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Männergesundheit

Die Leiden des starken Geschlechts

Typisch Mann, typisch Frau: Das gilt auch in der Medizin. Prostataerkrankungen und Erektionsstörungen beispielsweise betreffen nur die Männer. Ihr allgemeiner Gesundheitszustand  gilt im Vergleich zu den Frauen als schlechter. Männer sind oft Vorsorgemuffel, die nur selten zum Arzt gehen. Die wichtigsten Untersuchungen zur Krebsprävention sollten sie aber kennen.
Carolin Antropov
19.03.2019
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Der Männer-Spezialist in der Medizin ist der Androloge, das Pendant zum Gynäkologen. Es handelt sich um eine Spezialisierung, die nur Dermatologen, Urologen oder Endokrinologen offensteht. Zwar gehört der berüchtigte Männerschnupfen nicht zum Spezialgebiet der Andrologen, dafür gibt es aber eine Reihe anderer typisch männlicher Erkrankungen, mit denen sie sich beschäftigen.

Molekularbiologisch betrachtet wird ein Mann durch das Chromosomenpaar XY zum Mann. Dabei ist das Y-Chromosom geschlechtsbestimmend: Es enthält das sogenannte Sex determining region of Y-Gen (SRY-Gen) und führt zur Ausbildung männlicher Merkmale. Fehlt dieses Gen – wie bei Vorliegen von XX bei Frauen – so differenziert sich der Organismus zum weiblichen Erscheinungsbild.

Androgene dominieren

Unter dem Einfluss der Sexualhormone bilden sich die primären Geschlechtsmerkmale wie Penis und Hoden sowie die sekundären Geschlechtsmerkmale wie Bartwuchs und eine tiefe Stimme aus. Dabei produzieren Männer und Frauen prinzipiell die gleichen Hormone, jedoch in unterschiedlicher Menge. Während bei Frauen hohe Konzentrationen an Estrogenen und Gestagenen zirkulieren und Testosteron nur eine untergeordnete Rolle spielt, ist es beim Mann genau umgekehrt. Hier dominieren die männlichen Sexualhormone, die als Androgene bezeichnet werden. Sie zählen zu den Sexualsteroiden und wirken primär direkt am Zellkern. Dort beeinflussen sie die Transkription von Genen.

Testosteron wird beim Mann vor allem in den Leydig-Zwischenzellen der Hoden gebildet. Ein hormoneller Regelkreis mit negativem Feedback steuert Produktion und Freisetzung (siehe Grafik): Im Hypothalamus wird das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) pulsatil freigesetzt. Dadurch schüttet der Hypophysenvorderlappen luteinisierendes Hormon (LH) sowie Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) aus. LH stimuliert in den Hoden direkt die Testosteronsynthese, welche wiederum hemmend auf den Hypothalamus wirkt.

Als wasserunlösliches Steroid liegt Testosteron im Blutplasma fast ausschließlich an Proteine gebunden vor. Als Arzneistoff kann es gut in Gelform transdermal appliziert werden. In Hoden und Prostata, aber auch anderen Organen wie Leber, Gehirn und Kopfhaut wird Testosteron durch das Enzym 5α-Reduktase in 5α-Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt. DHT ist deutlich stärker wirksam als Testosteron und seine biologisch aktivste Form.

Beschwerden aufgrund einer vergrößerten Prostata sind bei Männern eine wahre Volkskrankheit. Die kastaniengroße Vorsteherdrüse umschließt die Harnröhre und kann über den Enddarm ertastet werden. Im Laufe des Lebens wächst sie unter dem Einfluss der Androgene und führt unter Umständen im höheren Alter zu einem Symptomkomplex, unter anderem mit gesteigertem Harndrang (Polyurie), schwachem Harnstrahl, Restharnbildung und nächtlichem Wasserlassen (Nykturie). Ärzte nennen dies benignes Prostatasyndrom (BPS). Das tatsächliche Volumen der Prostata lässt dabei keinen Rückschluss auf die Symptomstärke und den Leidensdruck des Patienten zu. Als Komplikationen sind wiederkehrende Harnwegsinfektionen und besonders der akute Harnverhalt gefürchtet, bei dem die Blase gar nicht mehr entleert werden kann. Letzteres ist ein Notfall, der mit starken Schmerzen und Druckgefühl einhergeht.

PSA als Marker

Eine genaue Diagnostik ist beim BPS wichtig. Dem Urologen stehen hierfür neben der Tast- und Ultraschalluntersuchung zahlreiche Methoden, beispielsweise die Urinflussmessung, zur Verfügung. Hinweise kann auch die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) im Blut geben. Dieser Wert steigt bei jeder Prostataerkrankung an. Kann der Arzt eine bösartige Erkrankung ausschließen, gibt es bei einer gutartigen Vergrößerung mehrere Therapieoptionen. Sie reichen von »watchful-waiting«, also kontrolliertem Abwarten, bei Patienten ohne Risikofaktoren für Komplikationen über verschiedene Pharmakotherapien bis hin zur Operation.

Patienten mit milden Symptomen und geringem Leidensdruck können ein Phytopharmakon probieren. Hierfür stehen verschiedene Mono- oder Kombinationspräparate rezeptfrei in der Apotheke zur Verfügung, etwa Prostagutt® forte (Sabal- und Brennnesselextrakt), Granufink® Prosta forte (Kürbissamen), Harzol® (Phytosterol) und Sabalvit® uno (Sägepalmenfrüchte). Auch bei einer subjektiven Besserung sollte die Therapie stets durch den Arzt betreut werden. Da die Präparate sehr heterogen sind und die Studienlage oft unzureichend ist, gibt es in der Leitlinie zur Therapie des benignen Prostatasyndroms kein abschließendes Urteil zur Phytotherapie. Die Leitlinie, deren Gültigkeit 2014 abgelaufen ist, wird allerdings derzeit überarbeitet.

Bei stärkeren Beschwerden helfen die 5α-Reduktase-Hemmer Finasterid und Dutasterid. Sie schalten DHT als Wachstumsreiz aus und verkleinern so die Prostata. Sie werden alleine oder in Kombination mit den α-Blockern Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin und Silodosin eingesetzt. Die Wirkstoffe entspannen die glatte Muskulatur in Prostata und Harnröhre und verbessern so den Harnfluss. Beschwerden lindern sie teilweise schon innerhalb weniger Tage. Dennoch sind regelmäßige Kontrollen beim Facharzt wichtig.

Auch eine Entzündung der Prostata ist möglich. Sie äußert sich häufig durch Brennen beim Wasserlassen, Schmerzen im Zusammenhang mit dem Samenerguss oder ein Druckgefühl in der Dammgegend. Hier ist eine ärztliche Abklärung obligat.

Hormone und Krebs

Jeder fünfte Mann erkrankt im Laufe seines Lebens an Prostatakrebs, es ist damit die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Da dieser häufig testosteronabhängig wächst, nimmt eine Anti-Hormon-Therapie einen großen Stellenwert in der Behandlung ein. Ziel ist es, die Androgene und damit die Wachstumsstimuli so weit wie möglich zu reduzieren.

Die Biosynthese und Sekretion von Testosteron wird im Gehirn über GnRH sowie LH und FSH gesteuert. GnRH-Agonisten wie Goserelin, Leuprorelin und Buserelin führen durch ihre andauernde Stimulation nach anfänglich gesteigerter Hormonausschüttung zu einer Desensibilisierung. Damit hemmen sie schließlich die Testosteron-Synthese bis in den Kastrationsbereich. Da der Hormonspiegel unter der Therapie jedoch zunächst ansteigt, werden die GnRH-Agonisten mit einem nicht steroidalen Antiandrogen wie Bica­lutamid, Enzalutamid oder Flutamid kombiniert. Auch Cyproteronacetat, ein steroidaler Androgen-Rezeptor-Antagonist, kommt zum Einsatz.

Mehr als 90 Prozent des Testosterons werden in den Hoden synthetisiert. In diesen beginnt mit der Pubertät die Samenbildung. Dafür muss die Temperatur unter der Körperkerntemperatur liegen. Daher wandern die Hoden während der Embryonal-Entwicklung aus dem Bauchraum in den Hodensack. Zur Reifung und Lagerung der gebildeten Samen liegt den Hoden jeweils ein Nebenhoden auf. Sie liegen gemeinsam mit dem Beginn des Samenleiters und dem Ende des Samenstrangs im Hodensack.

Meist befasst sich der Mann erst mit seinen Hoden, wenn etwas nicht stimmt – sei es eine Entzündung, ein Knoten oder ein unerfüllter Kinderwunsch. Bei einer Entzündung schwillt der Hoden massiv an und schmerzt. Auch Fieber ist möglich. Auslöser sind meist Infektionen mit Bakterien oder Viren, am häufigsten im Rahmen einer Mumps-Erkrankung.

Hinter einer Vergrößerung der Hoden kann sich sowohl eine harmlose Zyste als auch ein bösartiger Tumor verbergen. Bei Männern im Alter zwischen 20 und 40 Jahren ist Hodenkrebs die häufigste Tumorerkrankung. Daher sollte jeder auffällige Tastbefund rasch abgeklärt werden. Auch hormonelle Auffälligkeiten, wie ein Spannungsgefühl der Brust oder gar ein positiver Schwangerschaftstest beim Mann, sind möglich. Während die meisten Frauen ihre Brust regelmäßig abtasten, gehört das Abtasten der Hoden bei den Männern selten zur Routine. Die im Januar 2019 neu erschienene S3-Leitlinie zu Hodenkrebs weist daher explizit darauf hin, dass insbesondere junge Männer sich regelmäßig selbst abtasten sollten.

Potenzstörungen belasten

Erektions- und Potenzstörungen sind ein Thema, das Männer stark belasten kann. Gelingt es ihnen über einen längeren Zeitraum nicht, eine ausreichende Erektion zu bekommen, sprechen Mediziner von erektiler Dysfunktion (ED) oder Erektionsstörung. In der siebten Lebensdekade ist rund jeder zweite Mann betroffen. Hinter der Störung können vielfältige Ursachen stehen. Möglich sind organische Ursachen (vaskulär, endokrin, neurogen, venös, anatomisch), Arzneimittelnebenwirkungen (Finasterid, SSRI) und psychische Faktoren.

Der Schwellkörper im Penis gleicht einem schwammartigen Gewebe aus glatten Muskelzellen. Normalerweise sind diese Muskelzellen kontrahiert. Bei entsprechenden Reizen relaxieren sie, wodurch der arterielle Zustrom steigt: Der Schwellkörper füllt sich mit Blut. Das komprimiert gleichzeitig die abführenden Venen und vermindert den venösen Abfluss. Es kommt zur Erektion.

Obwohl eine androgene Regulation vorliegt, versteckt sich hinter einer ED nur selten ein Testosteronmangel. Eine kausale Therapie ist daher meist schwer. Ein gesünderer Lebensstil mit Nikotin-, Alkohol- und Gewichtsreduktion lohnt jedoch immer. Aus Scham scheuen viele Männer den Gang zum Arzt. Dieser ist aber sinnvoll und meist nicht so unangenehm wie befürchtet.

Häufig verschreibt der Arzt zunächst einen Phosphodiesterase (PDE)-5-Hemmer, bevor eine weiterführende Dia­gnostik erfolgt. Dieses Vorgehen sehen viele Experten kritisch, da eine adäquate Diagnose und Therapie oft auf der Strecke bleiben. Die Praxis hängt aber wohl damit zusammen, dass sich mit einem PDE-5-Hemmer oft recht schnell und unkompliziert Erfolge erzielen lassen. Ein solcher Wirkstoff hemmt den Abbau von cGMP und bewirkt eine Erweiterung der Blutgefäße und damit eine Erektion – allerdings ausschließlich bei sexueller Erregung. Spricht ein Patient darauf an, ist das Gefäßsystem wahrscheinlich intakt.

Der bekannteste Vertreter ist Sildenafil­ (Viagra®). Daneben sind das lang wirksame Tadalafil (Cialis®) sowie Vardenafil (Levitra®) und Avanafil (Spedra®)­ im Handel. Bei Tadalafil ist auch eine tägliche, niedrig dosierte Einnahme möglich. Kontraindikationen betreffen hauptsächlich das Herz und die Anwendung gefäßerweiternder Stoffe wie Nitrate, bei denen ein massiver Blutdruckabfall befürchtet wird. Lokale Pharmakotherapien spielen in der Therapie nur noch eine untergeordnete Rolle. Homöopathische Präparate wie Deseo® und Neradin® sind rezeptfrei erhältlich.

Kahle Kopfhaut

Das in der Kopfhaut gebildete DHT setzt der Eitelkeit erheblich zu. Denn es wird angenommen, dass genetisch bedingt Haarfollikel überempfindlich auf DHT reagieren können, trotz normaler Androgenspiegel. Die Folge ist die androgenetische Alopezie, also ein hormonell bedingter, erblicher Haarausfall. Bis zu 80 Prozent aller Männer über 70 Jahren leiden daran. Meist zeigen sich erste Anzeichen bereits im Teenageralter. Typische Verteilungsmuster sind Geheimratsecken und Lichtung am Hinterkopf (männlicher Typ) oder eine Mittelscheitel-Lichtung (weiblicher Typ).

Bei Männern ist normalerweise keine weiterführende Diagnostik nötig. Lokale oder systemische Therapien sollen den Haarausfall stoppen und bestenfalls ein erneutes Wachstum der Haarfollikel anregen. Auch eine Haartransplantation ist möglich. Topisch wird in der europäischen S3-Leitlinie zur Behandlung der androgenetischen Alopezie lediglich Minoxidil empfohlen. Es wurde ursprünglich als Antihypertonikum entwickelt. In der Selbstmedikation stehen Lösung und Schaum zur Verfügung.

Unter der Behandlung ist zunächst eine Erstverschlimmerung möglich, sie deutet aber üblicherweise auf ein Therapieansprechen hin. Eine positive Wirkung ist in der Regel erst nach einigen Monaten zu beobachten. Während dann bei 80 bis 90 Prozent der Haarausfall stoppt, darf sich hingegen nur jeder Zweite über sichtbar dichteres Haar freuen. Der Erfolg der Behandlung hängt allerdings maßgeblich von der Adhärenz ab. Denn nach dem Absetzen verpufft der Effekt binnen kurzer Zeit. Nicht zuletzt deshalb sollte in der Beratung realistisch auf die zu erwartenden Resultate und dauerhaften Therapiekosten hingewiesen werden.

Gleiches gilt auch für den lokalen 5α-Reduktase-Hemmer Alfatradiol. Er ist ebenfalls rezeptfrei erhältlich und für Mann und Frau zugelassen. Alfatradiol konnte klinisch zu einer Zunahme der Haare führen. Die Wirksamkeit zahlreicher anderer, teils ergänzender Präparate oder Nahrungsergänzungsmittel mit Koffein, Pflanzenextrakten und Co ist hingegen meist nur unzureichend mit Daten belegt (lesen Sie mehr zur Therapie der androgenetischen Alopezie).

Nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung kann der Arzt auch systemisch die 5α-Reduktase mit Finasterid (Propecia®) hemmen. Dutasterid kann lediglich off-label zum Einsatz kommen, da es keine Zulassung der Behandlung der Alopezie hat. 1 mg Finasterid täglich konnte den Haarausfall bei etwa 80 bis 90 Prozent der Behandelten stoppen. Da die Bildung von DHT aber gleichzeitig in Sexualorganen gehemmt wird, sind Nebenwirkungen möglich. Ein Rote-Hand-Brief wies im Juli 2018 darauf hin, dass eine verminderte Libido oder Ejakulationsstörungen sogar noch Jahre nach Absetzen fortbestehen können. 

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