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Paracetamol-Überdosis

Langsames Leberversagen

13.04.2015  12:25 Uhr

Von Verena Arzbach / Paracetamol ist in der Apotheke ohne Rezept erhältlich. Viele Kunden glauben daher, das Analgetikum sei harmlos. Dabei ist die therapeutische Breite von Paracetamol relativ gering, bei einer Überdosis droht ein akutes Leber­versagen. Wird sie rechtzeitig entdeckt, kann die Vergiftung aber gut behandelt werden.

Paracetamol ist mit mehr als 50 Millionen verkauften Packungen pro Jahr eines der meistverkauften Schmerzmittel in Deutschland. Der analgetisch und antipyretisch wirksame Arzneistoff gilt als relativ sicher, hat jedoch eine geringe therapeutische Breite und kann dadurch leicht zu hoch dosiert werden. Kunden, die Paracetamol in der Apotheke kaufen, wissen dies jedoch häufig nicht. Viele halten rezeptfreie Schmerzmittel für rundum sicher und ungefährlich. So kann es zu fahrlässigen Überdosierungen kommen: Patienten nehmen bei akuten Schmerzen oft mehrere Tabletten gleichzeitig ein, wenn die vorgesehene Dosis keine Wirkung zeigt. Mitunter glauben auch Patienten, die häufiger Paracetamol einnehmen, dass dessen Wirkung nachlässt und greifen dann leichtfertig zu höheren Dosen.

Bei einem Großteil der Paracetamol-Vergiftungen nehmen die Menschen jedoch absichtlich eine Überdosis, um sich das Leben zu nehmen. Viele Selbsttötungen beziehungsweise Suizidversuche entstehen aus einem Impuls heraus, das heißt, die Menschen nehmen Tabletten ein, die gerade zur Verfügung stehen – und viele haben eben eine oder mehrere Packungen Paracetamol in der Hausapotheke.

In den USA sind Paracetamol-Vergiftungen die häufigste Ursache für ein akutes Leberversagen. In Deutschland sind Überdosierungen dagegen eher selten: Hierzulande ist Paracetamol für etwa 9 Prozent der Fälle von akutem Leberversagen verantwortlich, heißt es in einem »Bulletin zur Arzneimittel­sicherheit« des Bundesinstituts für Arznei­mittel und Medizinprodukte (BfArM) und des Paul-Ehrlich-Instituts vom September 2012. Im Jahr 2010 seien demnach in Deutschland 850 gesetzlich Versicherte wegen einer Vergiftung mit Paracetamol stationär behandelt worden.

Das Bundesgesundheitsministerium hatte aufgrund des toxischen Potenzials von Paracetamol im Jahr 2009 die Packungsgrößen beschränkt. Ohne Rezept dürfen Apotheken nur noch Schachteln mit maximal 10 g Wirkstoff, also 20 Tabletten à 500 mg Paracetamol, verkaufen. Ähnliche Regelungen gibt es auch in anderen EU-Staaten.

Schleichender Verlauf

Eine Paracetamol-Vergiftung verläuft sehr langsam und wird daher womöglich nicht erkannt. Häufig bleiben die ersten 24 Stunden nach der Einnahme symptomfrei. Auch unspezifische Sympto­me wie Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und ein allgemeines Krankheitsgefühl können auftreten. Oft bessern sich die Beschwerden am zweiten Tag nach der Vergiftung sogar etwas.

Zu dieser Zeit hat die Leber aber bereits Schaden genommen: Deutliche Anzeichen einer Leberschädigung wie ein Anstieg der Transaminasen (bestimmte Leberenzyme) und des Gallenfarbstoffs Bilirubin im Blut sowie eine Gerinnungs­störung sind nachweisbar. Nach circa fünf Tagen ist die Leber­schädigung bereits stark fortgeschritten. Schwer­wiegende Blutgerinnungsstörungen, Hypoglykämien und Nierenversagen haben sich manifestiert. Immer mehr Leberzellen sterben ab, und es kommt schließlich zum Leberkoma mit Störungen der Hirnfunktion (hepatische Enzephalo­pathie) und Bewusstlosigkeit. Dies endet für den Patienten meist tödlich.

Entgiftung erschöpft

Ursache dieser heftigen Vergiftungssymptome ist ein Abbauprodukt von Paracetamol, N-Acetyl-p-benzochinonimin (NABQI). Ein geringer Teil des Wirkstoffs wird in der Leber über das Enzymsystem Cytochrom P450 zum zytotoxischen NABQI umgesetzt. Normalerweise kann der Körper diesen Anteil durch Konjugation mit dem Peptid Glutathion, das als Antioxidans wirkt, entgiften (siehe Grafik). Doch bei einer Überdosis sind die Glutathion-Speicher in den Zellen irgendwann erschöpft, sodass NABQI nicht mehr in ausreichendem Umfang konjugiert und entgiftet werden kann. Es bindet dann an zelluläre Proteine und schädigt so die Leberzellen.

In der Literatur gibt es unterschied­liche Angaben, ab welcher Menge Paracetamol leberschädigend beziehungsweise tödlich wirkt. Je nach Quelle kann eine tödliche Vergiftung bei Einzeldosen ab 6 g bis zu 10 g auftreten, also bei Einnahme der 12- bis 20-fachen Einzeldosis von 500 mg Paracetamol. Abhängig von Körpergewicht und -größe kann die schädliche Dosis aber auch etwas höher oder tiefer liegen. Die lebertoxische Wirkung von Paracetamol wird durch eine bereits vorliegende Leber­schädigung verstärkt. So können zum Beispiel bei Alkoholikern bereits Dosierungen ab etwa 4 g problematisch sein. Achtung: Bei Kindern können Schädigungen natürlich schon bei niedrigeren Dosen auftreten (siehe Tabelle).

Alter / Körpergewicht Maximale Tageshöchst­dosis
6 bis 7 Monate / 7 kg 375 mg
7 Monate bis 2 Jahre / 8 bis 12 kg 500 mg
2 bis 4 Jahre / 13 bis 15 kg 750 mg
4 bis 8 Jahre / 16 bis 25 kg 1000 mg
8 bis 11 Jahre / 26 bis 32 kg 1500 mg
11 bis 12 Jahre / 33 bis 43 kg 2000 mg
Kinder, Jugendliche ab 12 Jahre und Erwachsene / ab 43 kg 4000 mg

Empfohlene Tageshöchstdosen (24 Stunden) für Paracetamol (Angaben für die rektale Anwendung von Zäpfchen. Quelle: Fachinformation ben-u-ron® Zäpfchen)

Hustenlöser als Antidot

Als Antidot steht den Ärzten N-Acetylcystein (ACC) zur Verfügung. Die auch als Hustenlöser bekannte Substanz wird in hoher Dosis (150 mg/kg) per Infusion verabreicht. ACC wird im Körper zu Cystein umgewandelt, und es wird verstärkt Glutathion gebildet. So können die erschöpften Reserven aufgefüllt werden. Wird die Paracetamol-Vergiftung innerhalb von vier bis acht Stunden nach der Tabletteneinnahme entdeckt und behandelt, ist die Prognose für den Patienten in der Regel gut. Es bleiben in den meisten Fällen keine dauerhaften Schäden zurück. Anders sieht es aus, wenn die Vergiftung erst nach mehr als 24 Stunden entdeckt wird und die Leber bereits schwer geschädigt ist. Generell gilt: Je später mit der Gabe von Acetylcystein begonnen wird, desto schlechter sind die Heilungschancen.

Auch leichte Überdosis schadet

Für toxische Wirkungen muss es nicht eine einzige hohe Dosis sein. Auch leichte Überdosierungen über mehrere Tage hinweg können zu schweren Leberschädigungen mit Todesfolge führen. Das haben britische Wissenschaftler in einer 2011 veröffentlichten Studie untersucht. Patienten mit leichten Überdosierungen hätten demnach oft unverdächtige Paracetamol-Spiegel im Blut und berichteten lediglich über ein Unwohlsein. Die Gefahr von Leberschäden oder Hirnkomplikationen, schlimmstenfalls mit Todesfolge, besteht bei diesen Patienten jedoch ebenso.

Als leichte Überdosis hatten die Studien­autoren die Einnahme von zwei oder mehr leicht erhöhten Dosen im Abstand von mehr als acht Stunden definiert. Insgesamt hatten sich die Dosen dann auf mehr als die empfohlene Tageshöchstdosis von 4 g pro Tag summiert. Patienten sollten sich also in der Selbstmedikation unbedingt an die tägliche Höchstdosis halten, schlussfolgern die Autoren. Auch wenn mehrere Schmerzmittel eingenommen werden, sollte geprüft werden, dass nur eines Paracetamol enthält. /

Generelle Empfehlungen zu Paracetamol

  • Abgabe nur einer Packung von 20 Tabletten à 500 mg
  • Einhaltung der empfohlenen Einzel- und Tagesdosen
  • maximale Einnahmedauer in der Selbstmedikation drei (bei Fieber) beziehungsweise vier Tage (bei Schmerzen)
  • keine Kombination mit Paracetamol-haltigen anderen Arzneimitteln oder NSAR
  • keine Einnahme bei bekanntem Alkoholmissbrauch oder Vorschädigung der Leber