Fakten zur Substitutionsausschlussliste

Apotheken sind verpflichtet, möglichst preisgünstige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abzugeben. Dementsprechend oft erhalten Patienten nicht das verordnete, sondern ein wirkstoffgleiches Präparat (Substitution). Einige Bedingungen sind hierbei einzuhalten: »aut idem« lautet das Stichwort. So müssen das verordnete und das abzugebende Arzneimittel in Wirkstoff, Wirkstärke, Packungsgröße, Darreichungsform (entweder gleich oder austauschbar) und in mindestens einem Anwendungsgebiet übereinstimmen. Außerdem darf nicht gegen betäubungsmittelrechtliche Vorschriften verstoßen werden.

In manchen Fällen ist ein Austausch aber trotz Einhaltung der Aut-idem-Kriterien kritisch zu sehen. So können Generika beispielsweise in ihrer Bioverfügbarkeit geringfügig von der des Referenzarzneimittels abweichen. Das Problem: Bei bestimmten Arzneistoffen wie Levothyroxin oder Phenprocoumon hat dies potenziell einen Einfluss auf die Wirkung – man spricht von geringer therapeutischer Breite. Dieser Tatsache trägt seit April 2014 die Substitutionsausschlussliste Rechnung – eine Liste mit Wirkstoffen in definierten Darreichungsformen, bei denen der Austausch durch ein wirkstoffgleiches Vergleichspräparat generell ausgeschlossen oder nur bedingt möglich ist.

Die Substitutionsausschlussliste gehört zur Arzneimittel-Richtlinie und findet sich dort in Teil B der Anlage VII. Für ihre Erstellung und Aktualisierung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verantwortlich. Ein Arzneimittel kommt laut G-BA grundsätzlich für einen Substitutionsausschluss in Betracht, wenn

• »schon eine geringfügige Änderung der Dosis oder Konzentration des Wirkstoffes (zum Beispiel im Plasma) zu klinisch relevanten Wirkungsveränderungen führt (enge therapeutische Breite),
• infolge des Ersetzens durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht nur patientenindividuell begründete relevante klinische Beeinträchtigungen auftreten können,
• die Fachinformation Anforderungen zur Therapiekontrolle vorsieht, aus denen sich ableiten lässt, dass das Ersetzen durch ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ohne ärztliche Kontrolle möglich ist.«

Unabhängig von der Substitutionsausschlussliste haben sowohl der Arzt – durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes – als auch die Apotheke – durch Anwenden pharmazeutischer Bedenken – die Möglichkeit, die Abgabe eines wirkstoffgleichen, preisgünstigen Arzneimittels in der Apotheke zu verhindern.

Wichtig ist, dass der Arzt eindeutig ein bestimmtes Fertigarzneimittel verordnet, zum Beispiel mit Handelsnamen und PZN. Eine reine Wirkstoffverordnung ist nicht möglich, weil die Apotheke dann ein entsprechendes Präparat nach der Aut-idem-Regelung auswählen müsste – was durch den Substitutionsausschluss untersagt ist. Die Verordnung muss somit vor der Abgabe konkretisiert werden.

Ein einheitliches Vorgehen ist diesbezüglich nur für Ersatzkassen festgelegt (§ 5 Abs. 10 vdek-Arzneiversorgungsvertrag): »Reine Wirkstoffverordnungen von […] Arzneimitteln der Substitutionsausschlussliste gelten gemäß § 7 Absatz 3 Rahmenvertrag als nicht eindeutig bestimmt.« Das bedeutet, dass die Apotheke die erforderlichen Korrekturen und Ergänzungen in Rücksprache mit dem Arzt selbst vornehmen kann und jeweils abzeichnet. Zu den Ersatzkassen gehören die Techniker Krankenkasse, Barmer, DAK-Gesundheit, KKH Kaufmännische Krankenkasse, hkk – Handelskrankenkasse und HEK – Hanseatische Krankenkasse. Bei Primärkassen sind immer die jeweiligen regionalen Vereinbarungen zu beachten.

Nicht ausgeschlossen ist der Austausch von einem Originalarzneimittel und den zugehörigen Importarzneimitteln (§ 9 Abs. 1 Rahmenvertrag). Diese gelten arzneimittelrechtlich als identisch. Es gilt also, die entsprechenden Rabattverträge und – falls die Abgabe eines Rabattarzneimittels nicht möglich ist – die Regeln des importrelevanten Marktes zu beachten wie Einsparziel, Preisgrenze und Vorrang von Präparaten ohne beziehungsweise mit den geringsten Mehrkosten.

Eine Sonderregelung gilt für die auf der Liste genannten Opioide: transdermale Buprenorphin-Pflaster, Hydromorphon- und Oxycodon-Retardtabletten. Der Substitutionsausschluss besteht nur, wenn sich die Applikationsdauer beziehungsweise Einnahmehäufigkeit der Präparate unterscheidet. So gibt es beispielsweise Retard-Präparate mit Oxycodon oder Hydromorphon, die in den sonstigen Aut-idem-Kriterien zwar übereinstimmen, aber laut Fachinformation unterschiedlich oft am Tag eingenommen werden (zweimal täglich versus einmal täglich). Ein Aut-idem-Austausch ist nur bei gleicher Einnahmehäufigkeit möglich.

Gut zu wissen: Seit der Neuauflage des Rahmenvertrages im Jahr 2019 wird diese Besonderheit bei Betäubungsmitteln (BtM) generell in den Aut-idem-Kriterien berücksichtigt (§ 9 Abs. 3 f). Demnach darf ein BtM-Austausch nur erfolgen, »wenn hinsichtlich des Wirkstoffs sowohl die freigesetzte Menge (gegebenenfalls pro Zeiteinheit) als auch die Gesamtmenge an enthaltenem Wirkstoff pro Dosiseinheit identisch sind. Entsprechend müssen auch Applikationshäufigkeit und Applikationsintervall identisch sein.« Auch die verordnete und die abgegebene Menge müssen bei BtM exakt übereinstimmen.

Sind weder das verordnete Arzneimittel noch die gegebenenfalls vorhandenen weiteren Abgabeoptionen lieferbar, muss der Arzt in der Regel ein neues Rezept ausstellen. Ein anderes Vorgehen ist in den bundesweiten Verträgen nicht geregelt.

Die Sonderregelungen der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung beziehen sich nicht explizit auf die Arzneimittel der Substitutionsausschlussliste. Der Verband der Ersatzkassen (vdek) hat aber bekannt gemacht, dass seine Mitgliedskassen unter entsprechenden Bedingungen einen Austausch nach Arztrücksprache und entsprechender Dokumentation auf dem Rezept akzeptieren, solange die Ausnahmeverordnung gilt (aktuell bis zum 25. November 2022).

• Substitutionsausschlussliste (Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie)
• § 129 Abs. 1a Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch
• Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
• vdek-Arzneiversorgungsvertrag