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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Botox

Ein Nervengift macht Karriere


Von Verena Arzbach / Dem Nervengift Botulinumtoxin, bekannt vor allem unter dem Markennamen Botox®, hat sein Einsatz als Anti-Falten-Mittel zu Ruhm verholfen. Weniger bekannt ist, dass das Gift auch bei zahlreichen medizinischen Indikationen erfolgreich eingesetzt wird – von der chronischen Migräne bis zur Harninkontinenz.

 

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Botulinumtoxin, das Gift des Bakteriums Clostridium botulinum, ist der Verursacher des Botulismus (vom Lateinischen botulus: Wurst). Die lebensbedrohliche Vergiftung tritt nach dem Verzehr verdorbener Lebensmittel auf, meist Konserven, in denen sich das anaerobe Bakterium vermehrt und das Toxin produziert. In Deutschland kommt Botulismus heute nur noch sehr selten vor, jährlich werden dem Robert-Koch-Institut rund 20 Fälle gemeldet.




Das Nervengift Botulinumtoxin wird Patienten unter anderem zur Therapie der chronischen Migräne gespritzt.

Foto: Carina Jahn.Fotodesign


Das Toxin gehört zu den stärksten Giften überhaupt. Bereits 1 ng/kg Körpergewicht können tödlich sein. Botulinumtoxin blockiert die Ausschüttung des Neurotransmitters Acetylcholin an den Nervenenden, besonders durch die Spaltung des an der Transmitterfreisetzung beteiligten Proteins SNAP-25. Die Nervenzelle kann dann die Muskelfaser nicht mehr erregen; der Muskel bleibt gelähmt. Diese Hemmung ist irreversibel, erst durch Neubildung der Nervenenden wird die Impulsübertragung wiederhergestellt.

Insgesamt existieren sieben Serotypen von Botulinumtoxin: Botulinum-Neurotoxin A, B C, D, E, F und G. Es handelt sich um Proteinkomplexe, die sich aus dem Serotyp-spezifischen Neurotoxin, Hämagglutininen und einem nicht toxischen Proteinteil zusammensetzen. In der Medizin wird überwiegend, in der Kosmetik ausschließlich Botulinumtoxin Typ A eingesetzt, da es die stärkste Wirkung und längste Wirkdauer zeigt. Angst vor Vergiftung müssen Patienten bei der Anwendung nicht haben: Die in der Medizin und Kosmetik verwendeten Spritzen beziehungsweise Ampullen enthalten Botulinumtoxin in extremer Verdünnung; so ist erst die 50- bis 100-fache Menge der Dosis, die in der ästhetischen Medizin zur Faltenglättung verwendet wird, tödlich.

Glattes Gesicht auf Zeit

Botulinumtoxin ist vor allem als Anti-Falten-Mittel bekannt. In der Schönheitschirurgie wird es heute standardmäßig zur vorübergehenden Glättung von Gesichtsfalten wie Zornesfalten oder Krähenfüßen verwendet. Doch der alleinige Fokus auf den kosmetischen Einsatz wird dem vielseitigen Botulinumtoxin nicht gerecht. Denn auch in vielen medizinischen Indikationen wird das Toxin erfolgreich verwendet. Das namensprägende Präparat Botox ist in Deutschland sogar nur für medizinische Indikationen zugelassen. Die Botulinumtoxin-Präparate für kosmetische Zwecke heißen Azzalure®, Bocouture® und Vistabel®. In Deutschland sind sieben verschiedene Fertigarzneimittel mittlerweile für mehr als zehn Indikationen zugelassen, allesamt Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Untereinander austauschbar sind die Präparate aber nicht. Auch die von den jeweiligen Herstellern empfohlenen Dosierungseinheiten unterscheiden sich von Präparat zu Präparat und sind nicht auf andere Botulinumtoxin-Arzneimittel übertragbar.

In der Medizin kommt das Toxin etwa zur Behandlung des Blepharospasmus (Lidkrampf) und bei spastischen Bewegungsstörungen der quergestreiften Muskulatur, sogenannten Dystonien, zum Einsatz. Eine solche Indikation ist der sogenannte Schiefhals (Torticollis spasmodicus), eine schmerzhafte Fehlstellung des Halses, bedingt durch unwillkürliche Kontraktionen und spastische Muskelverkrampfungen im Hals- und Nackenbereich. Der Kopf kann sich bei der Erkrankung beispielsweise bis über die Schmerzgrenze zur Seite drehen – eine Position, die der Patient nicht aus eigener Kraft wieder korrigieren kann. Die Ärzte injizieren Botulinumtoxin direkt in die verkrampften Muskeln. Diese entspannen sich, und der Patient kann seine Kopfhaltung wieder kontrollieren. In der Regel hält die Wirkung vier bis sechs Monate an. Mit der Zeit bilden sich neue muskuläre Endplatten, sodass die Symptome der Erkrankung nach und nach wieder auftreten.

Weitere Indikationen von Botulinumtoxin sind unter anderem übermäßiges Schwitzen (primäre Hyperhidrosis axillaris) sowie Harninkontinenz bei erwachsenen Patienten mit hyperaktiver Blase mit sogenannter neurogener Detrusorhyperaktivität, wie sie zum Beispiel nach einer Rückenmarksverletzung oder bei Multipler Sklerose auftritt. Dabei leiden die Betroffenen unter einem häufigen bis ständigen Harndranggefühl bis hin zu Dranginkontinenz. Das Gift wird dann in mehrere Stellen in die Blasenwand gespritzt, sodass nur noch ein Teil des Blasenmuskels aktiv ist.


Indikationen von Botulinumtoxin

Neurologische Erkrankungen:

  • Fokale Spastizität in Zusammenhang mit dynamischer Spitzfuß­stellung infolge von Spastizität ­ bei gehfähigen Patienten mit infantiler Zerebralparese
  • Fokale Spastizität des Fuß- oder Handgelenkes und der Hand bei Schlaganfallpatienten oder Schädel-Hirn-Trauma
  • Blepharospasmus, hemifazialer Spasmus und koexistierende fokale Dystonien
  • Zervikale Dystonie: Schiefhals (Torticollis spasmodicus)
  • Linderung der Symptome bei erwachsenen Patienten, die die Kri­terien einer chronischen Migräne erfüllen (Kopfschmerzen an 15 Tagen pro Monat, davon mindestens 8 mit Migräne) und die auf prophylaktische Migräne-Medikation nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben

Blasenfunktionsstörungen:

  • Idiopathische überaktive Blase mit Harninkontinenz, imperativer Harndrang und Pollakisurie (häufiges Wasserlassen) bei erwachsenen Patienten, die auf Anticholinergika nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben
  • Harninkontinenz bei Erwachsenen mit neurogener Detrusorhyper­aktivität bei neurogener Blase infolge einer stabilen subzervi­­kalen Rückenmarks­verletzung oder Multipler Sklerose

Weitere:

  • Starke Hyperhidrosis axillaris, die störende Auswirkungen auf Aktivitäten des täglichen Lebens hat und mit einer topischen Behandlung nicht aus­reichend kontrolliert werden kann

Kosmetisch:

Zur vorübergehenden Verbesserung des Aussehens, wenn die Aus­­­­prägung der Gesichtsfalten eine erhebliche psychologische Belastung darstellt:

  • Moderate bis starke vertikale Falten zwischen den Augen­­brauen, sichtbar bei maxi­malem Stirn­runzeln (Glabellafalten)
  • Moderate bis starke seitliche Kanthalfalten (Krähenfüße), sichtbar bei maximalem Lächeln
  • Kombinierte Behandlung von moderaten bis starken Krähen­füßenfalten und Glabel­lafalten


Seit 2011 ist Botulinumtoxin auch bei chronischer Migräne mit Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen pro Monat, davon mindestens acht Tage mit Migräne, zugelassen, wenn die Patienten zuvor auf eine prophylaktische Migränemedikation nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Ärzte spritzen den Betroffenen dann kleine Toxin-Dosen in etwa 30 verschiedene Stellen im Nacken- und Kopfbereich.

Völlige Schmerzfreiheit lässt sich durch die Injektionen nicht erzielen. Allerdings leiden die Patienten im Durchschnitt unter zwei bis drei Kopfschmerztagen weniger pro Monat als zuvor. Warum das Gift bei Migräne auch schmerzlindernd wirkt, ist nicht genau geklärt. Möglicherweise hemmt Botulinumtoxin die Entwicklung der zentralen Erregbarkeit und beeinflusst die Freisetzung schmerzmodulierender Botenstoffe.

In Schwangerschaft und Stillzeit sollte Botulinumtoxin nicht angewendet werden. Vorsicht ist auch geboten bei Erkrankungen der neuromuskulären Übertragung wie Myasthenia gravis oder Lambert-Eaton-Syndrom (beide Autoimmunerkrankungen mit Muskelschwäche) sowie Myopathien und Erkrankungen der Motoneuronen.

Gerade in Hals und Kopf liegen Nerven und Muskeln so nah beieinander, dass eine falsche Injektion gravierende Folgen haben könnte. Botulinumtoxin soll daher generell nur von speziell qualifizierten Ärzten verabreicht werden. Diese sollten den Qualitätsnachweis »Qualifizierte Botulinumtoxintherapie« besitzen, wofür sie Kenntnisse zur Handhabung des Arzneimittels (Einheiten, optimale Dosistitration, Verdünnungen), zur Injektionstechnik und zur Anatomie der spezifischen Indikationsbereiche nachweisen müssen. Der Arbeits­kreis Botulinum-Toxin (AkBoNT) der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) listet zertifizierte Ärzte auf seiner Web­site auf (www.botulinumtoxin.de/zertifizierte_mitglieder.html). /


Noch mehr Potenzial

Die Liste der Botulinumtoxin-Indikationen könnte sich in Zukunft weiter verlängern. Off label wird das Nervengift neben den im Text genannten Indikationen bei vielen weiteren Erkrankungen angewandt, zum Beispiel wird es in Speichel- oder Tränendrüsen injiziert, um übermäßigen Speichelfluss beziehungsweise pathologische Tränensekretion einzudämmen.

Erforscht wird momentan der Einsatz bei Indikationen wie allergischer Rhinitis oder bei psychischen Erkrankungen. Wissenschaftler der Medizinischen Hochschule Hannover etwa untersuchen die Anwendung von Botulinumtoxin bei Depressionen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Hintergrund ist die Facial-Feedback-Hypothese, nach der die Mimik nicht nur Gefühle ausdrückt, sondern auch die Stimmung beeinflusst. Indem Botulinumtoxin Muskeln im Gesicht lähmt, verhindert es, dass negative Emotionen zum Beispiel durch Stirnrunzeln ausgedrückt werden können – die Intensität dieser Gefühle nimmt ab.



Beitrag erschienen in Ausgabe 18/2017

 

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