Diabetes-Therapie: Individuell und mit Zusatznutzen |
 |  | Isabel Weinert |
 | 25.10.2019 16:00 Uhr |
Höhen und Tiefen kennzeichnen den Blutzuckerverlauf bei Diabetikern. Ein möglichst konstantes Niveau zu erreichen, ist täglich eine neue Herausforderung. / Foto: Adobe Stock/XtravaganT
Typ-2-Diabetiker machen weltweit den Löwenanteil der Diabetes-Patienten aus. In Deutschland leben etwa sechs Millionen Betroffene. 300.000 Menschen in Deutschland leiden an Typ-1-Diabetes, die Zahlen steigen, warum, ist noch nicht klar. Während Mediziner Faktoren klar benennen können, die den Ausbruch von Typ-2-Diabetes triggern, hat sich das Mosaik der Ursachen bei Typ-1-Diabetes noch nicht zu einem vollständigen Bild zusammengesetzt. Klar ist jedoch: Typ-1-Diabetiker brauchen in jedem Fall lebenslang Insulin, Typ-2-Diabetiker können mit Tabletten behandelt werden. Oft kommt bei ihnen Insulin hinzu, wenn die Erkrankung fortschreitet.
Die Palette der Medikamente bei Typ-2-Diabetes hat sich vergrößert. Bei der Entwicklung neuer Wirkstoffe kommt es Wissenschaftlern nicht nur darauf an, dass die Substanzen den Blutzucker senken, sie sollen vielmehr außerdem möglichst günstig auf den Blutdruck, die Blutfette und das Körpergewicht wirken sowie am besten keine Unterzuckerungen verursachen. Die unterschiedlichen Substanzklassen, die bei Typ-2-Diabetes zum Einsatz kommen, erreichen diese Ziele nicht alle.
Bis vor kurzem differenzierten Mediziner zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Nun zeigte sich: Hinter Typ 2 stecken fünf Subtypen. Sie unterscheiden sich im Risiko für Komplikationen und im Stoffwechsel.
Die Warnzeichen für Typ-1-Diabetes: Müdigkeit und Erschöpfung, sehr großer Durst, häufiges Wasserlassen, Gewichtsverlust / Foto: Adobe Stock/yamasan
So alt und immer noch auf der Höhe der Zeit: Das gilt für Metformin – das Mittel der Wahl für Menschen, deren Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde und bei denen ein geänderter Lebensstil die Blutzuckerwerte nicht senken konnte. Der Wirkstoff hat einige Vorteile, er löst keine Unterzuckerungen aus, scheint das Herz-Kreislauf-System eher zu schützen und ist preisgünstig.
Eine aktuelle Studie zeigt zudem, dass Metformin bei einer Langzeitbehandlung von bis zu 15 Jahren zu einer anhaltenden Gewichtsreduktion bei Typ-2-Diabetes führt. Das ist bemerkenswert, weil gerade der langfristige Erhalt eines niedrigeren Körpergewichts der Mehrheit Abnehmwilliger nicht gelingt. Der Arzneistoff wirkt hauptsächlich an der Leber, wo er Gluconeogenese und Glycogenolyse hemmt. Darüber hinaus erhöht Metformin die Insulinempfindlichkeit in der Muskulatur. Arbeiten die Nieren eines Diabetikers nur noch sehr schlecht (GfR unter 30 ml/min), ist Metformin kontraindiziert. Liegt die GfR zwischen 30 bis 44 ml/min, darf eine Maximaldosis von zwei Gramm nicht überschritten werden. Denn der Arzneistoff verschlechtert die Nierenfunktion, dadurch steigt die Gefahr für eine Laktatazidose.
Scheidet Metformin als Medikament aus, weil es der Patient nicht verträgt oder seine Nieren zu schlecht arbeiten, kommen weitere orale Antidiabetika in Frage. Die Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) führen sie ohne Priorisierung auf. Die Experten machen damit klar, dass es keine für jeden gültige Therapiereihenfolge gibt, sondern dass der Arzt in jedem Fall über die für den jeweiligen Patienten beste Therapie entscheidet. Dabei spielen Faktoren wie Multimorbidität und Patientenpräferenzen mit hinein.
Die Arzneistoffgruppe, zu der die Wirkstoffe Glibenclamid, Gliquidon und Glimepirid gehören, hatte jahrelang Konjunktur, wurde häufig verordnet. Mittlerweile sinken die Verordnungszahlen. Denn wie sich im Laufe der Zeit in Studien gezeigt hat, haben Sulfonylharnstoffe einige Nachteile, verglichen mit dem Firstline-Therapeutikum Metformin. Sie wirken insulinotrop, indem sie das Ansprechen der Betazellen auf den physiologischen Glucose-Stimulus verbessern und über diesen Weg die Insulinsekretion steigern. Das funktioniert, wenn die Betazellen der Bauchspeicheldrüse noch etwas Insulin produzieren. Die Nachteile: Sulfonylharnstoffe können schwere und lang anhaltende Unterzuckerungen hervorrufen. Das liegt am Wirkmechanismus. Sie stimulieren die Insulinausschüttung die gesamte Zeit, in der sie wirken. Ein Prozess, der im Laufe der Zeit auch dazu führt, dass sich die Bauchspeicheldrüse erschöpft. Das geschieht zwar auch ohne diese Medikamente im Rahmen eines Typ-2-Diabetes, aber sie scheinen den Prozess zu beschleunigen.
Häufig nehmen Patienten unter der Therapie zu – unerwünscht, denn das fördert die Insulinresistenz. In verschiedenen Studien zeigte sich außerdem eine erhöhte Sterblichkeit. Dennoch gibt es Typ-2-Diabetiker, die mit Arzneistoffen dieser Gruppe gut zurechtkommen und eine gute Stoffwechseleinstellung erreichen. Als Patient ist die Frage beim Diabetologen aber erlaubt, ob womöglich auch ein Medikament mit mehr Vorteilen für die Behandlung in Frage käme.
Zunehmend werden Sulfonylharnstoffe durch sogenannte DPP-4-Hemmstoffe ersetzt. Die DDG-Leitlinien dazu: »DPP-4-Inhibitoren sind nebenwirkungsarme, effektive Alternativen zu Sulfonylharnstoffen und können auch eingesetzt werden, wenn eine Kontraindikation zum Einsatz von Metformin vorliegt.« Wirkstoffe sind Saxagliptin (Onglyza®, Kombination mit Metformin: Komboglyze®) und Sitagliptin (Januvia®, Kombinationen mit Metformin: Janumet® und Velmetia®). Die Arzneistoffklasse bietet Vorteile, so beschreiben es die Leitlinien der DDG: ein günstiges Sicherheitsprofil auch bei fortschreitender Niereninsuffizienz bis zur Dialyse – von großer Bedeutung bei älteren Menschen –; das Körpergewicht steigt unter der Therapie nicht an, die Gefahr für Unterzuckerungen ist gering, und die HbA1c-Werte verbessern sich. Die Gesamtmortalitätsrate ist unter der Therapie nicht erhöht. Allerdings liegt die Blutzucker-senkende Wirkung unter derjenigen von GLP-1-Antagonisten und SGLT-2-Hemmern.
DPP-4-Hemmer bremsen den Abbau des körpereigenen Darmhormons GLP-1. Dadurch schüttet die Bauchspeicheldrüse vermehrt Insulin und weniger Glucagon aus der Leber aus. Zudem entleert sich der Magen langsamer, wodurch sich die Patienten länger satt fühlen. Der Effekt auf Blutdruck und Körpergewicht ist neutral.
Aus ihrem Speichel wurde Exendin-4 erstmals isoliert: die nordamerikanische Gila-Krustenechse. Exenatid ist die synthetische Variante. / Foto: imago/blickwinkel
Arzneistoffe dieser Gruppe sind zum Beispiel Exenatid (Byetta® und Bydureon®), Liraglutid (Victoza®) und Dulaglutid (Trulicity®). Sie werden unter die Haut gespritzt. Die Wirkstoffe senken effektiv den Blutzucker, aber auch den Blutdruck und das Körpergewicht. In Studien zeigte sich, dass GLP-1-Agonisten eine signifikant geringere Gesamtmortalität mit sich bringen, verglichen mit DPP-4-Hemmern, anderen Antidiabetika oder keiner Therapie. Ebenso reduzierte sich signifikant die Inzidenz einer Nephropathie. Zudem zeigte sich ein kardioprotektiver Effekt.
Reicht Metformin alleine zur Therapie nicht aus, eignet sich ein GLP-1-Agonist als sinnvoller Kombipartner, auch mit anderen oralen Antidiabetika und mit Insulin, so die Leitlinien der DDG. Zwar ist das Risiko zu unterzuckern unter einem GLP-1-Agonisten gering, in Kombination mit anderen oralen Antidiabetika können Patienten jedoch schwere Hypoglykämien entwickeln. Das sollten Patienten wissen. Die Ergebnisse der AWARD-10-Studie zeigten, dass eine Kombination des GLP-1-Analogons Dulaglutid zu einem SGLT-2-Hemmer den HbA1c-Wert noch weiter senkt sowie eine Gewichtsreduktion verstärkt.
GLP-1-Agonisten wirken wie das körpereigene Darmormon GLP 1, das die Insulinsekretion Glucoseabhängig steigert, die Bauchspeicheldrüse im Gegensatz zu Sulfonylharnstoffen nicht dauernd fordert, sondern nur, wenn der Mensch Kohlenhydrate isst und deshalb Insulin braucht.
Der Beginn einer neuen Ära für diese Arzneistoffgruppe startete 2016. Hier bescheinigte der G-BA dem Arzneistoff Empagliflozin (Jardiance®) einen Zusatznutzen aufgrund der Ergebnisse der kardiovaskulären Outcome-Studie EMPA-REG. Dabei zeigte sich, dass Empagliflozin bei Typ-2-Diabetikern nicht nur den Blutzucker senkt, sondern auch das kardiovaskuläre Risiko sowie das Fortschreiten einer Nephropathie bremst. Zudem ergab eine aktuelle Studie mit Dapagliflozin (Forxiga®, in Kombination mit Metformin in Xigduo®), deren Ergebnisse auf dem diesjährigen Kongress der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Paris vorgestellt wurden, dass die Einnahme von Dapagliflozin die Zahl an Krankenhausaufnahmen von Menschen mit chronischer Herzschwäche senkt und deren Lebensqualität verbessert, unabhängig von Diabetes. Eine Hypoglykämie ist selten, kann aber auftreten, wenn SGLT-2-Hemmer mit anderen oralen Antidiabetika kombiniert werden. Dazu bieten sich laut DDG-Leitlinien alle anderen oralen Antidiabetika an.
Arzneistoffe dieser Gruppe hemmen die Aktivität von Natrium-Glucose-Transportern in den Nieren, so dass Glucose vermehrt ausgeschieden wird. Normalerweise befördern die Transporter Glucose aktiv aus dem Harn in den Körper zurück. Ihre positiven Wirkungen abseits der Blutzuckersenkung sehen Wissenschaftler jedoch in anderen Mechanismen.
Die intensivierte konventionelle Therapie ist heute der Behandlungsstandard bei Typ-1-Diabetes: Die Patienten injizieren sich bei dieser Behandlungsform sowohl kurz-, als auch langwirksame Insuline. / Foto: AdobeStock/6okean
Typ-1-Diabetiker brauchen lebenslang Insulin, weil ihr Insulinmangel absolut ist. Doch auch Typ-2-Diabetiker kommen auf Dauer meist nicht um das Insulinspritzen herum, weil ihre Bauchspeicheldrüse immer weniger Insulin produziert. Grob lassen sich Insuline in schnell- und langwirksame Vertreter einteilen. Mischinsuline, die vor drei Jahrzehnten noch zur Standardtherapie des Diabetes gehörten, kommen immer seltener zum Einsatz. Gut so, denn mit ihnen lässt sich der Blutzucker nicht steuern. Das gelingt mit schnell wirkenden Insulinen, den Insulin-Analoga, besser.
Typ-1-Diabetiker spritzen in der Regel ein solches Insulin zu jeder (kohlenhydrathaltigen) Mahlzeit. Vertreter dieser Gruppe sind Insulin Lispro (Humalog®, Liprolog®), Insulin Aspart (NovoRapid®, Fiasp®) und Insulin Glulisin (Apidra®). Außerdem injizieren sie sich morgens und abends ein lang wirksames Insulin. Es sorgt dafür, dass stets eine Basis an Insulin im Blut kreist. Insulin-Analoga setzen sich auch hier gegenüber den herkömmlichen Basalinsulinen mehr und mehr durch. Zu den Insulin-Analoga gehören Insulin Glargin (Lantus®, Toujeo®, Abasaglar®) und Insulin Detemir (Levemir®). Sie wirken sehr lang und deutlich gleichmäßiger als ältere Basalinsuline. Das dient dazu, Unterzuckerungen und Blutzuckerspitzen – die beiden ungewünschten Ereignisse im Rahmen einer Therapie – möglichst zu vermeiden. Eine Therapie des Diabetes mit einem Mahlzeiten- und einem Basalinsulin ist heute Standard der Behandlung des Typ-1-Diabetes. Diese Therapieform heißt ICT (Intensivierte konventionelle Therapie). Viele, gerade junge Typ-1-Diabetiker entscheiden sich für eine Insulinpumpe. Mit deren Hilfe versorgt sich der Diabetiker kontinuierlich mit einem schnell wirksamen Insulin (Basalrate) und ruft zum Essen einen sogenannten Bolus ab, also eine entsprechende zusätzliche Menge schnell wirksamen Insulins. Die Pumpentherapie heißt auch CS II (kontinuierliche subcutane Insulininfusion).
Bei Typ-2-Diabetikern kommt häufig Insulin zu den Mahlzeiten zum Einsatz, ohne Basalinsulin, aber mit oralen Antidiabetika (SIT = supplementäre Insulintherapie) oder sie spritzen sich zusätzlich zu oralen Antidiabetika ein Basalinsulin (BOT = Basal unterstützte orale Therapie).
Zu Metformin
Patienten sollen Metformin zum oder nach dem Essen einnehmen. Neben Tabletten steht auch eine Metformin-Lösung zur Verfügung, für diejenigen, die nicht gut schlucken können (Metfo Liquid GeriaSan®).
Die maximale Tagesdosis von 3 Gramm Metforminhydrochlorid wird auf zwei bis drei Gaben verteilt. Der Arzneistoff bereitet besonders zu Therapiebeginn häufig erhebliche Magen-Darm-Beschwerden sowie Übelkeit. Deshalb sollte er nach Absprache mit dem Arzt eingeschlichen werden. Das kann das Ausmaß dieser Nebenwirkung senken. Um rechtzeitig zu erkennen, wenn die Nieren unter Metformin leiden, muss der Arzt deren Funktion bei Diabetikern unter dieser Therapie engmaschig kontrollieren, das heißt, alle drei bis sechs Monate. Manche Erkrankungen steigern das Risiko für eine Laktatazidose, zum Beispiel ein Magen-Darm-Infekt oder eine respiratorische Insuffizienz, die akut oder chronisch als Folge von Lungen- und Herzerkrankungen auftreten kann.
Zu Sulfonylharnstoffen
Es ist möglich, dass der Patient an Gewicht zulegt und deshalb besonders wichtig, das über die Ernährung auszugleichen. Weil Unterzuckerungen auftreten können, müssen Patienten immer Traubenzucker bei sich haben und bei Symptomen einer Hypoglykämie (zum Beispiel starke Müdigkeit, Heißhunger, Zittern, Nervosität, plötzlicher Stimmungswechsel, inneres Unruhegefühl, Schweißausbruch) mindestens vier Täfelchen (2 Broteinheiten) essen.
Achtung: Bei Traubenzuckerbonbons entsprechen acht bis zehn Stück zwei Broteinheiten. Gerade bei Unterzuckerungen, die lange anhalten können, gehören im Anschluss noch langwirksame Broteinheiten dazu, wie etwa Brot oder ein kleines Müsli. Eine Glucagon-Spritze im Falle einer schweren Unterzuckerung ist bei der Einnahme von Sulfonylharnstoffen kontraindiziert, weil die noch funktionierenden Betazellen daraufhin noch mehr Insulin freisetzen und der Patient so nach einem kurzfristigen Anstieg des Blutzuckers wieder in die nächste Unterzuckerung rutschen könnte. Ein Diabetes-Pass, in dem die Medikamente aufgeführt sind, hilft einem Notarzt, die Situation richtig zu beurteilen.
Zu DPP-4-Hemmern
Das Arzneimittel wird einmal am Tag eingenommen. Handelt es sich um eine Kombination mit Metformin, gibt man es wegen dessen kürzerer Halbwertszeit zweimal täglich. Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt treten häufig auf. Gelegentlich erkranken Patienten häufiger an Infekten.
Zu GLP-1-Agonisten
GLP-1-Agonisten werden gespritzt. Wer das noch nie gemacht hat, fürchtet sich vielleicht vor dem ersten Mal. Üben lässt sich die richtige Einstichneigung zum Beispiel an einer Orange. Das hilft auch, die Hemmschwelle beim Injizieren zu überwinden. Bekommen Patienten mehrere orale Antidiabetika oder eine Kombination aus GLP-1-Agonist und Insulin, können sie unterzuckern. Deshalb gehört in jede Hand- und Jackentasche Traubenzucker, um bei ersten Anzeichen schnell gegensteuern zu können.
Zu SGLT-2-Hemmern
Bei diesem Medikament können als Nebenwirkungen Infektionen im Bereich von Penis und Scheide auftreten, zum Beispiel Blasenentzündungen oder auch Pilzbefall der Eichel und der Scheide. Es hilft, wenn man den Urogenitaltrakt regelmäßig wäscht, am besten mit lauwarmem Wasser, eventuell auch mit einer Waschlotion speziell für den Intimbereich. Patienten sollten täglich reichlich trinken.
Zwar treten Ketoazidosen als potenziell tödliche Nebenwirkungen unter SGLT-2-Hemmern nur vereinzelt auf, dennoch schadet es nicht, die Risikofaktoren zu kennen, die eher zu solch einem Notfall zu führen scheinen. Die DDG nennt hier eine rasche und deutliche Reduktion der Insulindosis, Exsikose und Alkoholkonsum. »Beinahe alle Patienten mit Ketoazidose befanden sich in einem katabolen Zustand«, so die Leitlinien-Autoren. Das heißt, sie waren operiert, hatten einen Herzinfarkt erlitten, eine schwere Infektion, hatten lange gefastet oder sich körperlich verausgabt. Eine Ketoazidose äußert sich in Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Müdigkeit, Krankheitsgefühl. Bei einem Verdacht sollten Betroffene so schnell wie möglich ein Krankenhaus aufsuchen beziehungsweise Angehörige den Notarzt verständigen.
Zu Insulin
Die modernen Formen der Insulintherapie bieten Diabetikern große Freiheiten bei der Ernährung und fordern gleichzeitig erheblich die Selbstverantwortung. Das sollte den Patienten klar sein, vorrangig denjenigen, die eine Intensivierte konventionelle Therapie erhalten oder eine Insulinpumpe nutzen.
Die Nachteile von Insulin: Diabetiker können unterzuckern – bei Typ-1-Diabetikern gehört das sogar leider zum Alltag. Traubenzucker ist deshalb ein Muss auf allen Wegen! Außerdem legen Diabetiker unter Insulin oft zunächst an Gewicht zu. Deshalb ist eine gute Schulung entscheidend, in der der Diabetiker erfährt, wie er bei möglichen Nebenwirkungen handeln sollte, was eine Ernährung ausmacht, die das Gewicht nicht steigert, und warum Bewegung besonders bei Typ-2-Diabetikern ein wichtiger Therapiebaustein ist.
