Diabetesmittel bei Herzinsuffizienz

SGLT-2-Hemmer, auch Gliflozine genannt, haben mittlerweile neben Typ-2-Diabetes zwei weitere Indikationen: Herzinsuffizienz (Dapagliflozin und Empagliflozin) und  chronische Niereninsuffizienz (Dapagliflozin). Im September 2021 haben die SGLT-2-Hemmer erstmals eine Empfehlung in der Nationalen Versorgungsleitlinie »Chronische Herzinsuffizienz« erhalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Dapagliflozin außerdem einen »beträchtlichen Zusatznutzen« in der Indikation Herzinsuffizienz bescheinigt, die bestmögliche Bewertung. Bei Empagliflozin steht die Bewertung noch aus.

Wie es im Detail zu den positiven Effekten bei Herzinsuffizienz kommt, ist nicht bekannt. Vermutlich spielen metabolische und entwässernde Effekte eine Rolle. Gliflozine hemmen den Natrium-Glucose-Cotransporter SGLT-2 (engl.: sodium-glucose linked transporter 2), der nur in der Niere vorkommt. Dadurch verhindern sie, dass der Körper Glucose wieder in den Blutkreislauf aufnimmt. Der Zucker konzentriert sich im Harn und wird ausgeschieden. Diese Effekte macht man sich in der Therapie des Typ-2-Diabetes zunutze.

Gliflozine bewirken aber auch einen Gewichtsverlust – nach 24 Wochen sind es etwa 2 bis 3 kg – und einen niedrigeren Blutdruck von etwa –4 mmHg systolisch und –2 mmHg diastolisch. Letzteres lässt sich zum Teil durch die osmotische Diurese erklären: Die erhöhte Zuckerkonzentration im Harn führt dazu, dass insgesamt mehr Flüssigkeit ausgeschieden wird, was wiederum auf den Blutdruck wirkt.

Dapagliflozin und Empagliflozin sind zugelassen zur Behandlung von Erwachsenen mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz mit einer reduzierten Auswurffraktion. Diese Art der Herzinsuffizienz bezeichnen Fachleute als »HFrF« (engl. Heart Failure with reduced Ejection Fraction). Das Herz pumpt dann weniger Blut pro Herzschlag in den Körper als es bei einem nicht erkrankten Herz der Fall wäre. Das Schlagvolumen ist reduziert. Ursache ist in der Regel ein vorheriges Ereignis, das den Herzmuskel geschädigt hat – beispielweise ein Herzinfarkt oder koronare Herzkrankheit (KHK).

In der aktualisierten Leitlinie werden die SGLT-2-Hemmer nun als eine ergänzende Therapieoption für alle Patienten mit HFrF empfohlen, die bereits eine leitliniengerechte Therapie mit ACE-Hemmern oder Sartanen sowie Betablockern und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten erhalten, bei denen die Symptome aber nicht vollständig unter Kontrolle sind. Die Empfehlung ist unabhängig davon, ob der jeweilige Patient an Diabetes mellitus erkrankt ist oder nicht. Allerdings ist das Gliflozin laut Leitlinie gegenüber anderen Optionen zu bevorzugen, wenn der Patient zusätzlich unter Typ-2-Diabetes oder chronischer Niereninsuffizienz leidet. So können gleich mehrere Indikationen abgedeckt werden.

Bei Typ-1-Diabetes sollten die Arzneistoffe nicht angewendet werden. Dapagliflozin hatte zwar zeitweilig eine Zulassung als Zusatztherapie bei Typ-1-Diabetes, im Oktober 2021 hat der Hersteller sie jedoch zurückgenommen. Grund war, dass es bei dieser Patientengruppe häufiger zu diabetischen Ketoazidosen kam. Nicht geeignet sind Gliflozine außerdem bei stark eingeschränkter Nierenfunktion.

Eine häufige Nebenwirkung sind Harnwegs- und Genitalinfekte. Dafür ist vermutlich die erhöhte Zuckerkonzentration im Harn verantwortlich. Wichtig ist, die Patienten darüber aufzuklären und darauf hinzuweisen, bei Fieber oder Unwohlsein zusammen mit Schmerzen, Rötungen oder Schwellungen im Genitalbereich oder im Bereich zwischen Anus und äußeren Geschlechtsorganen dringend einen Arzt aufzusuchen. Hintergrund ist, dass diese Symptome auf eine Fournier-Gangrän hinweisen – eine seltene, potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkung, in deren Verlauf Gewebe absterben kann.

Da der Körper durch die Gliflozin-Therapie mehr Flüssigkeit verliert, kann es zu einer Dehydrierung kommen. Gefährdet sind ältere Patienten ab 65 Jahre, vor allem, wenn sie noch weitere Medikamente einnehmen, die den Effekt befördern. Dazu gehören etwa Diuretika oder ACE-Hemmer. Hier ist der Hinweis auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr relevant. Der Flüssigkeitshaushalt muss auch im Blick behalten werden, wenn zusätzliche Krankheiten auftreten, die Flüssigkeitsverluste verursachen, zum Beispiel akute Magen-Darm-Krankheiten.

Des Weiteren ist Hypoglykämie in der Fachinformation als sehr häufige Nebenwirkung genannt, wenn der Patient gleichzeitig Insulin oder einen Sulfonylharnstoff wie Glibenclamid, Glimepirid oder Tolbutamid anwendet. Das Risiko sollten die Betroffenen kennen, besonders im Hinblick auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen.

Nicht zuletzt ist besondere Aufmerksamkeit gefragt, wenn Risikofaktoren für eine diabetische Ketoazidose vorliegen. Gefährdet sind Personen, bei denen leicht ein Insulinmangel entstehen kann. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Bauchspeicheldrüse kaum noch Insulin produziert, die Nahrungsaufnahme eingeschränkt ist oder der Körper dehydriert ist, die Insulindosis herabgesetzt wurde oder eine akute Krankheit, Operation oder Alkoholmissbrauch zu einem erhöhten Insulinbedarf führen.