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Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Gut leben mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa

Die Zahl der Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nimmt seit Jahrzehnten weltweit zu. In Deutschland sind aktuell circa 400.000 Menschen betroffen. Darauf hat die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Berlin, vor einigen Wochen aufmerksam gemacht.
Christiane Berg
04.11.2019  12:30 Uhr

Die Erkrankungszahlen steigen auch in anderen Ländern, insbesondere in Südostasien sowie in Mittel- und Südamerika. Dies sei ein Hinweis darauf, dass es sich bei CED zumindest teilweise um Zivilisationskrankheiten handelt. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen sind derzeit nicht heilbar. Mit Blick auf die Notwendigkeit der Entwicklung neuer Therapieoptionen spricht die DGVS von einem hohen Forschungsbedarf. Fest stehe jedoch zwischenzeitlich, dass bei der Entstehung der CED neben Vererbungsfaktoren, ballaststoffarmer Ernährung, modernen Hygienemaßnahmen und lang andauernden Antibiotikabehandlungen in der Kindheit die individuelle Zusammensetzung der Darmflora der Betroffenen eine Rolle spielt. Als Ansatz für therapeutische Maßnahmen rücke daher zunehmend das intestinale Mikrobiom des Menschen in den Fokus der Wissenschaft.

Es ist laut der DGVS in diesem Zusammenhang von Bedeutung, dass sich bei Infektionen mit Clostridioides (früher: Clostridium) difficile mit gestörter Darmflora durch Transfer des Stuhls gesunder Spender in den Darm von Betroffenen gute Therapieerfolge erzielen lassen. Die Hoffnung sei groß, diese Methode zukünftig auch bei CED einsetzen zu können.

Derzeit kommen in der Therapie von Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) je nach Schwere der Erkrankung entzündungshemmende und immunsupprimierende Wirkstoffe wie Aminosalicylate (Mesalazin, Olsalazin, Sulfasalazin), Glucocorticoide (zum Beispiel Prednisolon, Budesonid), Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat, Ciclosporin), Biologika (wie Infliximab, Adalimumab) oder Integrin-Antagonisten (Vedolizumab) zum Einsatz. Nicht bei allen Patienten schlagen die zur Verfügung stehenden Medikamente an. Oftmals sind sie zudem mit starken Nebenwirkungen verbunden.

»Jede Therapieentscheidung muss ganz individuell getroffen werden. Essenziell wichtig ist Compliance«, sagte Professor Thomas Weinke, Potsdam, zu Beginn dieses Jahres bei der Zentralen Fortbildung der Apothekerkammern Niedersachsen und Bremen mit Highlights vom Fortbildungskongress Pharmacon in Meran. Er betonte, dass zwingend erforderlich für den Therapierfolg zudem eine gute Einbeziehung der Betroffenen durch Aufklärung, Beratung und Information nicht nur in der Klinik oder ärztlichen Praxis, sondern auch in der Apotheke sei.

Individuelle Therapie

Bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn handelt es sich um Erkrankungen, die aufgrund ihrer teilweise ähnlichen Symptome leicht verwechselt werden können. Ob körperliche und laborchemische Untersuchungen, Koloskopie, Sonographie, Röntgen oder Computer- (CT) und Magnetresonanztherapie (MRT): Für die zielgerichtete Therapie der CED ist die möglichst eindeutige Diagnose sowie der Ausschluss auch anderer Erkrankungen, zum Beispiel des Reizdarmsyndroms, unumgänglich.

Als Hinweise auf eine CED gelten länger anhaltende Durchfälle von mehr als vier Wochen mit mehr als zwei schleimigen oder breiigen Stuhlgängen pro Tag sowie gegebenenfalls Blutbeimengungen und abdominellen Schmerzen. Auch werden extraintestinale Manifestationen wie unter anderem Arthralgien, also Gelenkschmerzen unterschiedlicher Pathogenese, oder auch Entzündungen der Iris und des Ziliarkörpes des Auges, Leber- und Hautbeteiligungen sowie Fieber und Anämie beschrieben.

Während die Colitis ulcerosa ausnahmslos das Colon heimsucht, können sich die Entzündungen bei Morbus Crohn in unterschiedlichem Ausmaß über sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes einschließlich der Mundhöhle ausdehnen. Durch Barriere-Störungen kann es zu einer vermehrten bakteriellen Invasion kommen, die wiederum chronische Entzündungsreaktionen bei einer veränderten intestinalen Mikrobiota unterhält.

Benannt wurde die Erkrankung nach dem US-amerikanischen Gastroenterologen Burrill Bernard Crohn (1884 bis 1983), dem die Erstbeschreibung des Krankheitsbildes zu verdanken ist. Der Morbus Crohn kann transmurale Entzündungen aufweisen, die alle Schichten der Darmwand betreffen. Aus diesen Entzündungen können auch Fisteln resultieren. Bei der Colitis ulcerosa sind hingegen lediglich Mukosa und Submukosa betroffen.

Beide Erkrankungen verlaufen schubweise oder kontinuierlich-progredient. Eine Vorhersage von Rückfällen und Remissionen ist nicht möglich. In seltenen Fällen ist auch die eindeutige Zuordnung der Erkrankung nicht realisierbar. Die Rede ist dann von einer Colitis indeterminata - also einer unklassifizierbaren CED.

Mehr Schübe durch Rauchen

Weinke machte bei der Fortbildung deutlich, dass in der Ätiologie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa generell nicht nur genetische Prädispositionen, Autoimmunprozesse und Fehlregulationen des Immunsystems, sondern auch Umweltnoxen und hier insbesondere Nikotin eine Rolle spielen. Studiengemäß komme es bei Morbus Crohn durch Rauchen zu signifikant mehr Schüben bei gleichzeitiger Erhöhung der Rezidivrate und des Verbrauchs an Glucocorticoiden und Immunsuppressiva. Betroffene Patienten müssten daher unbedingt den Nikotinkonsum einstellen. Bei Colitis ulcerosa hingegen sei Vorsicht geboten, da der Rauchverzicht sogar Krankheitsschübe auslösen kann.

Alle Erscheinungsformen der CED können bei spezifischen Zusatz-Indikationen wie Fisteln, Stenosen oder Abszessen chirurgische Maßnahmen erforderlich machen. Bei sehr schweren Krankheitsverläufen kann sich die operative Entfernung stark entzündeter Darmabschnitte oder des ganzen Dickdarms als unumgänglich erweisen, wobei Einschränkungen der Lebensqualität durch moderne Operationstechniken und Versorgungssysteme heute weitestgehend vermeidbar sind.

Abhängig von der Diagnose, der Erkrankungsdauer und der Erkrankungsaktivität steigt das statistische Risiko, an Darmkrebs zu erkranken. Da Darmkrebs im Frühstadium gut behandelbar ist, sind regelmäßige Darmkrebsvorsorgeuntersuchungen mittels Koloskopie bei CED-Patienten bedeutsam. Therapieansätze wie Akupunktur, Probiotika, Flohsamen und Curcumin, so Weinke, betrachte er »pragmatisch«. Bedeutsam sei für ihn allein, ob der Patient darin einen Nutzen für sich sieht.

Leitliniengerecht behandeln

Kritisiert die DGVS, dass viele CED-Patienten nur zu oft keine adäquate Behandlung erhalten, so verweist die Fachgesellschaft auf die große Bedeutung der S3-Leitlinien zur Diagnose und Therapie von Morbus Crohn beziehungsweise Colitis ulcerosa als Orientierungs- und Entscheidungslinien, die neben medikamentösen und operativen Maßnahmen auch Aspekte der komplementären und supportiven Behandlung oder des Impfschutzes zur Vorbeugung opportunistischer Infektionen aufgreifen.

Die Leitlinien fokussieren sich auf typische Fragestellungen, die in der hausärztlichen, nicht spezialisierten Praxis auftreten. Die Autoren betonen unter anderem, dass der regelmäßigen Überprüfung des Impfstatus bei CED große Bedeutung zukommt. Es gilt als gesichert, dass CED-Patienten, bei denen alle empfohlenen STIKO-Impfungen zuverlässig durchgeführt wurden und werden, den verlässlichsten erreichbaren Schutz besitzen. Die Rate an Impf-Nebenwirkungen bei CED-Patienten sei nicht erhöht. Auch ein erhöhtes Schub-Risiko nach Impfungen ist nicht beschrieben.

Akute Schmerztherapie

Bei anhaltenden Bauchschmerzen im akuten Schub und bei chronisch aktiven Verläufen des Morbus Crohn trotz antiinflammatorischer Behandlung kann laut Leitlinie eine symptomatische Schmerztherapie mit Paracetamol, Spasmolytika oder gegebenenfalls Opioiden durchgeführt werden. Eine Dauertherapie sollte aber vermieden werden. Besondere Vorsicht ist bei Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika oder -phlogistika (NSAR/NSAID) wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Ibuprofen geboten, da diese Medikamente häufig zu Krankheitsschüben führen. Diese Medikamentengruppe sollte in der Regel nicht zur Schmerztherapie bei CED-Patienten eingesetzt werden.

Zwar gibt es keine spezielle Crohn- oder Colitis-Diät: Ausgehend von der Schwere der Entzündung, der spezifischen Krankheitssituation und des Ernährungszustandes sollte jedoch eine Ernährungsberatung durch spezialisierte Fachkräfte erfolgen. In der CED-Therapie kommen nicht selten komplementär- und alternativmedizinische Verfahren, zum Beispiel Homöopathie, Naturheilverfahren, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) inklusive Akupunktur, anthroposophische Therapieverfahren und ayurvedische Medizin als Ergänzung zu konventionellen Standardtherapien zum Einsatz. Die Studienlage zur Effektivität zum Beispiel von Artemisia absinthium (Wermut)-, Boswellia serrata (Weihrauch)-, Omega-3-Fettsäure- beziehungsweise Trichuris suis ovata (TSO)-Präparate (oral einzunehmende lebensfähige Eier des Schweinepeitschenwurms) ist laut Leitlinie allerdings unzureichend und lasse wegen fehlender Wirknachweise keine Empfehlung zu.

Jede CED-Therapie müsse stets durch einen erfahrenen Gastroenterologen begleitet werden. Dieser müsse seitens des Patienten immer über zusätzlich eingenommene Medikamente und unkonventionelle Therapieverfahren informiert werden. Dieses gelte auch und gerade für Kinder und Jugendliche, von denen in Deutschland jährlich circa 1500 neu erkranken.

CED-Kontrolle in der Kindheit

An einer CED leiden in Deutschland circa 37.000 Mädchen und Jungen unter 18 Jahren. Fast jede(r) dritte Betroffene mit CED im Kindes- und Jugendalter hat nicht einmal das zehnte Lebensjahr erreicht. Selbst Säuglinge können erkranken. CED bei Kindern und Jugendlichen sind gekennzeichnet durch einen zumeist aggressiveren Verlauf als bei Erwachsenen.

Prinzipiell gelten für Kinder und Jugendliche die gleichen Therapieprinzipien wie für Erwachsene. Leitliniengemäß muss bei diesen jedoch zusätzlich die Entwicklung von Gewicht und Größe beobachtet werden, da sie nicht nur zu Bauchschmerzen, Durchfall und Gewichtsverlust, sondern oft auch zu Wachstumsretardierungen und Entwicklungsstörungen bis hin zur verzögerten Pubertät neigen. Die Betreuung in einer pädiatrischen CED-Spezialambulanz kann dann unumgänglich werden.

Die Häufigkeit von Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen hat sich in den vergangenen 20 Jahren fast verdreifacht. Ähnlich wie bei Allergien wird als ein Grund die immer geringere Konfrontation mit immunstärkenden Erregern und somit eine generelle Schwächung der körpereigenen Abwehr vermutet. Als weitere Risikofaktoren für die CED-Entstehung schon im Kindes- und Jugendalter werden neben der genetischen Prädisposition auch Besonderheiten wie Geburt mittels Kaiserschnitt oder frühes Abstillen diskutiert.

Die durch CED bedingten Entzündungen verbrauchen Energie, die eigentlich für die körperliche Entwicklung benötigt wird. Dem kindlichen Organismus mangelt es zudem an Nährstoffen, weil diese vom erkrankten Darm nicht ausreichend aufgenommen werden können. Gewichtsverlust ist bei Colitis ulcerosa (35 Prozent) weniger typisch als bei Morbus Crohn (58 Prozent). Insbesondere hier kann daher zur Remissionserhaltung eine Ernährungstherapie in Form spezifischer Trink- oder Sondennahrung mit hochkonzentrierten Nährstoffen angezeigt sein.

Pädiatrisch spezialisierte Gastroenterologen müssen nicht nur die ungebremste körperliche Entwicklung der Kinder und Jugendlichen, sondern auch ihre besondere seelische Lage in dieser sensiblen Lebensphase im Auge haben. Das unterstreicht die Gastro-Liga. Die Erkrankung könne massiv die Entwicklung des Selbstwertgefühls und der Akzeptanz unter Gleichaltrigen stören. Gerade bei Kindern sei daher die Bedeutung der psychosozialen Betreuung nicht zu unterschätzen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Wie die Kontrolle der CED in der Kindheit hat auch die spezialisierte Therapiebegleitung vor und während der Schwangerschaft einen besonderen Stellenwert. Eine erhöhte Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft ist gemäß MC-Leitlinie der größte Risikofaktor für eine Frühgeburt oder einen intrauterinen Kindstod. Die Fertilität scheine bei betroffenen Patientinnen in Remission nicht beeinträchtigt zu sein, allerdings könnten die aktive Erkrankung und Operationen im kleinen Becken zu einer verminderten Fruchtbarkeit führen.

Die Autoren der Leitlinien betonen, dass ein Aussetzen der remissionserhaltenden Therapie mit Ausnahme von Methotrexat in der Schwangerschaft nicht vorgenommen werden sollte. Liegt zum Zeitpunkt der Empfängnis eine aktive Erkrankung vor, so bestehe die Gefahr der Verschlechterung. Tritt die Empfängnis in der Remissionsphase ein, sei das Risiko, einen Schub zu erleiden, vergleichbar mit dem nicht schwangerer Patientinnen.

Praxisnahe Bedeutung hat in diesem Zusammenhang das Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin, das unter www.embryotox.de Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit bietet. Hier sind auch Daten zur medikamentösen CED-Therapie in der Schwangerschaft zu finden. Die 5-ASA-Präparate, insbesondere Mesalazin und Sulfasalazin, so das Beratungszentrum, sind intensiv geprüft und gut verträglich. Glucocorticoide seien in allen Phasen der Schwangerschaft erlaubt. Mögliche Auswirkungen auf den Embryo beziehungsweise Fetus seien abhängig von der Dosis, Therapiedauer und dem Schwangerschaftszeitraum.

Innerhalb der Gruppe der Immunmodulatoren seien Azathioprin und Ciclosporin am besten untersucht. Sollte es zwingend erforderlich sein, seien in der Schwangerschaft auch TNF-α-Inhibitoren akzeptabel. Der Einsatz in der zweiten Schwangerschaftshälfte sollte jedoch begründeten Einzelfällen vorbehalten sein.

Zur Ergänzung: Bei männlichen MC-Patienten mit Kinderwunsch sollte eine Sulfasalazin-Therapie leitliniengemäß umgestellt werden, da sie zur (reversiblen) Infertilität durch Beeinträchtigung der Samenqualität führen kann. Bei Umstellung auf Mesalazin sei nach etwa zwei Monaten wieder mit einer normalen Fertilität zu rechnen.

Seelisch belastet

Seelischer Stress ist nicht Ursache für die Entstehung der CED. »Bislang ist es keiner wissenschaftlichen Untersuchung gelungen, überzeugend nachzuweisen, dass spezifische Persönlichkeits- oder Konfliktstrukturen eine chronisch entzündliche Darmerkrankung auslösen«, unterstreicht die Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa-Vereinigung (DCCV). Nichtsdestotrotz könne psychische Überforderung einen negativen Einfluss auf den Verlauf der CED nehmen. So können belastende Lebensereignisse wie Trennung, Scheidung oder Tod eines nahen Angehörigen beziehungsweise Probleme in der Partnerschaft oder Sorgen um den Verlust des Arbeitsplatzes Krankheitsschübe bewirken. Hinzu komme, dass die Erkrankung selbst mit großem psychischem Stress einhergeht. Vor diesem Hintergrund könne eine professionelle psychotherapeutische Begleitung zur Verarbeitung des Krankheitsgeschehens generell sinnvoll sein.

Unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitssituation könne auch Sport in Maßen zum Abbau von Stress beitragen. Studiengemäß, so die DCCV, zeigen CED-Patienten bei moderatem Bewegungstraining (wie Fahrrad-Ergometrie, Aquajogging, Walking) im Vergleich zu Patienten, die ausschließlich Entspannungsmaßnahmen praktizieren, einen deutlich geringeren Bedarf an Medikamenten sowie einen verbesserten Allgemeinzustand mit weniger Ängsten und Depressionen.

Allerdings sei falscher Ehrgeiz unangebracht. Vor allem im Krankheitsschub bedürften Patienten in erster Linie der Schonung. Gerade nach Operationen oder sonstigen Komplikationen müsse Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gehalten werden, ob und wenn ja wann welche sportlichen Aktivitäten möglich sind oder ratsam erscheinen. Zu intensives Lauftraining zum Beispiel könne den Kolon-Transit der Nahrung bei der Verdauung beschleunigen und damit Stuhldrang oder Durchfälle auslösen oder verstärken.

Ob medikamentöse Therapie oder komplementäre Methoden, Impfen, Reisen oder Rauchen: »Informierte Patienten sind zu einem besseren Selbstmanagement ihres körperlichen und seelischen Leidens fähig«, heißt es vonseiten der Vereinigung. Sie betrachtet es daher als ihre wichtigste Aufgabe, ihren circa 20.000 Mitgliedern durch Beratung, Aufklärung und Fortbildung sowie gegebenenfalls Vermittlung weiterführender Kontakte zur Seite zu stehen.

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind Krankheiten mit oftmals schweren Verläufen. »Da gibt es nichts schön zu reden«, so die DCCV. Und doch, so der Verband, berichten fast ausnahmslos alle Betroffenen, dass es Chancen gibt, den Alltag trotz CED mit Lebensfreude zu gestalten. »Im Umgang mit der CED-Erkrankung gibt es kein Patentrezept. Wir alle müssen unseren eigenen Weg finden.«

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