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Amyotrophe Lateralsklerose

Eingesperrt im eigenen Körper

28.09.2017
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Von Edith Schettler / Seit mehr als 100 Jahren ist die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) bekannt, aber erst der Physiker Stephen Hawking und die Ice-Bucket-Challenge im Jahr 2014 rückten die seltene Krankheit ins öffentliche Bewusstsein. Fortschreitende Muskellähmungen in Folge eines Funktionsverlustes der Motoneuronen zeichnen die Erkrankung aus.

Der französische Neurologe Jean-Martin Charcot (1825–1893), ein Mitbegründer der modernen Neurologie und Lehrer des Psychoanalytikers Sigmund Freud (1856–1939), beschrieb als erster die Symptome einer bis dahin noch unerforschten seltenen Nervenkrankheit. Später trug diese Krankheit ihm zu Ehren seinen Namen und wurde Charcot-Krankheit genannt. Im heutigen Sprachgebrauch hat sich die Bezeichnung Amyotrophe Lateralsklerose durchgesetzt.

Die Patienten bemerken zuerst Muskelzuckungen, Wadenkrämpfe, Ungeschicklichkeiten wie Stolpern, sie lassen Gegenstände unwillkürlich fallen, haben Probleme beim Sprechen und Schlucken. Im späteren Krankheitsverlauf leiden sie unter zunehmender Muskelschwäche (Parese) und Muskelschwund (Amyotrophie) oder an einem erhöhten Muskeltonus (Spastik). Am stärksten trifft es zunächst die Muskulatur der Extremitäten. Im Endstadium versagt auch die Atemmuskulatur, und die Patienten sterben häufig an den Folgen einer Lungenentzündung. Vom Auftreten der ersten Symptome bis zum Tod vergehen drei bis fünf Jahre. Bei einigen wenigen Patienten verläuft die Krankheit langsamer, so auch bei dem britischen Astrophysiker Stephen Hawking. Er erkrankte im Alter von 21 Jahren und lebt seit 54 Jahren mit der seltenen Krankheit.

 

Motoneurone degenerieren

Männer sind um den Faktor 1,5 häufiger betroffen als Frauen. Meist bricht die Krankheit zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr aus, selten erkranken junge Patienten unter 35 Jahren oder Kinder. ALS ist weltweit verbreitet, unter 100 000 Einwohnern leben drei bis acht Patienten mit ALS. Jährlich erkranken von 100 000 Personen eine bis drei neu. Eine kausale Therapie gibt es nicht, die Behandlung beschränkt sich darauf, die Symptome zu lindern und die Patienten psychologisch zu betreuen.

Den Informationsfluss für die Bewegung der Muskulatur übertragen zwei Motoneurone: das obere oder erste und das untere oder zweite Motoneuron. Das erste Moto­­neuron liegt mit seinem Zellkörper in der motorischen Rinde des Gehirns und übernimmt von diesem den Befehl für die Bewegung. Seine Axone bilden die Pyramidenbahn und leiten das Signal weiter zum zweiten Motoneuron. Dieses befindet sich im Vorderhorn des Rückenmarks. Seine Axone ziehen sich durch den Spinal­kanal und verlassen ihn an den Rückenmarkssegmenten. Dort verzweigen sie sich, und die Äste führen zu den motorischen Endplatten der Muskulatur. Sie übertragen neben den Befehlen für die willkürlichen Bewegungen auch die Informationen für die Reflexe.

 

Bei der ALS degeneriert fortschreitend einer oder degenerieren beide Motoneurone mit der Folge einer zunehmenden Lähmung der Skelettmuskulatur. Die glatte Muskulatur der Eingeweide und die Sinnesorgane sind nicht betroffen. Obwohl in einigen Fällen eine Demenz auftritt, ist das kognitive Geschehen bei der Mehrzahl der Pa­tien­ten nicht beeinträchtigt.

 

Defekte Reparaturfunktion

Über die Ursache für den Funktionsausfall der Motoneurone wird zurzeit noch geforscht. Im Jahr 2011 veröffentlichte ein Team um den pakistanisch-US-amerikanischen Neurologen Teepu Siddique erstmalig Ergebnisse zu den Ursachen einer ALS. Demnach ist die Reparatur von Proteinen im Gehirn und im Rückenmark gestört. Für den Abbau falsch gefalteter oder beschädigter Proteine in den motorischen Nerven­fasern ist ein Protein namens Ubiquilin-2 zuständig. Im Falle einer ALS ist dieses Eiweiß in seiner Funktion beeinträchtigt. Nach Meinung dieser Wissenschaftler lagert sich der Protein-Abfall in den Nervenzellen ab, die schließlich ihre Funktion einbüßen und am Ende absterben. Da die Krankheit in etwa zehn Prozent der Fälle fami­liär gehäuft auftritt, untersuchten die Forscher das für die Synthese von Ubiquilin-2 verantwortliche Gen ­UBQLN2 und fanden in den betroffenen Familien an dieser Stelle gehäuft Mutationen. Allerdings erkranken auch Menschen, deren Ubiquilin-2-Gen intakt ist.

 

Im Jahr 2012 entdeckte eine Gruppe von amerikanischen und dänischen Forschern um Maiken Nedergaard ein weiteres Abfallentsorgungssystem des ZNS, das sowohl bei der ALS als auch bei der Alzheimer-Demenz eine Rolle spielt: das glymphatische System. Darunter versteht man ein fließendes Kreislaufsystem aus Liquor, welches das Gehirn umspült. Hauptsächlich im Schlaf übergibt es die durch Phagozytose verflüssigten Zellabfälle aus dem ZNS an das Lymphsystem zum Abtransport.

 

Eine Gruppe von US-amerikanischen Wissenschaftlern unter der Leitung von Nikolay V. Dokholyan untersuchte von 2007 bis 2016 die Rolle des Enzyms Superoxiddismu­tase-1 (SOD1) bei der Entstehung einer ALS. SOD1 beseitigt zellschädigende oxidative Radikale. Die Forscher stellten fest, dass das Enzym durch einen Gendefekt bei Patienten mit ALS und Demenzerkrankungen überaktiv ist und damit möglicherweise die Funktion des glymphatischen Systems beeinträchtigt. Sie fanden außerdem an den Motoneuronen der Erkrankten instabile Proteinplaques, die aus SOD1 bestehen, konnten jedoch noch nicht erklären, ob diese Aggregationen Ursache oder Folge der Erkrankung sind.

 

Kausale Therapie nicht in Sicht

Da die Funktionsstörung sowohl von Ubiquilin-2 als auch der Superoxiddismutase-1 ihre Ursache in Mutationen der kodierenden Gene hat, wäre eine künftige Gentherapie als kausale Behandlung durchaus vorstellbar. Daneben aber ist noch eine Reihe weiterer Gene bekannt, die bei der Entstehung einer ALS eine Rolle spielen. Ein erster Schritt in die Richtung einer Gentherapie ist die Entwicklung von Antisense-Oligonukleotiden. Diese kurzen Gen-­Abschnitte passen genau zur Boten-RNA eines bestimmten Gens und blockieren diese mittels einer stabilen Bindung. Damit ist die Synthese des kodierten Proteins nicht mehr möglich. Bis zu einer kausalen Therapie der ALS werden jedoch voraussichtlich noch Jahrzehnte vergehen.

 

Die Krankheit bremsen

Trotzdem gibt es auch für die heutigen Patienten Hoffnung. Zwei in den letzten Jahren eingeführte Arzneistoffe verlangsamen den Krankheitsprozess signifikant. Als erster der beiden Wirkstoffe kam bereits im Jahr 1995 Rilu­zol unter dem Namen Rilutek® auf den Markt. Der Arzneistoff blockiert Natriumkanäle und schwächt damit die Wirkung des Neurotransmitters Glutamat ab. Dadurch schreitet die Lähmung langsamer fort, die Überlebenszeit der Patienten wird verlängert. Im Jahr 2015 erhielt der japanische Arzneimittelhersteller Mitsubishi Tanabe Pharma für den Arzneistoff Edavarone (Radicut®) in Japan die Zulassung für die Behandlung der ALS. Edavarone ist ein Antioxidans, das heißt, es fängt freie Sauerstoffradikale auf und verhindert damit ihre zytotoxische Wirkung. Damit könnte es im ZNS theoretisch die Aufgabe der SOD1 übernehmen. Mitsu­bishi Tanabe Pharma zufolge soll mit dem Medikament eine Verlangsamung der Erkrankung eintreten. Radicut® muss intravenös infundiert werden. Das niederländische Biotech-Unternehmen Treeway arbeitet nach eigenen Informationen an einer oral applizierbaren Variante von Edavarone. In Deutschland ist das Arzneimittel noch nicht verfügbar.

 

Neben der Pharmakotherapie erfahren ALS-Patienten eine multidisziplinäre Betreuung. Eine nicht-invasive Beatmung unterstützt die Atemmuskulatur, was die Überlebenszeit verlängert und die Lebensqualität verbessert. Ebenso wichtig sind Krankengymnastik und Logopädie, letztere wirkt vor allem gegen Schluckstörungen und zögert eine Ernährung per Sonde heraus. Spezielle Computer, die sich mit Remote Eye Trackern auch über Augenbewegungen bedienen lassen, ermöglichen und unterstützen die Kommunikation. /

Mediale Aufmerksamkeit

Die ALS ist eine der wenigen seltenen Krankheiten, die dennoch vielen Menschen zumindest vom Namen her bekannt ist. Das liegt natürlich zum einen an Stephen Hawking, dem derzeit prominentesten Patienten, der dieser Erkrankung ein Gesicht gibt, sie aber nie zum Thema gemacht hat. Zum anderen sorgte die Ice-Bucket-Challenge im Jahr 2014 dafür, dass die Krankheit weltweit Beachtung erfuhr. Was zunächst als reiner Spaß begann, sich einen Eimer Eiswürfel über den Kopf zu gießen und danach drei neue Teilnehmer zu benennen, machte der US-amerikanische Golfspieler Chris Kennedy zu einer großen Kampagne für die ALS-Forschung. Ein Verwandter seiner Frau leidet an ALS, und so lag es für ihn nahe, die Möglichkeit für eine Bitte um Spenden für den Kampf gegen die seltene Krankheit zu nutzen. Nach den Regeln der Ice-Bucket-Challenge musste jeder, der die Einladung zu dem Spektakel ausschlug, eine Spende an eine gemeinnützige Organisation leisten. Viele machten mit und spendeten trotzdem, so Mark Zuckerberg, Bill Gates, Mario Götze und Matthias Schweighöfer. Nach dem 15. Juli 2014, als Chris Kennedy das Video seiner erfolgreichen Teilnahme und seinen Spendenaufruf veröffentlicht hatte, kamen mehr als 15 Millionen US-Dollar für die ALS-Forschung zusammen.

 

Im gleichen Jahr kam der deutsche Film »Hin und weg« des Regisseurs Christian Zübert in die Kinos. Hauptdarsteller Florian David Fitz verkörpert einen an familiärer ALS erkrankten jungen Mann. Im Mittelpunkt steht nicht die Krankheit selbst, sondern die Möglichkeit der Akzeptanz oder Nicht-Akzeptanz für die Betroffenen und der Umgang der Familie und der Freunde mit dem Patienten und seinen Entscheidungen. Die Deutsche Film- und Medienbewertung verlieh der Tragikomödie das Prädikat »besonders wertvoll«.