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BERATUNGSPRAXIS

Plausibilitätsprüfung

BtM-Nasenspray in der Rezeptur


Von Andreas Melhorn / Betäubungsmittel in der Rezeptur zu verarbeiten, unterliegt besonderen Bestimmungen. So fordert der Gesetzgeber beispielsweise eine zusätzliche Dokumenta­tion. Doch bei genauer Betrachtung sind die Unterschiede gar nicht so groß wie häufig angenommen.

 

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Eine junge Mutter überreicht der PTA ein BtM-Rezept. Der Arzt hat ihrem Kind Midazolam-Nasenspray verordnet. Am nächsten Tag möchte sie die Rezeptur gerne abholen, was ihr die PTA zusagt. Bereits bei ihrem ersten Blick auf das Rezept sieht die PTA, dass sie mit dem Arzt Rücksprache halten muss. Ein BtM-Rezept ohne Gebrauchsanweisung darf sie nicht beliefern. Zudem ist sie ziemlich sicher, dass es keine Nasensprayaufsätze mit einem Hub­volumen von genau 0,1 ml gibt.



Wirkung von Midazolam

Midazolam gehört zu den Tranquillanzien. Die Arzneisubstanz beruhigt, löst Angstzustände und entspannt die Muskulatur. Unter anderem kommt es zum Einsatz, um Kinder im Vorfeld medizinischer Eingriffe oder während bestimmter Untersuchungsmethoden zu beruhigen und eine Narkose einzu­leiten sowie als Notfallmedikament gegen epilep­tische Anfälle. Der Arzt kann zwischen mehreren Applikationsformen wählen: Den Saft setzen vor allem Pädiater ein, weil er sich gut dosieren lässt und Kinder ihn problemlos schlucken können. Das NRF enthält eine Rezepturformel für eine Midazolamlösung, in der der bittere Geschmack des Wirkstoffs mit Himbeeraroma überdeckt wird (NRF 17.3.). Den Saft akzeptieren Kindern im Allgemeinen eher als eine Midazolam-Lösung, die rektal appliziert wird. Der Vorteil der analen Applikation: Die Wirkung tritt schnell ein, und der Wirkstoff wird gut vertragen.

Midazolam kann auch im Mundraum angewendet werden. Auch dann sind Wirkeintritt und Bioverfügbarkeit gut. Als Notfallmedikament bei einem epileptischen Anfall ist diese Anwendungsform laut Studien vergleichbar mit einer intravenösen oder oralen Gabe. Auch Midazolam-Nasenspray wird als Notfallmedikament bei epileptischen Anfällen eingesetzt. Die Studien wurden mit Kindern und Jugendlichen durchgeführt. Für Erwachsene liegen nur wenige Daten vor. Die Ergebnisse aus der Pädiatrie lassen sich nicht ohne Weiteres auf Erwachsene übertragen.

Geeignete Stammlösung

Bei ihrer Recherche findet die PTA im Rezepturhinweis »Midazolam und Midazolamhydrochlorid« auf der Webseite des DAC/NRF ein Midazolam-Nasenspray in der gewünschten Konzentra­tion (siehe Rezept).




Bei Annahme des Rezeptes bemerkt die PTA gleich, dass sie noch etliche Fragen klären muss.

Foto: BfArM



Die PTA weiß, dass es eine Benzalkoniumchlorid-Stammlösung gibt und findet bei ihrer Suche die Edetat-­haltige Benzalkoniumchlorid-Stammlösung, pH 5,5, 0,1% (NRF S.18.), deren Zusammensetzung passt. Die PTA beschließt, diese Lösung zu verwenden und über den Großhandel zu besorgen. Nun muss sie nur noch auf die verschriebene Menge von 10 ml umrechnen.

Dosierung des Sprays

Damit die Mutter das Medikament exakt dosieren kann, muss die PTA mehrere Punkte aufeinander abzustimmen:

  • die zu verabreichende Midazolamdosis genau beachten,
  • die Midazolam-Base in die entsprechende Menge an ­Midazolamhydrochlorid umrechnen,
  • das vom Nasensprayaufsatz versprühte ­Hubvolumen ­genau bestimmen.
  • aus dem Hubvolumen, der Konzentration der Lösung ­und der Dosis die benötigte Anzahl der Hübe berechnen.

Bevor sie die benötigte Anzahl an Sprühstößen berechnen kann, bespricht die PTA mit dem Arzt die gewünschte Dosierung. Der für die Löslichkeit des Arzneistoffs benötigte niedrige pH-Wert reizt die Schleimhaut in Nase und Rachen. Da die Anwendung nur sporadisch erfolgt, ist das akzeptabel.

Betäubungsmitteldokumentation

Arzneimittel mit bis zu 15 mg Midazolam beziehungsweise einer Konzentration von 0,2 % sind im Sinne des Betäubungsmittelrechts (Anlage III BtMG) »Ausgenommene Zubereitungen«. Da das verordnete Nasenspray höher konzentriert ist, muss es wie ein BtM behandelt werden. Die PTA nimmt dies zum Anlass, sich genauer mit den Besonderheiten von BtM in der Rezepturher­stellung auseinanderzusetzen.




Foto: Shutterstock/Catalin Petolea


Das vorliegende Midazolam-Spray wurde bestimmungs­gemäß auf einem BtM-Rezept verordnet. Die PKA bestellt den Wirkstoff ganz normal beim Großhandel. Die entsprechenden Belege liegen der Lieferung bei, werden mit dem aktuellen Datum versehen und unterschrieben. Die Empfangsbestätigung geht an den Großhandel zurück, der Lieferschein dient der Dokumentation des Wareneingangs.

Die Abgabe des Betäubungsmittels aus der Apotheke dokumentiert die PTA wie üblich. Die Menge ergibt sich in diesem Fall aus dem Verbrauch während der Eingangsprüfung und Herstellung. Indem sie das Gefäß mit dem Wirkstoff vor und nach der Anfertigung der Rezeptur wiegt, kann sie den genauen Verbrauch über die Differenz einfach errechnen. Über den Verbrauch und gegebenenfalls anfallende Verluste führt sie außerdem im Rahmen des Herstellungsprotokolls Buch.

Reste, die nach der Rezepturherstellung übrig bleiben, werden wie andere Betäubungsmittel in einem Tresor ge­lagert. Können sie vor Ende der Laufzeit nicht mehr verar­beitet werden, müssen die Reste vernichtet werden. Dazu fertigt ein Apotheker ein Vernichtungsprotokoll an. Die Vernichtung selbst erfolgt vor zwei Zeugen, die das Protokoll ebenfalls unterschreiben.

Das Abgabegefäß muss normalerweise einen kinder­sicheren Verschluss haben. Bei Nasensprays ist das nicht möglich, weil es keine entsprechenden Aufsätze gibt. Also erfolgt die Abgabe in einer normalen Glasflasche mit Nasenspray­aufsatz. Auf dem Etikett muss die PTA neben den üblichen Angaben, die für jedes Rezepturarzneimittel gelten, noch notieren, welche Menge an Betäubungsmittel eine »Einheit« des Arzneimittels enthält. Bei Säften müsste sie zum Beispiel Milligramm pro Milliliter angeben, bei Kapseln die Masse in Milligramm pro Kapsel. Bei Nasensprays bietet es sich an, die Wirkstoffmenge pro Sprühstoß anzugeben.

Exaktes Hubvolumen

Das Volumen, das ein Nasenspray pro Sprühstoß abgibt, hängt von mehreren Faktoren ab: vom Sprühaufsatz, von der Viskosität und der Oberflächenaktivität der versprühten Lösung oder Suspen­sion. Daher muss das Volumen für jedes Arzneimittel einzeln bestimmt werden. Für ein Mehrdosenbehältnis schlägt der Rezepturhinweis beispielsweise eine Zerstäuberpumpe mit 140 µl/Hub vor. Ein Aufsatz mit genau 0,1 ml/Hub ist in Deutschland nicht erhältlich.

Das oberflächenaktive Konservierungsmittel beeinflusst das Hubvolumen des Midazolam-Sprays. Der Versuch sollte aus diesem Grund am besten auf Grundlage der Edetat-haltigen Benzalkoniumchlorid-Stammlösung, pH 5,5, 0,1% (NRF S.18.) durchgeführt werden.


Rezepturvorschrift

Midazolam-Nasenspray 25 mg/ml:

Midazolamhydrochlorid 1,4 g

Benzal­koniumchlorid-­­Lösung 50 % 0,01 g

Natriumedetat 0,05 g

Natriumchlorid 0,43 g

Salzsäure (1 mol/l) nach Bedarf Gereinigtes Wasser zu 50 ml

1,4 g Midazolamhydrochlorid entsprechen­ 1,25 g Midazolam

  • Laufzeit: 18 Monate
  • Aufbrauchsfrist: 6 Monate
  • Lagerung: Raumtemperatur

Zubereitung:

1. Natriumedetat und Natriumchlorid werden in der Benzal­koniumchlorid-Lösung und einem Großteil des Wassers gelöst.

2. Der Wirkstoff wird zugegeben. Es bildet sich eine Suspension.

3. Unter Rühren wird solange Salz­säure hinzugegeben, bis ­eine klare Lösung entsteht. Der pH-Wert der Lösung muss über ­eine Minute stabil bei circa pH 3,3 ­liegen.

4. Mit Wasser wird auf 50 ml ­aufgefüllt.


Zu diesem Zweck verdünnt die PTA die Lösung auf die später im Spray vorliegende Konzentration, füllt sie in eine Sprühflasche und setzt die Zerstäuberpumpe auf. Anschließend betätigt sie die Pumpe mehrmals im Abzug. Nachdem sie die Nasensprayflasche auf der Analysenwaage gewogen hat, entnimmt sie einen weiteren Sprühstoß und wiegt die Flasche erneut. Diesen Vorgang wiederholt sie mehrere Male. Aus dem Mittelwert der Ergebnisse errechnet sie das Sprühvolumen.

Gespräch mit dem Arzt

Nachdem die PTA das Hubvolumen bestimmt hat, bespricht sie ihre Re­cherche- und Versuchsergebnisse mit der Apothekerin und telefoniert anschließend mit dem verschreibenden Arzt. Dieser erklärt, welche Midazolamdosis der Junge ungefähr bei einem Anfall erhalten soll. Nach kurzer Rechnung ermittelt die PTA, dass bei dem untersuchten Sprüh­aufsatz zwei Sprühstöße den Angaben des Arztes entsprechen. Der Arzt ist mit der Herstellungs­vorschrift und der Dosierungsan­leitung einverstanden.

Nun kann die PTA die Protokolle anfertigen und unterschreiben lassen, das Spray herstellen und beschriften und es der Mutter am nächsten Tag mitgeben. /


Formelsammlung für Ärzte

Individuelle Rezepturarzneimittel spielen vor allem in Dermatologie, Pädiatrie und HNO-Medizin eine beachtliche Rolle. Für den optimalen Behandlungs­erfolg sollen nach therapeutischen und pharmazeutischen Grundsätzen standardisierte Rezepturformeln angewandt werden. Die überarbeitete Auflage von »Standardisierte Rezepturen« enthält mehr als 450 auf Praktibilität geprüfte Rezepturformeln.

Pharmazeutisches Laboratorium des DAC/NRF (Hrsg.);
»Standardisierte Rezepturen, Formelsammlung für Ärzte«

Govi – ein Imprint der Avoxa Mediengruppe
9., überarb. Aufl 2017, 160 Seiten, Buch, kartoniert,
ISBN 978-3-7741-1340-4,
E- Book, PDF mit Wasserzeichen,
ISBN 978-3-7741-1350-3,
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Beitrag erschienen in Ausgabe 09/2017

 

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