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Update zum Bluthochdruck

Hypertonie: Herz und Hirn unter Druck

Muss der Blutdruck medikamentös gesenkt­ werden, empfiehlt das euro­päische Leitlinien-Update wie gehabt Arzneistoffe aus folgenden fünf Substanzklassen: Blocker des Renin-Angiotensin-Systems, also Angioten­sin­-Rezeptorblocker und ACE-Hemmer, Calciumantagonisten, Diuretika und Betablocker. Beim Behandlungsschema allerdings vollziehen die Leitlinien­autoren einen Strategiewechsel: So ist eine Zweifach-Kombinationstherapie ab sofort der neue Standard und sollte sofort zum Einsatz kommen, möglichst als Fixkombination, um die Therapie­adhärenz zu verbessern. Eine initiale Mono­therapie sollte nur noch bei Hypertonikern des Stadiums I und älteren Patienten in Betracht gezogen werden, sie stellt also die Ausnahme dar.

Die fünf Substanzklassen können beliebig­ kombiniert werden, mit Ausnahme von ACE-Hemmern und Angiotensin-Blockern. Zu bevorzugen ist eine Kombination aus einem Inhibitor des Renin-Angiotensin-Systems mit einem Calciumkanalblocker oder Diuretikum. Betablocker bleiben Mittel der ersten Wahl in speziellen klinischen Situationen, also zum Beispiel bei Patienten mit Angina pectoris, nach einem Herzinfarkt oder zur Kontrolle der Herzfrequenz. Während jüngere Patienten erfahrungsgemäß besser auf ACE-Hemmer, ­AT1-Blocker und Betablocker ansprechen, gilt dies für Calcium­kanalblocker und ­Diuretika bei älteren Patienten.

Wenn trotz Arzneimitteleinnahme die Ziel-Blutdruckwerte nicht erreicht werden, kann der Arzt die Dosis erhöhen. Die volle Wirksamkeit der Medikation kann er allerdings erst nach zwei bis sechs Wochen abschätzen. Reicht der Effekt immer noch nicht aus, soll die Zweifach-Kombination zu einer Dreier-Kombination erweitert werden. In einer nächstmöglichen Stufe kommen dann zusätzliche Antihypertensiva zum Einsatz, wobei die Präferenz zu Spironolacton oder anderen Diuretika geht.

Alle Zwei- und Dreifach-Kombina­tionen sollten als Fixkombination gegeben werden, um die Tablettenlast der Patienten zu reduzieren und so die Behandlungsadhärenz zu verbessern, so die Strategie der Leitlinienautoren. Doch Achtung: Der Einsatz von Fixkombinationen stößt dabei auf das Problem, dass in Deutschland viele häufig eingesetzte Kombinationspräparate keine Zulassung für die Initialbehandlung der Hypertonie besitzen, sodass deren Einsatz formal eine »Off label«-Verordnung darstellt. Hier sind schnelle Anpassungen anzustreben.

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