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Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz früh konsequent behandeln

Patienten mit Herzschwäche sind oft schwerkrank und multimorbid. Ihre Lebenszeit ist verkürzt und ihre Lebensqualität verringert. Entscheidend für die Behandlung ist, welche Form der Dysfunktion vorliegt. Unabdingbar ist Therapie-Adhärenz. Dabei kann die PTA eine wertvolle Unterstützung sein.
Nicole Schuster
05.02.2021  16:00 Uhr

Die Aufgabe des Herzens ist es, den Körper mit ausreichend Sauerstoff zu versorgen. Bei gesunden Menschen funktioniert das sowohl in Ruhe als auch bei Belastung. Ein krankes Herz ist dazu jedoch nicht mehr ausreichend in der Lage. Entwickelt sich eine Herzinsuffizienz allmählich, sprechen Ärzte von der chronischen Form. Die akute Herzschwäche entsteht plötzlich, zum Beispiel infolge eines Herzinfarkts (siehe Kasten »Medizinischer Notfall«).

Herzinsuffizienz ist vor allem eine Krankheit der älteren Menschen. Je älter die Bevölkerung, desto verbreiteter ist das Syndrom. In Deutschland sind derzeit etwa 1 bis 2 Prozent der Einwohner betroffen. Die Krankheit zählt hierzulande zu den häufigsten Todesursachen und ist bis heute nicht heilbar.

Dabei handelt es sich nicht um ein einheitliches Krankheitsbild, sondern wird nach verschiedenen Kriterien in unterschiedliche Formen unterteilt. Die Europäische Herzgesellschaft (ESC) klassifiziert danach, inwiefern das linke Herz noch in der Lage ist, Blut zu pumpen. Reicht die Leistung noch aus, sprechen Ärzte von erhaltener Auswurfmenge (Ejektionsfraktion = EF, Normalwert 60 bis 70 Prozent). Ist die linksventrikuläre Pumpfunktion jedoch reduziert, liegt eine Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF, EF weniger als 40 Prozent) vor, nach alter Klassifikation als systolische Herzinsuffizienz bezeichnet. Besteht das Problem hingegen darin, dass sich die linke Herzkammer nicht mehr genug dehnen kann, um ausreichend Blut aufzunehmen, und ist die Auswurfleistung unbeeinträchtigt, spricht man von Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF, EF mindestens 50 Prozent), früher als diastolische Herzinsuffizienz bekannt. Sowohl eine niedrige Ejektionsfraktion der linken Herzkammer als auch eine diastolische Dysfunktion sind mit einer schlechteren Prognose verbunden.

2017 definierte man noch eine dritte Form, bei der die Auswurfleistung nur gering beeinträchtigt ist (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction, HFmrEF, EF von 40 bis 49 Prozent). Bei der Behandlung orientieren sich Ärzte meistens an den Vorgaben für die Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion.

Daneben gibt es noch die Einteilung nach betroffener Herzhälfte in die Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz und die Globalinsuffizienz, bei der alle Teile des Organs betroffen sind. Grob unterscheiden Ärzte auch danach, ob es dem Herzen noch gelingt, durch Umbaumaßnahmen die Insuffizienz zu kompensieren (kompensierte Herzinsuffizienz) oder ob bereits eine dekompensierte Herzinsuffizienz vorliegt.

»Remodeling« beeinträchtigt Funktion

Im Rahmen einer Herzinsuffizienz verändern sich kardiale Strukturen krankhaft, ausgelöst durch Schädigungen des Herzgewebes, etwa durch eine Ischämie bei koronarer Herzkrankheit (KHK), einen Myokardinfarkt, die arterielle Hypertonie, durch Diabetes mellitus oder als Folge einer Herzmuskelentzündung. Die darauffolgenden Umbauten am Herzen, das sogenannte »Remodeling«, führen dazu, dass das Herz seinen Aufgaben immer weniger nachkommen kann.

Gemäß aktueller Definition spricht man aber erst von einer Herzinsuffizienz, wenn sich klinische Symptome manifestiert haben. Ein bekanntes Einteilungssystem ist das nach dem klinischen Schweregrad in vier NYHA-Stadien, das von der New York Heart Association entwickelt wurde (siehe Tabelle 1). Als Hauptsymptome sind Atemnot, Ödeme, Müdigkeit und mangelnde Belastbarkeit zu nennen. In der Apotheke klagen diese Patienten zum Beispiel darüber, dass sie nur noch mit größter Anstrengung ein Stockwerk hochgehen können oder die Waage aus unerklärlichen Gründen mehr anzeigt und die Knöchel durch Wassereinlagerungen anschwellen.

Die Krankheit schränkt die Lebensqualität zunehmend ein. Einige Menschen reagieren darauf mit depressiver Verstimmung und isolieren sich. Das kann auch die Therapie-Adhärenz beeinträchtigen und damit die Prognose verschlechtern. Zudem kann ein Teufelskreis in Gang geraten, bei dem sich Depression und Herzkrankheit gegenseitig verstärken.

Stadium Symptomatik
I (asymptomatisch) Diagnostizierte Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkungen. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine unangemessene Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.
II (leichte Beschwerden) Leichte Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Symptome in Ruhe und bei geringer Anstrengung. Bei stärkerer Belastung Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris,
III (mittelschwere Beschwerden) Stärkere Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Symptome in Ruhe, jedoch bereits bei leichter Belastung Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.
IV (schwere Beschwerden) Persistierende Symptomatik auch in Ruhe und bei allen körperlichen Aktivitäten, Bettlägerigkeit.
Tabelle1: Einteilung nach NYHA-Stadien

Auf die Form kommt’s an

Die Behandlungsstrategie hängt davon ab, ob die Pumpfunktion des Herzens noch gegeben ist oder nicht. Hauptziele der Therapie bestehen darin, die Lebensqualität zu verbessern, die Sterblichkeit zu senken und zu vermeiden, dass der Patient wegen fortschreitender Beschwerden ins Krankenhaus eingewiesen werden muss.

»Zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion stehen bewährte Arzneimittel zur Verfügung. Sie könnend die Krankheit zwar nicht heilen, tragen aber dazu bei, Lebensqualität und -zeit zu verlängern«, berichtet Professor Dr. Ulrich Laufs, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kardiologie des Universitätsklinikums Leipzig, im Gespräch mit PTA-Forum.

Ein Angriffspunkt sind der bei der Krankheit übermäßig aktivierte Sympathikus und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS). Als geeignete Substanzen zur Blockade des Sympathikus stehen Betablocker wie Metoprolol oder Bisoprolol zur Verfügung. Sie verhindern, dass Stresshormone im Körper wirken. Blutdruck und Puls sinken, das Herz wird entlastet. Gut, wenn der Patient weiß, dass es einige Monate dauern kann, bis die Therapie das Befinden verbessert. Die Dosis sollte langsam aber sicher gesteigert werden. Ziel ist eine möglichst optimale Einstellung, da nur diese die gewünschte Wirkung sicherstellt.

Das RAAS inhibieren Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) wie Enalapril oder Ramipril sowie Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane). Erstere sind bei Herzschwäche Mittel der Wahl, da für sie eine lebenszeitverlängernde Wirkung nachgewiesen ist. Eine belastende Nebenwirkung der ACE-Hemmer kann ein trockener Reizhusten sein. Sartane stellen eine Alternative dar, wenn Patienten keine ACE-Hemmer vertragen. Auch Betablocker senken nachweislich sowohl die Mortalitäts- als auch die Hospitalisierungsraten.

»Außer der Basis aus Betablocker und ACE-Hemmer sollte der Arzt Diuretika verschreiben, um eingelagertes Wasser aus dem Körper zu entfernen«, sagt Laufs und nimmt Patienten mit ausreichender Selbstständigkeit in die Verantwortung. »Wer kann, sollte sich täglich wiegen. Auf eine Gewichtszunahme muss ärztlicherseits schnell die Dosis angepasst werden, um Krankenhausaufnahmen zu vermeiden.« Für Patienten wichtig zu wissen: Sie müssen durch die Therapie häufiger auf die Toilette.

Lassen sich mit dieser Behandlung die Symptome nicht ausreichend kontrollieren, kommt gemäß der aktuellen Auflage der Nationalen Versorgungsleitlinie »Chronische Herzinsuffizienz« ein Mineralocorticoid-Rezeptorantagonist wie Spironolacton oder Eplerenon hinzu. Auch für diese Wirkstoffklasse ist nachgewiesen, dass die Gabe die Mortalitäts- und Hospitalisierungsrate reduziert.

Neue Indikation für Dapagliflozin

»Hält die Symptomatik weiter an, kann der Arzt den ACE-Hemmer beziehungsweise das Sartan gegen einen ARNI ersetzen«, erklärt der Experte. ARNI steht für eine recht neue Arzneimittelklasse, den Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer (ARNI). Als einziges Mittel ist bisher das Präparat Ernesto® zugelassen, das Sacubitril/Valsartan enthält. In einer großen Studie zeigte sich diese Wirkstoffkombination hinsichtlich Senkung der Sterblichkeit und Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungsrate gegenüber dem ACE-Hemmer Enalapril überlegen.

Bei einigen Patienten kann der Einsatz weiterer Medikamente wie Ivabradin angezeigt sein. »Digitalisglykoside haben allgemein in letzter Zeit an therapeutischer Bedeutung verloren«, sagt der Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin aus Leipzig. »Eine Ausnahme sind aber Patienten ab NYHA III, wenn diese an Vorhofflimmern mit schneller Herzfrequenz leiden. Digitalisglykoside sind dann ein Reservemittel.«

Eine weitere Option zusätzlich zur Standardtherapie bei Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion ermöglicht in der Europäischen Union seit November 2020 das Antidiabetikum Dapagliflozin (Forxiga®). Der Natrium-Glucose-Cotransporter 2 (Sodium-Glucose-Cotransporter-2, SGLT2)-Inhibitor darf unabhängig davon angewendet werden, ob ein Diabetes mellitus vorliegt. In einer Phase-III-Studie konnte Dapagliflozin das Risiko für die Verschlechterung der Erkrankung und für kardiovaskulären Tod deutlich senken. Auch das Wohlbefinden der Patienten besserte sich. Ebenfalls durch Studiendaten belegt ist, dass auch der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin bei chronischer Herzinsuffizienz additiv zur Standardtherapie und unabhängig vom Diabetes-Status der Patienten von Nutzen ist. Noch ist das Diabetes-Medikament für diese Indikation aber nicht zugelassen.

Therapie-Adhärenz essenziell

Um Patienten adäquat zu behandeln, ist also eine komplexe Pharmakotherapie erforderlich. »Kaum eine Patientengruppe muss so viele Medikamente einnehmen wie Menschen, die an Herzinsuffizienz leiden«, bestätigt der Experte. Oft kommen Begleiterkrankungen bei den Schwerkranken hinzu, die ebenfalls mit Arzneimitteln behandelt werden müssen.

Eine Herausforderung kann es für die Betroffenen sein, den Überblick über die zahlreichen Mittel zu behalten. Hier können Pillenboxen helfen, in die die Erkrankten selbst oder ihre Angehörigen / Betreuer den Wochenvorrat an Medikamenten übersichtlich für jeden Tag vorbereiten. Auch Einträge im Kalender oder für technikaffine Patienten spezielle Apps können an die Medikamenteneinnahme erinnern. Eine randomisierte Studie (PharmCHF) zeigte 2019, dass ein Apotheken-basiertes Konzept unter Einsatz von Wochen-Dosetten die Einnahmetreue signifikant verbessern kann.

Was immer gilt, hat in Pandemie-Zeiten nicht an Gültigkeit verloren: Patienten mit Herzschwäche müssen ihre Medikamente konsequent einnehmen. Adhärenz-Probleme können entstehen, wenn sich Betroffene aus Angst vor SARS-CoV-2 nicht mehr in die Praxis trauen oder das medizinische Team entlasten wollen und dann kein neues Rezept liefern können. »Auch hier ist die PTA als wichtiger Pfeiler im Gesundheitssystem gefragt«, sagt Laufs. »Sie kann Patienten verständlich erklären, warum es so wichtig ist, die Medikamente weiterhin einzunehmen.«

Bewegung positiv

Schwieriger ist es für Ärzte, Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion zu helfen. Hier gibt es bislang keine spezifisch wirkenden Medikamente, die Morbidität und Mortalität senken könnten. Eine Hoffnung könnten Sacubitril/Valsartan oder die neuen SGLT2-Inhibitoren sein. Allerdings stehen definitive Studienergebnisse noch aus. Als therapeutische Möglichkeit bleibt daher, Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten wie Spironolacton oder Diuretika einzusetzen, um Ödemen entgegenzuwirken. Das kann einige Symptome der Betroffenen lindern und für mehr Wohlbefinden sorgen. Der Arzt sollte zudem Begleiterkrankungen, die Ursache für die Herzschwäche sein können, zum Beispiel Diabetes, Bluthochdruck oder auch Herzklappenfehler, im Blick behalten und behandeln.

Die gute Nachricht: Patienten können ihre Krankheit zumindest ein wenig selbst positiv beeinflussen. Bewegung und Sport stehen dabei im Fokus. Das steht entgegen der alten Annahme, dass man mit einem schwachen Herzen Bewegung möglichst meiden sollte. Heute weiß man, dass Training die Prognose verbessert. Vor allem zu Beginn dürfen die Patienten es aber nicht übertreiben und sich vor Aufnahme des körperlichen Trainings einer ärztlichen Untersuchung unterziehen. Ideal ist es dann, ein moderates Ausdauertraining von anfangs fünf bis zehn Minuten ein- bis zweimal täglich durchzuführen und sich langsam zu steigern (siehe Tabelle 2). Im Idealfall wird das Ausdauertraining mindestens einmal, besser zweimal wöchentlich durch ein geeignetes Krafttraining ergänzt. Aber auch schon Alltagsbewegung (Treppen steigen, kurze Strecken zu Fuß gehen, im Haushalt oder Garten aktiv sein) hilft. Die PTA kann noch den Tipp geben, sich einer lokalen Herzsportgruppe anzuschließen. Eine Übersicht über Herzsportgruppen stellt die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V. zur Verfügung.

Trainings-phase Plan
Phase I
Woche 1-2
»Start low«
Kontinuierliches Ausdauertraining:
• Umfang: 5 bis 10 min (langsam steigern)
• Häufigkeit: täglich, auch mehrmals täglich
Phase II
Woche 3-4
»Go slow«
Kontinuierliches Ausdauertraining:
• Umfang: 10 bis 15 min (langsam steigern)
• Häufigkeit: täglich, auch zweimal täglich
Phase III
Woche 5-7
Kontinuierliches Ausdauertraining:
• Umfang: 15 bis 20 min (langsam steigern)
• Häufigkeit: täglich
• ergänzend: dynamisches Krafttraining zweimal pro Woche
Phase IV
Woche 8-12
Kontinuierliches Ausdauertraining:
• Umfang: 20 bis 30 min (langsam steigern)
• Häufigkeit: drei- bis viermal pro Woche
• ergänzend: dynamisches Krafttraining zweimal pro Woche

Alternativ: Kombination von kontinuierlichem Training und Intervalltraining:
• kontinuierliches Ausdauertraining dreimal pro Woche, 20 bis 30 min
• Intervalltraining ein- bis zweimal pro Woche, 20 min
• 1 Tage Pause nach Intervalltraining
Tabelle 2: Ausdauertraining: Start low, go slow Quelle: angepasst nach NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2 

Nie zu früh zum Vorbeugen

Wer sein Herz möglichst lange gesund erhalten, beziehungsweise bei bestehender Herzschwäche die Prognose verbessern möchte, muss selbst aktiv werden. Rauchen und Alkoholkonsum schaden selbstverständlich. Komorbiditäten wie die arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK), Fettstoffwechselstörungen, Arrhythmien, Diabetes mellitus, eine chronische Niereninsuffizienz oder Depression müssen bei Patienten mit Herzinsuffizienz konsequent behandelt werden. Die PTA kann Hilfestellungen anbieten, zum Beispiel Blutdruck und Blutzucker messen. Allerdings reichen punktuelle Messungen in der Apotheke nicht aus. Vielen Patienten hilft es auch, wenn man sie dazu ermuntert, regelmäßig ihre Werte, wozu neben Blutdruck und Blutzucker auch das Gewicht zählt, selbst zu bestimmen und zu dokumentieren. Weiterhin sollten die Patienten die empfohlenen Schutzimpfungen durchführen lassen. Die PTA kann auf die Impfprophylaxe gegen Pneumokokken sowie die jährliche Grippeimpfung hinweisen. 

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