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Frauengesundheit

Endometriose – verirrte Gebärmutterschleimhaut

Wenn Frauen in der Apotheke häufig nach einem Analgetikum gegen starke Regelschmerzen fragen, könnte eventuell eine Endometriose dahinterstecken. Die Erkrankung ist recht weit verbreitet, dennoch wird die Diagnose oft erst nach vielen Leidensjahren gestellt.
Ulrike Viegener
17.04.2020  12:00 Uhr
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Im Körper versprengte Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) ist schuld an den zum Teil heftigen Schmerzen, unter denen Frauen mit Endometriose leiden. Das Schleimhautgewebe siedelt sich bei ihnen im unteren Bauchraum an Stellen an, wo sie nicht hingehört. Die Uterusaußenseite kann ebenso befallen sein wie Eileiter und Eierstöcke. Die Schleimhautinseln sitzen den befallenen Organen oberflächlich auf, sie können aber auch in das fremde Gewebe hineinwachsen. Besonders schmerzhaft und schwer zu entdecken ist eine Infiltration des Uterusmuskels. Der ganze untere Bauchraum kann bei schwerer Endometriose von Schleimhautwucherungen erfasst werden, die dann auch Organe wie Blase und Darm in Bedrängnis bringen.

Mediziner unterscheiden drei Endometriose-Subtypen, wobei die Erforschung der Differenzierungskriterien noch am Anfang steht. Überhaupt ist diese Erkrankung, an der etwa jede zehnte Frau im gebärfähigen Alter leidet, bislang nur wenig erforscht. Nach aktuellem Stand gibt es die oberflächliche peritoneale Endometriose, die ovarielle Endometriose und die tiefe infiltrierende Endometriose. Für die ovarielle Endometriose wird ein Malignitätspotenzial diskutiert, die beiden anderen Formen galten bislang als gutartig.

Doch eventuell muss diese Sichtweise zukünftig überdacht werden. Unlängst haben Forscher bei der molekularbiologischen Analyse tief infiltrierender Endometrioseherde Mutationen entdeckt, wie sie auch bei Krebszellen zu finden sind. Die entdeckten Treibermutationen heizen das Wachstum von Krebszellen an und sind entscheidend für deren Aggressivität. Auch die hohe Mutationsrate, die in den infiltrierenden Schleimhautzellen nachgewiesen wurde, ist typisch für maligne Zellen.

Das Beschwerdebild der Endometriose variiert. Es gibt Frauen, die kaum Beschwerden haben oder sogar beschwerdefrei sind. Viele betroffene Frauen leiden jedoch heftig. Dabei korreliert das Ausmaß der Schmerzen nicht immer mit der Ausdehnung und Lokalisation der Endometrioseherde. Auch Frauen mit einzelnen Herden können durchaus starke Schmerzen haben. Und die Unterleibsschmerzen sind nicht das einzige Problem. Viele Frauen fühlen sich in ihrer Sexualität beeinträchtigt. Die Fertilität ist häufig gestört. Und auch Beschwerden beim Stuhlgang oder Wasserlassen können auftreten.

Entzündung, Verklebung und Vernarbung

Da die versprengte Schleimhaut genauso hormonsensibel wie die normale Gebärmutterschleimhaut ist, unterliegt auch sie zyklusabhängigen Veränderungen: Unter dem Einfluss von Estrogen baut sie sich auf und wird am Ende des Zyklus abgestoßen. Eine anschließende Entsorgung, wie sie bei der Menstruation erfolgt, unterbleibt jedoch. Auf Dauer können sich deshalb an den Endometrioseherden komplikationsträchtige Entzündungen, Blutungen, Verklebungen und Vernarbungen bilden. Sind die Eileiter betroffen, droht Unfruchtbarkeit. Auch mit Blut gefüllte »Schokoladenzysten«, die sich aus Endometrioseherden an den Eierstöcken entwickeln, sind ein Grund für Infertilität. Generell ist die Endometriose einer der häufigsten Gründe für einen unerfüllten Kinderwunsch: Wenn Frauen nicht schwanger werden, steckt in 30 bis 50 Prozent der Fälle eine Endometriose dahinter.

In frühen Phasen der Erkrankung sind die Schmerzen zeitlich mit der Regelblutung assoziiert, weshalb sie leicht mit Menstruationsschmerzen zu verwechseln sind. Auch die Schmerzqualität, die meist als krampfartig beschrieben wird, ist ähnlich. Die Leidensgeschichte beginnt oft schon mit der ersten Menstruation. Im Schnitt dauert es aber zehn Jahre, bis die Diagnose »Endometriose« gestellt wird. In vielen Fällen haben sich dann schon komplexe chronische Schmerzsyndrome entwickelt. Ein häufiges Folgeproblem sind etwa Verspannungen der Beckenbodenmuskulatur, die mit dazu beitragen, dass der Schmerz zum ständigen Begleiter wird.

Eine wichtige Rolle spielt auch die psychische Belastung. Sie verstärkt die Schmerzen und erhöht das Risiko einer Chronifizierung. Die Auswirkungen der Krankheit auf den Lebensalltag sind vielfältig: Sie tangieren die Partnerschaft, aber auch andere soziale Kontakte. Das Berufsleben leidet ebenfalls, da sich die Betroffenen oft krankschreiben lassen müssen. Das führt zu Konflikten am Arbeitsplatz, da vielen Arbeitgebern die wiederholten Ausfälle trotz ärztlicher Attests nur schwer zu vermitteln sind.

Frauen mit Endometriose fühlen sich oft allein gelassen und/oder nicht ernst genommen. Dass ihre Beschwerden – auch von ärztlicher Seite – als »psychogen« abgetan werden, ist eine häufige Erfahrung. Viele betroffene Frauen haben das Gefühl, ihrer Krankheit ausgeliefert zu sein, und neigen zu Pessimismus und Resignation.

Retrograde Menstruation

Wie genau es dazu kommt, dass sich Gebärmutterschleimhaut im Bauchraum verirrt, bleibt rätselhaft. Favorisiert wird die Hypothese der retrograden Menstruation, die der US-amerikanische Gynäkologe John Sampson bereits vor rund 100 Jahren formulierte. Bei der Menstruation fließt Uterusflüssigkeit in die Eileiter, und dabei – so die Vermutung – können in der Flüssigkeit schwimmende Schleimhautzellen in die Bauchhöhle gelangen. Sie bleiben an der Außenseite der dort befindlichen Organe haften und siedeln sich an. Die retrograde Menstruation scheint ein normales Phänomen zu sein. Nicht normal ist es jedoch, dass die versprengte Uterusschleimhaut beginnt, ein Eigenleben zu führen. Das Immunsystem sollte die verirrten Schleimhautzellen eigentlich aus dem Verkehr ziehen. Warum dies bei manchen Frauen nicht funktioniert, ist unklar.

Sicher ist, dass genetische Faktoren eine Rolle spielen, denn Endometriose tritt in manchen Familien gehäuft auf. Die Bedeutung der Gene wird auf rund 50 Prozent geschätzt. Ist der Krankheitsprozess erst einmal in Gang gekommen, scheint er sich immer weiter aufzuschaukeln. Auch Umweltschadstoffe wie Dioxin stehen im Verdacht, an der Entwicklung der Endometriose beteiligt zu sein. Sie sollen die Hormonempfindlichkeit der normalen Uterusschleimhaut so verändern, dass hormonelle Kontrollmechanismen nicht mehr optimal greifen.

Früherkennung verbessern

Die Behandlungsmöglichkeiten bei Endometriose sind begrenzt. Selbst eine operative Sanierung kann die Beschwerden nicht in allen Fällen beseitigen. Das hängt damit zusammen, dass sich das Schmerzgeschehen verselbstständigt hat. Es so weit nicht kommen zu lassen, ist ein zentrales Anliegen. Die Früherkennung der Endometriose muss deshalb dringend verbessert werden. Für die Diagnose ist eine ausführliche Anamnese richtungsweisend. Bei entsprechenden Verdachtsmomenten erfolgt eine Laparoskopie (Bauchspiegelung), um die Diagnose zu sichern.

Unabhängig vom Krankheitsstadium sollte für jede Patientin ein individueller, ganzheitlicher Therapieplan erstellt werden. Bei leichten Fällen stehen die Chancen gut, dass die Endometriose nicht weiter fortschreitet. Die betroffenen Frauen kommen eventuell mit einem Analgetikum für den Akutfall zurecht. Meist werden hier nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac und Acetylsalicylsäure verwendet. Zwar ist die Wirksamkeit dieser Substanzen bei Regelschmerzen durch klinische Studien belegt, nicht aber bei Endometrioseschmerzen.

Hormontherapie lindert Schmerzen

Bei schwereren Fällen und starken Schmerzen ist es jedoch mit einem Analgetikum meist nicht getan. Dann empfehlen Ärzte eine Hormontherapie, um die hormonsensible Schleimhaut auszubremsen und eine Ausbreitung der Endometrioseherde zu verhindern. Dabei wird der Einfluss von Estrogen auf die Schleimhaut unterbunden. Schlägt die Therapie an, bilden sich die Herde unter der Hormontherapie zurück. Zum Einsatz kommen die GnRH-Analoga Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Nafarelin und Triptorelin sowie das Gestagen Dienogest. Für diese Wirkstoffe ist in Studien eine schmerzlindernde Wirkung bei Endometriose nachgewiesen. Als Nebenwirkungen treten aufgrund des Estrogenmangels meist vorübergehend typische Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Schlafstörungen und Osteoporose auf. Off Label werden auch hormonelle Kontrazeptiva gegeben, meist im Langzyklus, also mit selteneren Einnahmepausen oder durchgehend ohne Unterbrechung. Alle Hormontherapien bei Endometriose sind auf Dauer angelegt, da nach Absetzen der Hormone ein hohes Rezidivrisiko besteht.

Ein hohes Rezidivrisiko limitiert auch die Erfolgsaussichten der chirurgischen Intervention. Wenn sich die Wucherungen nicht zu weit ausgebreitet haben, können Endometrioseherde laparoskopisch entfernt werden. Als Ultima Ratio gilt die Entfernung der Gebärmutter, aber auch nach diesem gravierenden Eingriff ist Beschwerdefreiheit nicht garantiert. Gute Chancen auf Heilung bestehen nur, wenn auch die Eierstöcke entfernt und so die Hormonproduktion gestoppt wird.

Botulinumtoxin gegen Verspannungen

Eine neue zukünftige Behandlungsoption könnte die Injektion von Botulinumtoxin sein. Diese Therapie zielt darauf ab, Verspannungen der Beckenbodenmuskulatur zu lösen. 2019 wurde eine Pilotstudie veröffentlicht: Die 13 Frauen, die an dieser Studie teilnahmen, hatten bereits einen chirurgischen Eingriff hinter sich und litten trotz Hormontherapie unter stärkeren bis starken Schmerzen. Diese waren mit Spasmen der Beckenbodenmuskulatur assoziiert. Mit einer einmaligen Injektion von Botulinumtoxin konnten die Ärzte bei 11 der 13 Frauen Schmerzfreiheit erzielen, oder die Schmerzen ließen sich auf ein niedriges Niveau reduzieren. Der Therapieeffekt hielt bis zu elf Monate hinweg an.

Ein wichtiger Aspekt des therapeutischen Gesamtkonzepts bei Endometriose sind Angebote zum aktiven Selbstmanagement. Entspannungsverfahren wie Yoga helfen betroffenen Frauen, die Schmerzen besser zu ertragen. Möglicherweise lassen sich die Schmerzen dadurch sogar lindern. Allein schon das Bewusstsein, aktiv etwas tun zu können, wirkt sich positiv aus. Die Frauen fühlen sich weniger ausgeliefert und gewinnen an Zuversicht.

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