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Mund-Entzündungen

Die beste Lösung finden

Ist die Mundschleimhaut entzündet, durch onkologische Therapien stark in Mitleidenschaft gezogen oder anderweitig erkrankt, so greift der Mediziner gerne auf Rezeptur-Arzneimittel zurück. Denn durch Wirkstoff-Kombinationen ist das jeweilige Therapieziel oft erreichbar. Doch welche Komposition ist therapeutisch sinnvoll und auch galenisch stabil?
Ingrid Ewering
27.05.2019
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Eine Gingivitis ist eine bakteriell verursachte Entzündung des Zahnfleisches oder der gesamten Mundhöhle. Angezeigt sind dann entsprechend wirksame Antibiotika. Bei einer Stomatitis handelt es sich dagegen um eine schmerzhafte Entzündung der Mundschleimhaut ohne Bakterien- oder Pilzbefall. Gerade Krebspatienten leiden darunter, denn die Chemo- oder Strahlentherapie zerstört nicht nur die Krebszellen, sondern auch das Wechselgewebe der Mundhöhle.

Die Schmerzen lassen sich durch häufige Anwendung von Lokalanästhetika wie Lidocain, Tetracain oder Benzocain lindern. Versuchsweise wird auch lokal Morphin eingesetzt. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die systemische Anwendung als transdermales therapeutisches System die Schmerzen besser reduzieren kann.

Entzündungen werden wahlweise mit frisch abgekochtem Kamillen- oder Salbeitee in Schach gehalten. Achtung, es ist unbedingt arzneibuchkonforme Ware einzusetzen! Auch der lokale Einsatz von Glucocorticoiden kann sinnvoll sein. Vorbeugend wirken Schleimhautantiseptika wie Polyvidon-Jod oder Chlorhexidinsalze. Tannin als gerbende Substanz dichtet ab und hemmt die Entzündung. Durch die Eiweißfällung wirkt es auch leicht antimikrobiell. Dexpanthenol regeneriert die Schleimhäute, Nystatin wirkt gegen Soorbefall.

Überraschend ist die mukosale Anwendung des gegen Gicht wirksamen Allopurinol. Tierexperimente zeigten beeindruckende Ergebnisse, so dass eine versuchsweise Anwendung dieser Substanz möglich ist. Zwei Rahmenrezepturen sind im NRF-Rezepturhinweis »Allopurinol zur Anwendung in der Mundhöhle« veröffentlicht. Diese sind nicht wie die im NRF veröffentlichten Rezepturen praktisch auf Stabilität geprüft, sondern lediglich über Literaturdaten. Bereits zu Beginn der Chemotherapie sollten diese Spezialrezepturen verabreicht werden.

Mucositis durch Strahlentherapie

Wird ein an Krebs erkrankter Mensch mit Strahlen behandelt, so sollten Antibiotika und Antimykotika nicht vorbeugend angewendet werden. Auch die Behandlung mit dem Klassiker »Chlorhexidindigluconat-Mundspüllösung 0,1 % / 0,2 %« (NRF 7.2.) ist nicht ratsam. So zu finden im NRF-Rezepturhinweis »Mundspülungen«. Das Anwendungsverbot gilt aufgrund der desquamativen Nebenwirkung. Desquamativ bedeutet, dass Epithelzellen abgestoßen werden.

Das Polihexanid-Mundwasser 0,12 % (NRF 7.2.) stellt leider keine sinnvolle Alternative für Krebspatienten dar. Hier limitiert der Ethanolgehalt der standardisierten Rezeptur deren Einsatz: Der Alkohol brennt auf den ohnehin schon geschundenen Schleimhäuten. Betroffene sollten auch nicht mit Kamillentee spülen, weil es die Schleimhäute austrocknet.

Das Magentherapeutikum Sucralfat (Ulocgant®) soll laut S3-Leitlinie »Supportive Therapie bei onkologischen Patienten« nicht zur Prophylaxe einer oralen Mucositis bei Chemotherapie eingesetzt werden. Das theoretische Funktionsprinzip leitet sich aus der Wirkweise der Substanz ab: Das Magenmittel bildet in saurer Umgebung eine geleeartige Konsistenz, und über diesen Schutzfilm würde die Schleimhaut des Mundes geschützt. Die Dosierung variiert in den Studien zwischen 1 bis 2 g, was 15 bis 30 ml entspricht.

Die Ergebnisse der Studien rechtfertigen eine Empfehlung gegen die Anwendung von Sucralfat. Warum es nicht wirkt, lässt sich mit dem pH-Wert in der Mundhöhle erklären. Er variiert zwischen 6,2 und 7,4. Bei diesen neutralen Werten bildet sich kaum ein Schutzfilm aus. Für Honig, Capsaicin und Benzocain in Mischlösungen spricht die Studienlage weder eindeutig für noch eindeutig gegen den Einsatz. Das reicht nicht, um sie zu empfehlen.

Vielstoffgemische häufig

Mediziner verordnen gerne Zubereitungen zum Mundspülen nach dem Baukastenprinzip, wie zum Beispiel Hydrocortison zur Entzündungshemmung, Tetracain zur Lokalanästhesie und Guajazulen zur besseren Wundheilung. Zwei Wirkstoffe sind nicht korrekt benannt. Hydrocortison muss gegen den Ester Hydrocortisonacetat ausgetauscht werden. Anstelle des in Wasser sehr schwer löslichen Tetracain kommt das Salz Tetracainhydrochlorid zum Einsatz.

Weiter gilt es hier zu bedenken, dass der im Gleichgewicht anteilige Tetracain-Anteil sehr lipophil und über die Mundschleimhaut resorbierbar ist. Tetracain gilt als besonders systemtoxisch. Es sollte deshalb gegen Lidocainhydrochlorid getauscht werden. Da Wirkstoffe gewechselt werden, muss der Arzt zustimmen. Auch ist der Förderer des Heilungsprozesses, das Guajazulen, wasserunlöslich. Es gibt ein Fertiggemisch verschiedener Emulgatoren mit Guajazulen (Guaj-Azulen 25 %, naturidentisch, wasserlöslich), wobei sich 0,1 g Substanz in 10 ml Wasser löst.

Sowohl therapeutisch als auch galenisch sollten PTA deshalb der NRF-Vorschrift 7.14. »Hydrocortisonacetat-Suspension 0,5 % mit Lidocainhydochlorid und Dexpanthenol« den Vorzug geben. Dabei müssen PTA den Entzündungshemmer gezielt fällen. Dies erfolgt nach Lösen des Wirkstoffes bei 90 °C in Propylenglycol. Beim Abkühlen fällt Hydrocortisonacetat feindispers ohne Agglomerate aus. Die Temperatur lässt sich problemlos über ein kontaktlos arbeitendes Infrarotthermometer überprüfen (DAC Probe 20). Die ungelösten Wirkstoffpartikel setzen sich in Zahnzwischenräumen und Hauttaschen ab. So hält die Wirkung länger an als bei den klassischen Lösungen.

Bitte nicht vergessen, bei der Gebrauchsanweisung auf das Schütteln vor der Anwendung hinzuweisen. Zudem muss die Suspension weiter verdünnt werden. Eine typische Dosierung lautet: 15 ml in 200 ml Wasser geben und den Mund bei aufrechter Körperhaltung für zwei Minuten spülen. In liegender Position besteht Aspirationsgefahr. Der Propylenglycolanteil der standardisierten Rezeptur reicht aus, um die wässrige Zubereitung vor mikrobiellem Befall zu schützen.

Multitalent Benzydamin

Mit dem Einsatz des sehr gut wasserlöslichen Benzydaminhydrochlorid erübrigt sich die Kombination mehrerer Arzneistoffe. Denn es wirkt auf der Mundschleimhaut antiphlogistisch, analgetisch und lokalanästhetisch sowie auch antiseptisch. Da die Lokalanästhesie leider nur mäßig ausgeprägt ist, kombiniert das NRF es mit Lidocainhydrochlorid (Monohydrat) in sehr niedriger Konzentration. Nicht selten wird in freien Rezepturen das Fertigarzneimittel Xylocain®-hydrochlorid in Mundspülzubereitungen verordnet. Therapeutisch üblich sind unabhängig vom Ausgangsstoff effektive Konzentrationen von 0,5 bis 10 Prozent des Lokalanästhetikums. Dexpanthenol unterstützt die Neubildung von Hautzellen und trägt zur Regeneration der Mundschleimhaut bei. Zubereitungen mit dem Fertigarzneimittel Dexpanthenol® Lösung sind auch keine Seltenheit und verteuern häufig das Rezepturarzneimittel unnötigerweise.

Die Menge des Verdickungsmittels Hydroxyethylcellulose 250 erhöht die Viskosität so, dass sich trotz guter Fließfähigkeit die Verweildauer der Lösung erhöht. Zur Konservierung setzt das NRF nur Methyl-4-hydroxybenzoat ein. Denn der Mix aus Methyl- und Propylester ist nicht nur hochallergen, sondern der lipophilere Propylester könnte transmucosal gerade bei geschädigter Mundschleimhaut resorbiert werden und dann hormonartig wirken. Vorteilhaft ist der Einsatz der Stammlösung NRF S. 34. Sie enthält gelöst das kaum hormonartig wirksame Methyl-4-hydroxybenzoat in Propylenglycol. So ist die Spülflüssigkeit sechs Monate verwendbar und darf bis zu achtmal täglich eingesetzt werden.

Eine nicht konservierte Lösung hat der ADKA-Bundesverband der Deutschen Krankenhausapotheker e.V. veröffentlicht. Sie darf maximal eine Woche angewendet werden. Verordnet ist die Lidocain-Base. Aus biopharmazeutischer Sicht gilt der Einsatz der ungeladenen Base als vorteilhafter. Denn im Gegensatz zum kationenaktiven Lidocainhydrochlorid kann sie besser in die Schleimhaut penetrieren und erhöht so die Wirksamkeit. Die Wasserlöslichkeit der Base wird in der Literatur mit 0,4 Prozent angegeben.

Mit dieser Verordnung sollte die lokalanästhesierende Wirkung größer ausfallen als mit der standardisierten NRF Rezeptur 7.15. Weil ein Konservierungsmittel fehlt und wegen des Anteils an Kochsalz in isotonischer Konzentration ist die Zubereitung sehr gut verträglich. Spült der Patient den Mund täglich bis zu achtmal mit 30 ml, so reicht die verordnete Menge gerade für einen Tag. Deshalb ist die kurze Laufzeit kein Problem. Wird beim Spülen ein lautes »A« gesprochen, so hebt sich das Gaumensegel und auch tiefere Bereiche sind behandelbar.

Fertigarzneimittel vermeiden

Das Fertigarzneimittel Rivanol® ist eine konservierungsmittelfreie Lösung mit 1,05 mg Ethacridinlactat-Monohydrat pro ml Lösung. Da das Markenprodukt lediglich für die Anwendung auf der Haut zugelassen ist, sollte es gegen den Wirkstoff ausgetauscht werden. Ethacridinlacat-Monohydrat in Konzentrationen von 0,025 bis 2,5 Prozent ist im Zuge der Nachzulassung positiv bewertet worden. In der vorliegenden Verordnung ist Ethacridinlactat mit circa 0,0027 Prozent jedoch stark unterdosiert und eine Rücksprache mit dem Arzt ist zwingend notwendig.

Bei der Behandlung von suppenden Läsionen ist der austrocknende Effekt des Antiseptikums sicherlich von Vorteil. Die Wirkung tritt leider verzögert ein, und auch die Gelbfärbung von Gegenständen sowie Wäsche wird oft bemängelt. Aus Baumwolle lassen sich die Flecken mit kalter, essigsaurer, 0,1-prozentiger Kaliumpermanganat-Lösung entfernen. Die Anwendung der Lösung auf der Schleimhaut erfolgt punktuell mit Hilfe eines Wattestäbchens.

Hier hilft die Gelbfärbung der Mundschleimhaut, um prüfen zu können, ob alle Areale behandelt wurden. Da das Betupfen Schmerzen verursacht, ist der Einsatz einer Zerstäuberpumpe vorzuziehen. Dies ist ein Sprühaufsatz für Rachensprays, der pro Hub Kleinstmengen von nur 0,14 ml freigibt. Auch erlaubt ein Besprühen die Behandlung tieferer Schleimhautbezirke im Rachen sowie der Gaumenmandel ohne dass ein Würgereiz ausgelöst wird. Achtung, den Sprühstoß jedoch nicht inhalieren!

Wechselwirkung mit Kationen und Anionen

Zwingend notwendig ist bei dieser Verordnung der Einsatz der Base Lidocain. Das Lidocainhydrochlorid verträgt sich wegen seines Salzcharakters nicht mit Ethacridinlactat-Monohydrat. Es entstehen Ausfällungen. In Anlehnung an die NRF-Vorschrift »Ethacidinlactat-Monohydrat-Lösung 0,25 % mit Lidocain 0,5 %« (NRF 7.7) ist die Verordnung umsetzbar. Lidocain muss in Essigsäure-Lösung 1 Prozent unter Erwärmen gelöst werden. Ist die Lösung klar und durchsichtig und auf Raumtemperatur abgekühlt, so wird wasserfreies Glycerol hinzugefügt.

Aufgrund des hohen Gehaltes an Glycerol ist die Zubereitung recht dickflüssig. Inwieweit das Glycerol durch Wasser ersetzt werden kann, ist nicht überprüft. Die Löslichkeit der Base Lidocain in Wasser wird mit circa 0,4 Prozent angegeben. Über den Umrechnungsfaktor 1 g Lidocain entspricht 1,2326 g Lidocainhydrochlorid (Monohydrat), errechnet sich genau die Grenzkonzentration an Lidocain, die gerade noch wasserlöslich ist. Bei Ausfällungen muss die Konzentration des Lokalanästhetikums nach Rücksprache mit dem Arzt erniedrigt werden.

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