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Herzerkrankungen

Diabetesherz tickt anders

Diabetiker versterben immer noch vor allem an Herz-Kreislauf-Ereignissen. Nicht nur Arteriosklerose spielt ­dabei eine Rolle, sondern auch eine autonome Neuropathie und diabetische Kardiomyopathie.
Isabel Weinert
12.02.2019
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Ein heute 60-jähriger diabetischer Mann verliert sechs Lebensjahre im Vergleich zu einem gleichaltrigen nicht-diabetischen Mann, schreibt die Deutsche Diabetes Gesellschaft in ­ihrer Praxisempfehlung zu Diabetes mellitus und Herz. Bei Männern mit Diabetes ist das Herzinfarktrisiko um das Zwei- bis Vierfache, bei Frauen um das Sechsfache erhöht, so die Deutsche Herzstiftung e. V. Hatten Diabetiker einen Herz­infarkt, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass sie daran sterben, um 56 Prozent höher als bei Menschen ohne Zuckerkrankheit.

Arteriosklerose entwickelt sich sowohl bei Typ-1-, als auch Typ-2-Diabetikern deutlich früher als bei gesunden Menschen, es handelt sich um einen diabetesbedingten makrovaskulären Schaden. Dabei verengen sich die ­Arterien nicht nur am Herzen, sondern auch im Gehirn und in der Peripherie. Der Prozess beginnt schon im prädiabetischen Stadium, also mit der schleichenden und in der Regel unerkannten Entwicklung eines Typ-2-Diabetes. Deshalb werden etliche Typ-2-Diabetiker erst diagnostiziert, wenn sie eigentlich wegen eines Herz-Kreislauf-Ereignisses beim Arzt beziehungsweise im Krankenhaus sind.

Risikofaktoren wie hoher Blutdruck, hohe Blutfettwerte, eine familiäre Disposition, Rauchen und das Alter potenzieren sich durch einen Prä- oder manifesten Diabetes in ihren schädlichen Auswirkungen. Diabetiker, die bereits eine diabetische Nephropathie haben und/oder deren Durchblutung in den Beinen und der Halsschlagader gestört ist, tragen ein besonders ­hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die DDG-Leitlinien empfehlen eine Kategorisierung von Diabetikern in Bezug auf ihr kardiovaskuläres Risiko. Sie unterscheiden ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, ein hohes, ein mäßig hohes und ein niedriges. Nur wenige junge Typ-1-Diabetiker fallen in Kategorie drei und vier, die meisten liegen in Kategorie 2. Kategorie 1 trifft auf Diabetiker zu, die eine etablierte kardiovaskuläre Erkrankung haben oder Nierenschäden wie eine Proteinurie. Auch Diabetiker, die rauchen, Bluthochdruck oder eine Fettstoffwechselstörung haben, fallen in die höchste Risikokategorie.

Wissensmangel

Um das kardiovaskuläre Risiko reduzieren zu können, müssen Diabetiker an erster Stelle darüber Bescheid wissen. Dass es an diesen Kenntnissen mangelt, zeigte eine am letztjährigen Weltdiabetestag vorgestellte Studie der International Diabetes Federation (IDF) und Novo Nordisk. Dabei wurden 12 695 Diabetiker aus 130 Ländern befragt. Danach hatten zwei von drei Dia­betikern bereits akute Risikofaktoren für eine KHK, wie hohen Blutdruck und schlechte Blutzucker-Werte. Oder sie hatten bereits ein kardiovaskuläres Ereignis hinter sich. Trotzdem schätzte ein Viertel der Befragten das eigene Risiko als gering ein. IDF-Präsident Professor Nam H. Cho resümierte dazu: »Das Wissen um die Risiken von Diabetes ist weiterhin kläglich gering. Es mangelt zudem an der Aufklärung über die mit Diabetes verbundenen gesundheitlichen Komplikationen«.

Zur kardiovaskulären Risikoreduktion zählt eine strukturierte Beratung über Methoden zur Zigarettenentwöhnung, aber auch zur Ernährung. Die DDG empfiehlt eine mediterrane Diät, angereichert mit vielfach ungesättigten sowie einfach ungesättigten Fettsäuren. Zudem sollten sich die Patienten wöchentlich mindestens 150 Minuten bewegen.

Laut neuer Leitlinie der Europä­ischen Kardiologengesellschaft soll der Blutdruck von Diabetikern zwischen 130–139/80–90 mmHg liegen. Werte unter 120/70 gilt es zu vermeiden. Langzeituntersuchungen zeigen, dass eine intensive Blutzuckersenkung das Risiko für makrovaskuläre Komplikationen bei Menschen mit Typ-1-Diabetes senken kann. Der HbA1c-Zielwert liegt bei ihnen unter 7,5 Prozent. Schwere Hypoglykämien sollten nicht auftreten.

Bei einem Typ-2-Diabetes ist der Nutzen einer intensiven Blutzuckersenkung bislang nur für mikrovaskuläre Schäden nachgewiesen. Inwieweit sie kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt, ist unklar. Die HbA1c-Werte dürfen zwischen 6,5 und 7,5 Prozent liegen, bei Hochbetagten sowie bei dementen Menschen gelten auch höhere HbA1c-Werte als akzeptabel beziehungsweise werden angestrebt, um Unterzuckerungen möglichst auszuschließen.

In der Therapie mit Arzneimitteln bieten Inkretin-basierte Wirkstoffe und SGLT-2-Inhibitoren einen Herzschutz. Zudem treten unter der Medikation keine Unterzuckerungen auf, und sie unterstützen eher eine Gewichtsabnahme. Beide Gefahren drohen bei einer Therapie mit Sulfonylharnstoffen und Gliniden, weshalb sie sich höchstens in begründeten Einzelfällen eignen können.

Kaum noch variabel

Herzinfarkte treten bei Diabetikern öfter auf als bei Nicht-Diabetikern und sie verlaufen häufiger fulminant. Das bedingen auch durch den Diabetes verursachte Nervenschädigungen am Herzen. Sie bewirken eine verringerte Schmerzwahrnehmung. Ein Herzinfarkt wird dann unter Umständen gar nicht richtig wahrgenommen oder die Symptome werden falsch gedeutet. Die kardiale autonome diabetische Neuropathie (KADN) steigert aber auch das Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Denn infolge der Nervenschäden gelingt dem Herzen immer weniger, seinen Takt dem Bedarf anzupassen. Mediziner sprechen hier von einer abnehmenden Herzfrequenz-Variabilität, abgekürzt HFV. Sie leistet Extrasystolen, Vorhofflimmern bis hin zum potenziell tödlichen Kammerflimmern Vorschub. Als eines der ersten Symptome steigt der Ruhepuls an.

Um eine Nervenschädigung des Herz-Kreislauf-Systems zu behandeln, steht laut DDG-Leitlinien an erster Stelle eine gute Blutzucker-Einstellung sowie die positive Beeinflussung von hohem Blutdruck und Lebensstil. Medikamente, die die HFV beeinträchtigen, dürfen Ärzte den Betroffenen nicht verordnen. Dazu gehören trizyklische Antidepressiva und Betablocker. Positiv könnten sich Alpha-Liponsäure, Vitamin E und ACE-Hemmer auswirken, ein ausreichender Wirksamkeitsnachweis fehlt jedoch laut DDG. Deshalb gibt die Fachgesellschaft für diese Substanzen keine Empfehlung.

Die autonome Neuropathie des Herzens verursacht Schwindelanfälle und Kreislaufprobleme, wenn außer dem Parasympathikus im weiteren Verlauf auch der Sympathikus betroffen ist. Stützstrümpfe und vorsichtiges körperliches Training können gegen die Symptome helfen. Die Autoren der Leitlinie raten Betroffenen, nach dem Liegen immer langsam aufzustehen und mit erhöhtem Oberkörper zu schlafen. Kreuzt man im Stehen die Beine übereinander, stabilisiert das den Kreislauf. Besonders gefährlich für Patienten mit KADN sind Hypoglykämien, die vor ­allem nachts auftreten. Eine KADN ist nicht heilbar und lässt sich auch medikamentös nur symptomatisch behandeln.

Pathologische Strukturen

Unabhängig von Arteriosklerose und KADN kann sich bei Diabetikern eine Kardiomyopathie entwickeln. Sie schwächt die Herzfunktion erheblich, es entwickelt sich eine Herzinsuffizienz, die 3-Jahres-Prognose der Betroffenen ist schlecht. Verschiedene schädigende Einflüsse lassen eine Kardiomyopathie entstehen. Eine Dysfunktion des Endothels, periphere Insulin­resistenz, strukturelle Komponenten und metabolische Effekte spielen eine wesentliche Rolle. Produkte aus dem ­Lipid- und Glukosestoffwechsel akkumulieren, verschlechtern die Energiesituation des Herzens und tragen zu dessen strukturellem Umbau bei. Ein Herzultraschall ermöglicht Kardiologen, Aussagen über die Wanddicke und die linksventrikuläre Auswurfleistung zu treffen und ist deshalb eine wichtige Unter­suchungs­methode, um die reduzierte Herzleistung zu erfassen. Die Herzinsuffizienz des Diabetikers wird ebenso behandelt wie bei Menschen mit intaktem Stoffwechsel. Bei systolischer Herzinsuffizienz liegt eine reduzierte Auswurfleistung des Herzens vor, bei diastolischer Herzinsuffizienz ist die Pumpfunktion normal. Bei systolischer Herzinsuffizienz kommen zum Beispiel ACE-Hemmer, Sartane und Betablocker zum Einsatz. Sie helfen bei der diastolischen Form jedoch nicht. Hier machen Untersuchungen mit dem Antidiabetikum Empagliflozin Hoffnung, wonach das bereits erwiesenermaßen herzschützende Medikament die Entspannungsfähigkeit des Herzmuskels verbessert, die bei diastolischer Insuffizienz nur noch eingeschränkt funktioniert. Kann sich der Herz­muskel wieder besser entspannen, kann in der Entspannungsphase wieder mehr Blut einströmen und das Herz wieder deutlich effizienter arbeiten.

Um Herzerkrankungen bei Diabetes und deren Fortschreiten möglichst lange hinauszuzögern, muss die Blutzuckereinstellung möglichst langfristig stimmen, auch Blutdruck, Blutfettwerte und Körpergewicht sollten möglichst nahe der Norm liegen. Bewegung ist ein wichtiger Baustein, um das Herz gesund zu erhalten. Rät man in der Apotheke zu Bewegung beziehungsweise zu Sport, sollte man immer auch ­sagen, dass die Herzgesundheit zunächst kardiologisch ab­geklärt gehört. Diabetiker, die bereits eine Herzerkrankung ­haben, profitieren ebenfalls von Bewegung – in der Intensität sollten sie sich nach den Vorgaben ihres Arztes richten.

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