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Therapie und Prophylaxe

Harnwegsinfektionen im Kindesalter

Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im Säuglings- und Kindesalter. Was es schwierig macht: Kinder zeigen nicht unbedingt die typischen Symptome, die man von Erwachsenen kennt, oder können sie nicht mitteilen. Hier ist also Aufmerksamkeit gefragt, wie eine aktuelle Leitlinie verdeutlicht.
Juliane Brüggen
25.10.2021  12:30 Uhr

Bei den ganz Kleinen ist es fast wie Rätselraten, wenn unspezifische Symptome wie Trinkschwäche oder Erbrechen auftreten. Doch genau dies sind laut der aktuellen S2k-Leitlinie »Diagnostik, Therapie und Prophylaxe von Harnwegsinfektionen im Kindesalter« (2021) mögliche Symptome einer Harnwegsinfektion (HWI) bei Säuglingen. Oft fallen sie auch nur durch hohes Fieber auf. Nicht abschließend geklärt ist, ob ein auffällig veränderter Uringeruch ebenfalls ein Indikator ist.

In den ersten zwei bis drei Lebensmonaten können Übererregbarkeit, Erbrechen, Trinkunlust und verminderte Aktivität die einzigen Hinweise auf eine Harnwegsinfektion sein. Auf Komplikationen wie eine Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) oder eine Urosepsis (Erreger im Blutkreislauf) weisen bei Neugeborenen Trinkschwäche, Gewichtsverlust, eine grau-blasse Hautfarbe, Ikterus, zentralnervöse Symptome und Berührungsempfindlichkeit hin.

Je älter die Kinder sind, umso spezifischer die Symptome und umso besser können die Kinder sie mitteilen. Typisch sind laut Leitlinie häufiges Wasserlassen, ungewöhnlich kleine Urinmengen, erschwertes und schmerzhaftes Wasserlassen, und Unterbauchschmerzen. Auch wenn Kinder sich wieder einnässen, obwohl sie schon trocken waren, kann eine Harnwegsinfektion dahinterstecken. Fieber, Schüttelfrost und Flankenschmerzen weisen auf eine Pyelonephritis hin.

Die Leitlinienautoren empfehlen, bei jedem unklaren Fieber bei Säuglingen und jungen Kleinkindern eine Urindiagnostik durchzuführen, ebenso in jedem Alter, wenn Symptome vorliegen, die für eine Harnwegsinfektion sprechen.

Antibiotika Mittel der Wahl

Die Therapie erfolgt in der Regel mit einem Antibiotikum, wobei eine perorale Gabe zu bevorzugen ist. In manchen Fällen ist eine parenterale Verabreichung aber unumgänglich, zum Beispiel in den ersten drei Lebensmonaten, bei Verdacht auf Urosepsis, Nahrungs- beziehungsweise Flüssigkeitsverweigerung, Erbrechen, Durchfall, Non-Compliance oder bei Nierenkomplikationen.

Zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis im Kindes- und Jugendalter werden in der Leitlinie Nitrofurantoin, Fosfomycin (ab 12 Jahren), Trimethoprim oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Nitroxolin, Amoxicillin/Clavulansäure und Oral-Cephalosporine genannt. Die Therapiedauer beträgt hier in der Regel drei bis fünf Tage. Reserveantibiotika wie Ciprofloxacin oder Cephalosporine sollten bei einer Therapie ohne Erregerbefund nicht eingesetzt werden. Um die Keime auszuspülen, sind eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und häufige Miktionen empfehlenswert. Bei Bedarf ist supportiv die Gabe von Analgetika oder Spasmolytika möglich.

Symptomatische Therapie unter Vorbehalt

Bei jugendlichen Mädchen mit rezidivierenden unkomplizierten Zystitiden könne im Fall einer akuten Infektion – nach ärztlicher Aufklärung über das höhere Risiko von Nierenbeckenentzündungen – zunächst die alleinige Gabe eines Phytotherapeutikums versucht werden, heißt es in der Leitlinie. Genannt wird hier die Kombination aus Tausendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel und Rosmarinblättern (Canephron® N).

Diclofenac und Ibuprofen zeigten sich in Studien ebenfalls wirksam bei der Symptomlinderung – jedoch kam es im Vergleich zur Antibiotikagabe zu einer höheren Anzahl an Nierenbeckenentzündungen. Die Leitlinienautoren kommen daher zu dem Schluss, dass eine allein symptomatische Therapie nicht uneingeschränkt im Kindes- und Jugendalter empfohlen werden kann. Bei jugendlichen Mädchen könne sie aber unter Umständen ausreichen. Bessern sich die Symptome aber nicht nach spätestens 48 Stunden, sollte eine antibakterielle Therapie folgen.

Wie vorbeugen bei Rezidiven?

Hatten Kinder zwei oder mehr Harnwegsinfekte innerhalb von sechs Monaten und drei oder mehr Episoden im vergangenen Jahr, spricht man von rezidivierenden Infekten. Rezidive sind nicht selten: Das Zwei-Jahres-Rezidivrisiko liegt bei mehr als 25 Prozent. Bestimmte Faktoren begünstigen dies: die erste Episode innerhalb der ersten sechs Lebensmonate, bestehender hochgradiger vesikoureteraler Reflux (VUR), Alter unter drei Monaten bei Jungen oder über drei Monaten bei Mädchen, Harntraktanomalien und eine verminderte Flüssigkeitszufuhr. Blasenfunktionsstörungen und Obstipation sollten behandelt werden, da sie ebenfalls Rezidive fördern.

Für die antibiotische Langzeitprophylaxe, also die regelmäßige Einnahme eines Antibiotikums über drei bis sechs Monate, wird in der Leitlinie eine strenge Indikation und engmaschige Kontrolle gefordert. Eine Rolle spielen das Risiko für Nierenparenchymschäden oder wiederkehrende Pyelonephritiden sowie der Leidensdruck des Kindes. Negative Konsequenzen einer Antibiotika-Prophylaxe können Resistenzentwicklungen und eine veränderte Mikrobiota sein. Eingesetzt werden meist Nitrofurantoin oder Trimetophrim. Alternativ stehen Nitroxolin und Cefaclor zur Auswahl, wobei letzteres laut Leitlinie nicht zum Einsatz kommen sollten, um Resistenzen vorzubeugen.

Nicht-antibiotische Prophylaxe

Mit Blick auf die nicht-antibiotischen Optionen zur Prophylaxe bemängeln die Leitlinienautoren, dass nur wenige Studien mit Kindern existieren und diese häufig nur wenige Probanden haben. Hier müsse weiter geforscht werden. Die Leitlinie führt unter anderem Probiotika, D-Mannose, L-Methionin, Vitamin C, Cranberry und Phytotherapeutika auf.

Als klinisch effizientere probiotische Stämme nennen die Autoren Lactobacillus rhamnosus GR-1 und Lactobacillus fermentum RC-14. Sie kommen zu dem Schluss, dass die Studienlage für Kinder durchwachsen ist, Probiotika aber möglicherweise als Adjuvans zu einer antibakteriellen Prophylaxe infrage kommen. Für D-Mannose und Vitamin C gibt es keine Empfehlung für das Kindesalter, da die Datenlage unzureichend ist.

L-Methionin könnte zur Nachbehandlung eingesetzt werden, wenn »Infektsteine« vorliegen. Diese entstehen, wenn Urease-produzierende Bakterien wie Proteus mirabilis den pH-Wert des Urins in den alkalischen Bereich verschieben. Acimethin ist erst ab 12 Jahren zugelassen, Kinderstudien gibt es nicht. Auch für Cranberry ist die Studienlage zu schwach, um sie evidenzbasiert in der Leitlinie zu empfehlen. Als Phytotherapeutika werden Isothiocyanate aus Meerrettichwurzel und Kapuzinerkresse (Angocin® Anti-Infekt N) genannt sowie die Kombination aus Tausendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel und Rosmarinblättern.

Zusammenfassend sehen die Leitlinienautoren die Prophylaxe mit nicht-antibiotischen Präparaten als unterstützende Maßnahme bei unkomplizierten rezidivierenden Zystitiden im späten Kindes- und Jugendalter. Eine orale Immunstimulation (Uro-Vaxom®) kann laut Leitlinie erwogen werden, obwohl es noch Bedarf an Kinderstudien gibt.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Allgemein empfiehlt es sich, die Flüssigkeitszufuhr des Kindes auf fünf bis sieben Portionen über den Tag zu verteilen und darauf zu achten, dass die Trinkmenge dem Alter entspricht (siehe Tabelle).

Damit es gar nicht erst zu Problemen mit Harnwegsinfektionen kommt, nennt die Leitlinie auch primäre Prophylaxe-Maßnahmen. So kann Stillen in den ersten Lebensmonaten schützend wirken, ebenso häufiges Windelwechseln. Außerdem ist es wichtig, die Kinder bei ihrer Kontinenzentwicklung zu begleiten, auf kindgerechte Toilettenverhältnisse zu achten und ihnen den Toilettengang ausreichend häufig zu ermöglichen. Das Trinken von Flüssigkeit sollte über den ganzen Tag verteilt sein. Nicht zuletzt ist auch die Toilettenhygiene ein wichtiger Aspekt. Es gilt die bekannte Empfehlung, nach dem Toilettengang von vorne nach hinten abzuwischen und nicht umgekehrt.

Alter (Jahre) 1 bis < 4 4 bis < 7 7 bis < 10 10 bis < 13 13 bis < 15 15 bis < 19
Tägliche Flüssigkeitszufuhr über Getränke (ml/d) 820 940 970 1170 1330 1530
Richtwerte für die Flüssigkeitszufuhr (Deutsche Gesellschaft für Ernährung)

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