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Opioide

Gewissenhafter Umgang wichtig

Tag für Tag sterben in den USA um die 130 Menschen an den Folgen eines Schmerzmittel-Missbrauchs; im August 2017 hatte die US-amerikanische Regierung deshalb den Notstand ausgerufen. Die Ursachen reichen zurück in die 1990er-Jahre, als opioidhaltige Schmerzmittel aggressiv beworben und von Ärzten fast bedenkenlos verschrieben wurden. In Deutschland ist der Umgang mit Opioiden zwar umsichtiger, aber auch hier ist Vorsicht geboten.
Barbara Erbe
17.04.2019
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Bis Mitte der 1990er Jahre verschrieben US-amerikanische Ärzte opioidhaltige Schmerzmittel vor allem nach Operationen, bei schweren Krebsleiden oder in der Palliativmedizin. Dann bewarben einige große Pharmakonzerne die Medikamente leichtfertig als neue Allzweckwaffe gegen chronische Schmerzen. Fortan verschrieben Ärzte die Medikamente recht freizügig, und Patienten forderten sie selbstbewusst ein.

Die Folgen sind verheerend: Seit 1999 hat sich die Zahl der Verschreibungen von Opioiden in den USA nach Angaben des dortigen Gesundheitsministeriums vervierfacht. Im Jahr 2017 starben 47.000 US-amerikanische Bürger an einer Überdosis opioidhaltiger Schmerzmittel. 80 Prozent aller Heroinabhängigen in den USA haben zuvor missbräuchlich Opiat-oder Opioid-Medikamente genommen, und Fälle von Entzugserscheinungen bei Neugeborenen (neonatales Abstinenzsyndrom) wegen Schmerzmittelmissbrauchs nehmen deutlich zu.

Morphium für Kriegsverletzte

Die Geschichte des Schlafmohns und des in seinen unreifen Kapseln enthaltenen Rohopiums als Betäubungs- und Rauschmittel reicht bis ins Jahr 4000 vor Christus zurück. Damals machten sich Sumerer und Ägypter, später dann Perser, Osmanen und vor allem Heiler der traditionellen chinesischen Medizin dessen Wirkung zunutze. 1806 isolierte der deutsche Apotheker Friedrich Wilhelm Sertürner erstmals das Alkaloid Morphin, den Hauptwirkstoff des Opiums. Wenige Jahre später kam das stark wirksame Schmerzmittel Morphium auf den Markt. Es wurde unter anderem im deutsch-französischen Krieg 1870/71 bei der Behandlung Verwundeter eingesetzt. Viele Soldaten wurden in der Folge morphinabhängig.

Als Reaktion darauf forschten Wissenschaftler jahrelang nach einem ähnlich schmerzstillenden, aber nicht abhängig machenden Mittel. Sie meinten schließlich, es mit Diamorphin, einem acetylierten Morphin, gefunden zu haben. Aufgrund seiner »heroischen« Wirkung stellte das Unternehmen Bayer es ab 1898 in großer Menge unter dem Handelsnamen Heroin her - als Hustenmittel und Ersatzstoff für Morphin. Die Ernüchterung kam prompt, denn Heroin erwies sich nicht nur als vielfach stärker als Morphin. Es besaß auch ein deutlich höheres Abhängigkeitspotenzial. Auf der Suche nach neuen Substanzen mit ähnlich schmerzstillender, aber keiner euphorisierenden und suchterzeugenden Wirkung entdeckten und entwickelten Forscher daraufhin zahlreiche voll- oder teilsynthetische Opioide. Darunter ist unter anderem das 1940 erstmals in Deutschland hergestellte Methadon, das noch heute sowohl als starkes Schmerzmittel als auch in der Substitutionstherapie zum Einsatz kommt.

Zu den Opioiden im weiteren Sinne zählen - neben den reinen Opiaten - synthetische und teilsynthetische Derivate des Morphins, aber auch Substanzen mit morphinähnlicher Wirkung, aber einer anderen chemischen Struktur, erläutert Petra von der Linde von der Deutschen Hauptstelle Sucht. »Wir unterscheiden zwischen mittelstarken oder schwach wirksamen Opioiden wie Codein, Tramadol und Tilidin, und stark wirksamen Opioiden, beispielsweise Morphin, Fentanyl, Methadon und andere morphinverwandte Substanzen wie Oxycodon oder Hydromorphon.«

Opiate und Opioide unmittelbar auf das zentrale Nervensystem. Das ZNS erzeugt auch körpereigene Opioide, die Endorphine. Diese werden normalerweise in körperlichen Stress- oder Schmerzsituationen ausgeschüttet. Die Endorphine aktivieren spezifische Opiatrezeptoren, um Schmerzen zu unterdrücken und zu euphorisieren. Opiate oder Opioide aktivieren ebenfalls diese Rezeptoren und lösen so dieselben Mechanismen aus. Die euphorisierende und bewusstseinsverändernde Wirkung der Opioide ist für das stark suchterzeugende Potenzial dieser Substanzen verantwortlich.

So viel wie nötig

Trotz ihres Suchtpotenzials hätten Opioide eine wichtige medizinische Versorgungsfunktion, berichtet Ursula Havemann-Reinecke, Professorin an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Göttingen. »Sowohl in der Schmerz- als auch in der Substitutionstherapie und auch als Antitussivum bei schwerem Hustenreiz sind sie unverzichtbar.» Allerdings müssten Aspekte von Fehlgebrauch und Missbrauch als Risikofaktoren für eine Schmerzmittelabhängigkeit immer mit bedacht werden: Dazu gehören vor allem eine zu hohe Dosierung, zu lange Behandlungsdauer oder eine unangemessene Indikation.

Erste Voraussetzung für eine Schmerztherapie mit Opioiden ist, dass der Schmerz mit Nicht-Opioid-Analgetika nicht angemessen gelindert werden kann. Die Weltgesundheitsorganisation WHO sieht bei der Schmerzbehandlung drei Stufen vor - nach dem Prinzip »So viel wie nötig, so wenig wie möglich«. Zunächst wird mit nichtopioiden Schmerzmitteln aus der Gruppe der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR, zum Beispiel Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen) oder Paracetamol behandelt. Falls das nicht ausreicht, kommen Opioide höherer analgetischer Potenz, etwa Tramadol oder Tilidin, zum Einsatz. Erst wenn auch sie nicht angemessen wirken, sollten starke Opioide wie Fentanyl oder Morphin ins Spiel kommen.

Auch individuelle Risikofaktoren für eine Abhängigkeitsentwicklung müssten bei der Verordnung beachtet werden, betont Havemann-Reinecke. Menschen, die bereits eine Suchterkrankung hatten oder haben, oder in deren Familie eine solche bekannt ist, seien gefährdet, ebenso Menschen mit psychischen Problemen, erklärt die Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie. »Die Schmerzen, die mit Opioiden behandelt werden, sollten physiologisch, weniger psychologisch bedingt sein.« Darüber hinaus sollte die Einnahme eines Analgetikums zum besseren Funktionieren, zur rascheren Herstellung der Arbeitsfähigkeit oder zur Stimmungsverbesserung tabu sein. Bei chronischen Schmerzen rät Havemann-Reinecke wegen der Suchtgefahr zu retardierten Zubereitungen. Flüssige oder intramuskuläre Applikationen sollten vermieden werden.

Auch bei indizierter Langzeitbehandlung sollte der Arzt regelmäßig überprüfen, ob es Anzeichen von Nebenwirkungen oder Fehlgebrauch beim Patienten gibt - beispielsweise wenn der Patient die Dosis ohne Rücksprache oder trotz ärztlicher Vorbehalte erhöht, zur Stressminderung einsetzt oder Rezepte »verliert«. Wichtig ist auch, dass die Mittel keinesfalls nach Bedarf eingenommen werden, sondern nach einem gemeinsam besprochenen Plan. Spätestens nach sechs Behandlungsmonaten müssen Arzt und Patient über ein langsames Ausschleichen sprechen, um zu vermeiden, dass nach Absetzen des Mittels der Schmerz zurückkommt oder gar von Entzugserscheinungen begleitet wird.

Von einer Opioidkrise wie in den USA könne man in Deutschland zwar nicht sprechen, resümiert Havemann-Reinecke. »Jedoch sind in Deutschland zwischen 2006 und 2015 die Verordnungen der stark wirkenden Betäubungsmittel, die sich entweder vom Morphin ableiten oder wie Morphin wirken, um rund 30 Prozent angestiegen.« Die Verordnungen über schwächere Opioidanalgetika wie Tramadol und Tilidin-Kombinationen, die auch zum Teil missbräuchlich angewendet werden und eine Abhängigkeitsentwicklung begünstigen, befänden sich ebenfalls seit Jahren auf einem hohen Niveau.

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