Die richtigen Mittel bei Harnwegsinfekt

Als Blasenentzündung (Zystitis) bezeichnet man eine meist durch Bakterien ausgelöste Infektion der unteren Harnwege, also der Harnblase. In den meisten Fällen ist Escherichia coli der Übeltäter. Typische Anzeichen sind häufiger Harndrang, Stechen und Brennen beim Wasserlassen und Ziehen im Unterleib. Kommen Flankenschmerzen, Fieber oder Übelkeit hinzu, ist die Infektion aufgestiegen und hat die oberen Harnwege und eventuell sogar die Nieren erfasst. Dann sprechen die Ärzte von einer Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis). Der schwerste Verlauf ist eine Urosepsis.

Als »unkomplizierte HWI« werden Infektionen bei nicht-schwangeren erwachsenen Frauen eingestuft, die keine anatomischen oder funktionellen Besonderheiten haben. »Als kompliziert gelten Infektionen bei Menschen mit besonderen Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder Folgeschäden«, erklärte die Apothekerin vom St.-Elisabeth-Krankenhaus in Köln-Hohenlind. Dies seien zum Beispiel alte oder immunsupprimierte Menschen. Da das Risiko für schwere Verläufe erhöht ist, sei besondere Vorsicht geboten. HWI bei Männern werden immer als kompliziert betrachtet, da die Prostata mitbetroffen sein kann.

Was tun bei einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU)? Definitionsgemäß kann man im 24-Stunden-Urin bis zu 105 Keime/ml Urin nachweisen, ohne dass der Patient Beschwerden hat. Dies betrifft vor allem geriatrische Patienten, die im Heim leben und/oder einen Harnblasenkatheter haben.

Bei zufälligem Keimnachweis sind nur in Ausnahmefällen Antibiotika angezeigt. »Man muss eine ABU behandeln bei schwangeren Frauen und Kindern, bei Patienten nach Nierentransplantation oder vor geplanten urologischen Eingriffen sowie bei wiederkehrenden HWI«, erklärte Bennack. Man könne sie behandeln bei Menschen mit Diabetes, Niereninsuffizienz oder Immunsuppression. Nicht behandelt wird eine ABU bei Patienten mit Harnblasenkatheter sowie bei Frauen in oder kurz nach der Menopause.

Viele Frauen mit typischen Zystitis-Beschwerden gehen nicht zum Arzt, sondern behandeln sich selbst. Häufig verschwindet die Infektion auch. Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören reichliches Trinken (auch Tee), Wärme und Schonung. »Es ist die Aufgabe der Apotheke, die Frau für Warnzeichen bei einer HWI zu sensibilisieren«, mahnte die Referentin. »Bei Fieber, Blut im Urin oder Flankenschmerzen muss die Frau sofort zum Arzt. Beraten Sie intensiv und vorsichtig.« 

Bei milden Symptomen könne man mit Phytopharmaka anfangen. Ein Kombinationspräparat aus Tausendgüldenkraut, Liebstöckel und Rosmarin ist als traditionelles pflanzliches Arzneimittel auf dem deutschen Markt (BNO 1045, Canephron®). In einer Phase-III-Studie (2019) mit fast 660 Frauen mit unkomplizierter HWI war eine siebentägige Behandlung mit dem Präparat einer einmaligen Einnahme von Fosfomycin-Trometamol nicht unterlegen. Knapp 85 Prozent der Frauen in der Phytotherapie-Gruppe brauchten kein Antibiotikum mehr. Allerdings trat bei fünf Frauen eine Nierenbeckenentzündung auf; in der Fosfomycin-Gruppe nur bei einer.

Derzeit wird in der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten REGATTA-Studie der Einsatz von Bärentraubenblätterextrakt untersucht. In der doppelblinden Studie bekommen die Patienten einmal Fosfomycin-Trometamol und dann über sechs Tage das Phytopräparat (Arctuvan®) oder Placebo. Die Rekrutierung der Studienteilnehmer sei demnächst abgeschlossen, berichtete Bennack.

Für pflanzliche Zubereitungen wie Brennnessel, Hauhechel, Wacholder, Birke oder Goldrute liegt gemäß der S3-Leitlinie »Brennen beim Wasserlassen« der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM; 2018) keine hochwertige Evidenz vor. »Klar ist: Phytopharmaka sind nicht sinnvoll als Add-on-Therapie zu Antibiotika«, betonte die Apothekerin.

Ob Ibuprofen oder andere NSAR eine Alternative zu Antibiotika bieten, sieht Bennack kritisch. In einer Studie, in der Frauen entweder einmal Fosfomycin-Trometamol oder drei Tage lang Ibuprofen bekamen, brauchte ein Drittel aus der NSAR-Gruppe letztlich doch ein Antibiotikum und fünf Frauen entwickelten eine Nierenbeckenentzündung als Folge der nicht rechtzeitig verordneten Antibiose.

Auch in einer Studie, die die Gabe von 150 mg Diclofenac mit der von 400 mg Norfloxacin verglich, waren nach drei und sieben Tagen deutlich mehr Frauen in der Antibiotika-Gruppe beschwerdefrei; wiederum 5 Prozent in der NSAR-Gruppe entwickelten eine Pyelonephritis (keine unter dem Antibiotikum). Dies zeige, wie wichtig eine sehr gute Beratung in der Apotheke ist, damit die Frauen die Warnsymptome einer aufsteigenden Infektion rasch erkennen und den Arzt aufsuchen, unterstrich Bennack beim Pharmacon.

In der aktuellen S3-Leitlinie der DEGAM werden mehrere Antibiotika gleichberechtigt als erste Wahl empfohlen: Fosfomycin-Trometamol, Nitroxolin, Nitrofurantoin, Pivmecillinam und Trimethoprim (wenn weniger als 20 Prozent der E. coli Resistenzen zeigen).

Nur aufgrund der alphabetischen Reihenfolge stehe Fosfomycin an erster Stelle, betonte Bennack. Das habe nichts mit der Wirksamkeit zu tun – im Gegenteil: Fosfomycin sei das schwächste der genannten Antibiotika. Aufgrund der Einmalgabe sei es aber sehr beliebt in der Verordnung. Manchmal werde Fosfomycin nach drei Tagen nochmal gegeben, aber dies ist off-label. Beratungstipp: das Medikament abends einnehmen und – wie immer bei Harnwegsinfekten – ausreichend trinken

Nitrofurantoin wird in vielen internationalen Leitlinien seit Jahren als Erstwahl-Antibiotikum, im Allgemeinen über fünf Tage, empfohlen. Nitroxolin wird ebenfalls über fünf Tage genommen und ist gut wirksam gegen E. coli.

Pivmecillinam, das erst seit 2016 in Deutschland auf dem Markt ist, sei gut verträglich und sehr gut wirksam gegen E. coli und zeige nahezu keine Resistenzen, betonte Bennack. In klinischen Studien wurden sowohl zweimal 200 mg/Tag über sieben Tage als auch zweimal 400 mg über drei Tage geprüft. Das Penicillin-Analogon könne auch in Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden.

Die Dreitage-Therapie mit Cotrimoxazol (Trimethoprim plus Sulfamethoxazol) galt viele Jahre lang als Standard bei unkomplizierten HWI. Allerdings bietet sie keine Vorteile gegenüber Trimethoprim alleine, birgt aber ein höheres Nebenwirkungsrisiko aufgrund der Sulfonamid-Komponente. Daher wird heute die Monosubstanz bevorzugt (ebenfalls über drei Tage).

Die Autoren der Leitlinie weisen explizit darauf hin, dass Fluorchinolone und Cephalosporine bei unkomplizierten HWI keine erste Wahl sind. Dennoch werden Ciprofloxacin und Cefuroxim in der Praxis häufig eingesetzt. »Diese beiden haben bei unkomplizierten HWI nichts zu suchen«, stellte Bennack klar. »Ciprofloxacin brauchen wir für Patienten mit komplizierten Verläufen und Cefuroxim brauchen wir gar nicht.

Schwangere Frauen haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine HWI oder sogar für eine Pyelonephritis. Daher soll der Arzt ihnen auch bei einer asymptomatischen Bakteriurie ein Antibiotikum verordnen, obwohl die ABU den Föten nicht schädigt.

Da man bei Schwangeren auf Nummer Sicher gehen will, rät die Leitlinie, bei der Diagnose einer HWI – anders als bei nicht-schwangeren Frauen – immer eine Urinkultur anzulegen. Dies gilt ebenso nach Abschluss der antibiotischen Therapie, um deren Erfolg nachzuweisen. Grundsätzlich wird für Schwangere eine längere Einnahme empfohlen – in der Regel über sieben Tage und primär Penicillin-Derivate, Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol.

Viele Frauen leiden an wiederkehrenden (rezidivierenden) HWI. Laut Definition sind dies unkomplizierte Infektionen, die häufiger als zweimal pro Jahr auftreten.

Oft wissen die Frauen aus Erfahrung, was bei ihnen den Infekt begünstigt, zum Beispiel Geschlechtsverkehr oder die Verhütung mit Scheidendiaphragma und Spermiziden. Dann kann es sinnvoll sein, die Verhütungsmethode zu wechseln, wenn möglich schon vor dem Geschlechtsverkehr ein großes Glas Wasser zu trinken und ebenfalls danach. Zudem sollten Frauen nach jedem Verkehr Wasser lassen. Grundsätzlich ist zu empfehlen, nach dem Toilettengang von vorne nach hinten abzuwischen. Auch eine Trinkmenge von mindestens 1,5 Liter/Tag kann die Rezidivrate senken, wenn die Frau bislang wenig getrunken hat.

Pflanzliche Präparate, zum Beispiel mit Bärentraubenblättern oder mit Meerrettich und Kapuzinerkresse, könnten bei rezidivierenden HWI »erwogen« werden, schreiben die Autoren der Leitlinie. Unklar ist, ob die tägliche Einnahme von Cranberries/Moosbeeren, zum Beispiel in Tabletten, als Saft oder getrocknete Beeren, hilfreich ist. Auch für Methenamin als »Harnwegsdesinfiziens« geben die Experten keine Empfehlung ab.

Bei Frauen in der Menopause kann eine lokale Estriol-Substitution die Rate an Harnwegsinfekten reduzieren. Dies gilt aber nicht für die orale Hormon-Ersatztherapie. Wirksam zur Rezidivprophylaxe ist auch eine orale Immunstimulation mit E-coli-Stämmen-OM 89 (UroVaxom®), wie mehrere Untersuchungen gezeigt haben.

Bennack wies beim Pharmacon Meran auf die Prophylaxe mit dem Zucker Mannose hin. In einer Studie nahmen rund 300 Frauen, die an wiederkehrenden HWI litten, sechs Monate lang entweder einmal täglich circa 2 g Mannose oder 50 mg Nitrofurantoin oder Placebo ein. Die Frauen in der Mannose-Gruppe hatten am wenigsten Rezidive. Niemand musste die Studie wegen Nebenwirkungen vorzeitig beenden.