entlastet von dem Stigma, irgendwie, aus diffusen Gründen, nicht mehr »normal« zu sein.

Arzneimittel und

Die besten therapeutischen Erfolge werden mit einer Kombination aus Psychotherapie und medikamentöser Behandlung erzielt. Zeitnahe Psychotherapien scheitern jedoch noch immer oft an langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz. Das führt dazu, dass die Therapie mit Medikamenten häufig die erste Maßnahme ist, um einen Menschen mit Depression zu stabilisieren. Der Einsatz von Antidepressiva hat das vorrangige Ziel, die akuten Beschwerden zu lindern sowie die akute Suizidgefahr zu verringern und die Krankheit bestenfalls zu heilen. Die Erhaltungstherapie soll Rezidive vermeiden.

Prinzipiell lässt sich die Symptomatik mit allen Antidepressiva behandeln, denn alle Medikamente mit dieser Indikation wirken gegen das Gesamtsyndrom der Erkrankung. Das bedeutet, dass sie nicht nur die Stimmung aufhellen, sondern auch den Schlaf, die Konzentration, den Appetit und den Antrieb bessern – also die gesamten Beschwerden, die im Zuge der Depression auftreten.

Alle Antidepressiva weisen eine gewisse Latenzzeit auf, bis sie spürbar wirken. In der Regel bessern sich die Symptome innerhalb der ersten zwei bis drei Wochen. Mögliche Nebenwirkungen lassen jedoch nicht so lange auf sich warten. Das sollten Patienten wissen. Ein Teil davon klingt allerdings im Laufe der Therapie wieder ab. Es lässt sich nicht vorhersagen, auf welches Arzneimittel der Patient am besten reagiert. So sprechen etwa 30 Prozent der Erkrankten nicht auf das erste verordnete Medikament an und müssen umgestellt werden.

Mit Wechsel nicht warten

Bessern sich die Symptome nach vier bis sechs Wochen nicht, sollte der Arzt Adhärenz und Diagnose hinterfragen und zügig auf einen anderen Wirkstoff umstellen. Untersuchungen zeigen, dass ein Arzneistoff dann am wahrscheinlichsten hilft, wenn seine Wirkung recht schnell einsetzt. Bessern sich die Symptome nicht nach zwei bis drei Wochen, stehen die Chancen darauf, dass der eingesetzte Wirkstoff der richtige ist, schlechter. 

Die Palette der Antidepressiva, die zur medikamentösen Therapie zur Verfügung stehen, ist groß. Aufgrund der besseren Verträglichkeit, geringeren Toxizität und besseren Akzeptanz unter den Patienten werden in der Erstverordnung oftmals selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) zum Therapiestart ausgewählt.

Ziel ist, die individuellen Bedingungen des Patienten bei der Auswahl zu berücksichtigen: Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten der Dauermedikation. Vorreiter der Antidepressiva waren die trizyklischen Substanzen. Vertreter sind Amitriptylin, Doxepin oder Trimipramin. Typischerweise hemmen sie die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt.

Aufgrund ihrer unspezifischen Wirkung auch an anderen Rezeptoren treten anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie), Gewichtszunahme und Sedierung auf. Für alte Menschen gelten sie aufgrund der schlechteren Verträglichkeit nicht mehr als Mittel der Wahl. Bei jüngeren Patienten kommen sie niedrig dosiert auch in der Schmerztherapie oder für einen besseren Schlaf zum Einsatz. Citalopram, Sertralin, Paroxetin und Fluoxetin sind Vertreter der SSRI.

Diese Wirkstoffe zeigen eher aktivierende Effekte, verursachen kaum Gewichtszunahme, können aber gastrointestinale Nebenwirkungen mit sich bringen. Zusammen mit Antikoagulantien erhöhen sie das Blutungsrisiko. Einige der Wirkstoffe werden über CYP-Enzyme metabolisiert und bergen daher eine Interaktionsgefahr mit anderen Arzneimitteln. Mit Monoaminoxidase-Hemmern und Arzneistoffen, die den Serotoninspiegel steigern, sollten sie wegen des Risikos für ein Serotoninsyndrom nicht kombiniert werden.

Die SSNRI Venlafaxin und Duloxetin ähneln vom Wirk- und Nebenwirkungsprofil den SSRI. Zusätzlich können sie den Blutdruck steigern, so dass zu Therapiebeginn Blutdruckkontrollen sinnvoll sind. Mirtazapin hemmt als einziges Antidepressivum den alpha-2-Autorezeptor und beeinflusst postsynaptisch Serotoninrezeptoren. Mirtazapin wirkt gut antidepressiv bei alten Menschen, hat eine sedierende Wirkqualität und führt als Nebenwirkung zu einer Gewichtszunahme. Weitere seltener verordnete Antidepressiva sind Bupropion, Reboxetin, MAO-Hemmer, Trazodon und Agomelatin.

Auf Wechselwirkungen achten

Für die Selbstmedikation kommt bei leichten depressiven Beschwerden Johanniskrautextrakt in Frage. In Studien wurde die Wirksamkeit von Johanniskrautextrakten bei leichten bis mittelschweren Depressionen auch im Vergleich zu SSRI nachgewiesen. Antidepressiv wirkt Johanniskraut über seinen Inhaltsstoff Hyperforin, der in den Botenstoffwechsel im Gehirn eingreift und die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin aus dem synaptischen Spalt in die Zelle hemmt. Die empfohlene Tagesdosis beträgt zwei bis vier Gramm Drogenäquivalente, das entspricht etwa 500 bis 1000 mg der gängigen Extrakte.

Bis zum Wirkungseintritt sollte die Einnahme über etwa drei Wochen kontinuierlich erfolgen. Johanniskraut kann mit anderen Arzneistoffen in Wechselwirkung treten und sollte deshalb bei Patienten mit Polymedikation nicht empfohlen werden. Johanniskraut interagiert als Enzyminduktor mit Immunsuppressiva, Anti-HIV-Präparaten, Zytostatika, Theophyllin, Digoxin, Verapamil, und Simvastatin. Das bedeutet, dass die Wirksamkeit dieser Stoffe bei der gleichzeitigen Einnahme von Johanniskraut herabgesetzt sein kann.

Therapie in Gefahr

Der schlimmste Feind des Therapieerfolgs ist die Non-Adhärenz. Besonders bei der antidepressiven Pharmakotherapie bereitet sie Probleme. PTA und Apotheker sollten deshalb das Vertrauen der Patienten in die Behandlung durch Motivation, Aufklärung und emotionale Unterstützung verbessern. Das ist nur möglich, wenn der Patient über seine Erkrankung und die Therapie ausreichende Informationen erhält.

Viele Patienten haben die Erwartung, dass sie sich rasch nach Einnahme eines Medikamentes besser fühlen müssten, ähnlich wie es von einem Schmerzmittel bekannt ist. Die stimmungsaufhellende Wirkung der meisten Antidepressiva setzt jedoch verspätet ein, das sollte der Patient bei der Abgabe auf Erstverordnung erfahren. Aufgrund der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen fehlen häufig Kenntnisse zur Krankheit und Therapie.

Wissensdefizite verunsichern und verschlechtern die Adhärenz. Häufig haben depressive Patienten Ängste, von den Medikamenten abhängig zu werden, Ängste, dass das Medikament die eigene Persönlichkeit verändert und Ängste vor negativen Reaktionen des persönlichen Umfelds. Diese Vorbehalte sollten PTA ernst nehmen. Durch Aufklärung, dass eine Depression eine Krankheit ist, die viele Menschen weltweit betrifft und sich gut therapieren lässt, wird das Tabu gebrochen.

Reduktion nur mit dem Arzt

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen treten bei allen Antidepressiva auf, abhängig machen sie jedoch nicht. Bei SSRI, Mirtazapin und SSNRI sind diese in der Regel besser zu ertragen als die anticholinergen Nebenwirkungen der Trizyklika. Dennoch können sie den Patienten belasten, so dass er die Therapie zu früh abbricht.

Geben PTA oder Apotheker das Medikament auf Grundlage einer Wiederholungsverordnung ab, ist es gut, nach der Verträglichkeit und Wirksamkeit zu fragen. So können sie bei Problemen direkt einhaken, Tipps geben oder den Patienten zum Arzt schicken. Das Risiko für einen Therapieabbruch besteht nicht nur zu Beginn der Therapie im Zusammenhang mit Nebenwirkungen oder Wirklatenz. Auch wenn sich die Akutsymptomatik bessert, sollte der Betroffene das Antidepressivum in unveränderter Dosierung weitere sechs Monate kontinuierlich einnehmen. Erst nach diesem Zeitraum kann er das Medikament mit ärztlicher Begleitung ausschleichen.

Bei Patienten mit wiederkehrenden depressiven Episoden ist sogar eine Langzeitprophylaxe über mehrere Jahre notwendig. In der Erhaltungsphase reduzieren viele Patienten leichtfertig die Tagesdosen oder stellen die Therapie ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ein und riskieren einen Rückfall.

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