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BERATUNGSPRAXIS

Durchfallerkrankungen

Motilität oder Sekretion hemmen


Von Ulrike Viegener / Zur Selbstmedikation bei Durchfallerkrankungen im In- und Ausland bieten sich der Klassiker Loperamid und der Sekretionshemmer Racecadotril als Mittel der Wahl an. Eine ausführliche Beratung gehört in jedem Fall mit dazu.

 

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Die Reisesaison naht, und damit stellt sich die Frage: Welche Medikamente gehören in die Reiseapotheke? Bei Fernreisen sollte man vor allem gegen Reisediarrhö gewappnet sein. Beson­ders risikoträchtig sind Reisen nach Mittelamerika, Asien und Südasien sowie Kreuzfahrten auf dem Nil. Ältere Menschen und Säuglinge sind besonders anfällig, und auch Menschen mit reduzierter Magen­säureproduktion erwischt es statistisch gesehen häufiger.




Damit Übelkeit und Durchfall nicht den Urlaub verderben, sollte man ein schnell wirksames Medikament mit im Gepäck haben.

Foto: Shutterstock/9nong


Bei Fieber und Blut im Stuhl sollten sich Reisende nicht selbst behandeln, sondern am Urlaubsort einen Arzt aufsuchen, da von einer Infektion mit in­vasiven Erregern auszugehen ist. Mehr als 90 Prozent aller Fälle von Reisediarrhö sind aber unkompliziert und verlaufen selbstlimitierend. Auslöser sind in der weit überwiegenden Zahl der Fälle Enterotoxin produzierende Escherichia coli (ETEC). Auf die unbekannten Bakterientoxine reagiert der Darm mit wässrigen Durchfällen, die von Erbrechen und Bauchkrämpfen begleitet werden können.

Reizdarm folgt Diarrhö

Nach ein paar Tagen ist der Spuk in der Regel wieder vorbei. Es gibt aber auch chronische Verlaufsformen der Reise­diarrhö, und an diese Möglichkeit sollte gedacht werden, wenn jemand nach der Reise im Heimatland mit Durchfall in die Apotheke kommt. Häufigster Erreger­ chronischer Reisedurchfälle ist der Einzeller Giardia lamblia. Der Betroffene sollte die Symptome beim Arzt abklären lassen.

Und noch etwas sollten Apotheker und PTA im Hinterkopf behalten: 5 bis 10 Prozent aller Touristen, die an einer akuten Reisediarrhö erkranken, ent­wickeln anschließend ein Reizdarm­syndrom, das mit Blähungen, Schmerzen, Verstopfung und Durchfällen einher­gehen kann. Bei manchen Pa­tienten lassen die Beschwerden nach einigen Monaten nach, sie können aber auch persistieren.

Der Klassiker

Zur Behandlung der unkomplizierten Reisediarrhö sollten Touristen entweder den Motilitätshemmer Loperamid (wie Imodium® , Lopedium®) oder den Sekretionshemmer Racecadotril (Vaprino®) in die Reiseapotheke packen. Auch sonst sind diese beiden Medikamente bei der Selbstmedikation akuter Durchfallerkrankungen die Mittel der Wahl.




Gut geschützt auf Reisen: Ein Mittel gegen Durchfall gehört in jede Reiseapotheke.

Foto: iStock/Visivasnc


Das zu den Opioiden zählende Loperamid dockt an die lokalen Opioidrezeptoren in der Darmwand an und reduziert die propulsive Peristaltik. Außerdem setzt Loperamid den Tonus der Schließmuskulatur herauf. Die schnell einsetzende, gute Wirkung des Motilitätshemmers bei akuten Durchfallerkrankungen einschließlich der Reisediarrhö ist durch klinische Studien belegt. Stuhldrang und Stuhlfrequenz normalisieren sich. Die maximale Tagesdosis für Erwachsene beträgt in der Selbstmedikation sechs Einheiten Loperamid zu jeweils 2 mg, maximal also 12 mg. Parallel sollten Flüssigkeit und Elektrolyte mit einer Glucose-Elek­trolyt-Lösung ausgeglichen werden. Einen therapeutischen Effekt haben die Lösungen aber nicht.

Mögliche Nebenwirkungen von Loperamid sind Verstopfung, Blähungen und Übelkeit sowie Kopfschmerzen und Schwindel. Auch Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sind möglich. Diese betreffen Inhibitoren beziehungsweise Induktoren der Cytochrom P450-Enzyme CYP3A4 und CYP2C8 sowie Inhibitoren des p-Glykoproteins (PGP).

Das Transportprotein PGP ist dafür verantwortlich, dass unter dem Opioid Loperamid normalerweise kaum ZNS-Effekte zu beobachten sind. Zwar gelangt Loperamid in die Endothelzellen der Blut-Hirn-Schranke hinein, es wird aber durch PGP sofort wieder aktiv »heraus­katapultiert«. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass die gleichzeitige Gabe von PGP-Inhibitoren das Risiko für zentralnervöse Loperamid-Effekte erhöht. Solche Inhibitoren sind zum Beispiel Chinidin, Ketoconazol, Ritonavir­, Verapamil und Chinin.


Die klinische Relevanz von Wechselwirkungen dieser Wirkstoffe mit Loperamid­ ist unklar. Die Interaktionsmonografie der ABDA weist aber unter anderem ausdrücklich auf die Mög­lichkeit atemdepressiver Effekte bei gleichzeitiger Gabe von Loperamid und Verapamil hin. Auch eine Verlang­samung des Herzschlags kann Folge entsprechender Interaktionen sein.

Ein weiteres Indiz dafür, dass Interaktionen zwischen Loperamid und PGP-Inhibitoren durchaus zu deut­lichen Veränderungen im Wirkspektrum führen können, kommt aus einer ganz anderen Ecke: Drogensüchtige verwenden Loperamid als Ersatzdroge, indem sie es mit Wirkstoffen wie Verapamil­ oder Chinin kombinieren. Im Internet sind jede Menge Tipps zu finden, wie sich Loperamid auf diesem Wege »scharf machen« lässt. Chinin wurde unter anderem aufgrund solcher missbräuchlicher Kombinations­möglich­keiten 2015 der Rezeptpflicht unterstellt.

Bei Säuglingen und Kleinkindern unter 2 Jahren, bei denen die Blut-Hirn-Schranke noch nicht voll entwickelt ist, ist Loperamid kontraindiziert. Bei Kindern­ unter 12 Jahren wird eine ärzt­liche Verordnung gefordert. Für Jugendliche ab 12 Jahren und Erwachsene ist Loperamid rezeptfrei erhältlich, wobei­ die Behandlung eine Dauer von zwei Tagen nicht überschreiten soll.

Reinigung beeinträchtigt

Der Motilitätshemmer darf nicht angewendet werden, wenn der Verdacht auf eine Infektion mit invasiven Keimen besteht, da er die Selbstreinigungsfunktion des Darms beeinträchtigt und die Aus­scheidung gefährlicher Keime ver­zögert. Diese Zusammenhänge sollten PTA und Apotheker Reisenden­ im Be­ratungsgespräch klar machen. Noch besser ist es, für Touristen einen Handzettel vorzubereiten, der das Vorgehen bei Reisediarrhö laien­verständlich erklärt. Auch bakterielle Enterotoxine verbleiben unter Loperamid länger im Darm, dadurch bedingte Komplikationen wie ein toxischer Darmverschluss scheinen allerdings äußerst selten zu sein.

Racecadotril als Alternative

Auch der Sekretionshemmer Racecado­tril kann für eine Selbstmedikation unkomplizierter­ Durchfallerkrankungen empfohlen werden (lesen Sie dazu auch OTC-Beratungscheck: Racecadotril). Racecadotril ist ein Enkephalinase-Hemmer, der in den aktiven Metaboliten Thiorphan umgewandelt wird. Infolge der Enzymblockade reichern sich unter Racecadotril­ Enkephaline an, die als anti­sekretorische endogene Neuropeptide bei Durchfallerkrankungen gegenregulatorisch wirksam sind. Allerdings haben Enkephaline eine sehr kurze Halbwertszeit, da sie rasch durch Enkephalinasen abgebaut werden. Dieser Abbau wird durch Racecadotril verhindert. Der Vorteil: Motilität und Transitzeit werden durch Racecadotril nicht beeinflusst. Die Selbstreinigungsfunktion bleibt erhalten­, sodass Enterotoxine und Keime nicht im Körper kumulieren können. Der Verdacht auf invasive Erreger ist aber auch für Racecadotril eine Kontraindikation.




Exotische Speisen gehören zu einer Fernreise einfach dazu. Magen und Darm vertragen aber nicht immer alles ohne Widerspruch.

Foto: iStock/Goto_Tokyo


In direkten Vergleichsstudien gegen Loperamid hat Racecadotril die Beschwerden bei unkomplizierten Durchfallerkrankungen gleich schnell und gleich gut reduziert. Unerwünschte Wirkungen wie Verstopfung und Bauchschmerzen traten unter Racecadotril seltener auf. Laut kontrollierten Studien bewegen sich die Nebenwirkungen auf Placeboniveau. Cytochrom-P450-vermittelte Arzneimittelinteraktionen sind unter Racecadotril nicht zu erwarten. Aus diesen Gründen ziehen verschiedene Experten Racecadotril inzwischen Loperamid vor. Ein entsprechendes Konsensuspapier zur Therapie der akuten Reise­diarrhö, das Ende 2016 veröffentlicht wurde, empfiehlt den Sekretionshemmer als Mittel der ersten Wahl.

Die Verschreibungspflicht für Racecadotril wurde in den vergangenen Jahren sukzessive­ gelockert: Im ersten Schritt wurde 2013 eine Selbstmedikation bei Erwachsenen ab 18 Jahren über maximal drei Tage erlaubt. Seitdem ist ein OTC-Präparat unter dem Warenzeichen Vaprino® auf dem Markt. 2015 wurde nachgelegt und auch für Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren eine maximal dreitägige Behandlung­ ohne Rezept möglich gemacht. Allerdings ist ein entsprechendes OTC-Präparat noch nicht verfügbar.

Racecadotril wird bei Kindern anders dosiert als bei Erwachsenen. Die Einzeldosis für Erwachsene beträgt 100 mg, und entsprechend sind die aktuell verfügbaren Vaprino-Kapseln ausgelegt. Für Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren ist dagegen eine Einzel­dosis von 30 mg vorge­sehen. Als rezeptpflichtiges Medikament steht Racecadotril für alle Altersgruppen unter dem Namen Tiorfan® (100 mg Hartkapseln, 10 beziehungs­weise 30 mg Granulat) zur Verfügung.

Nebenwirkung Durchfall

Eine häufige Ursache von Durchfällen sind Nebenwirkungen von Medikamenten. Vor allem folgende Wirkstoffgruppen kommen als Auslöser infrage:

  • Antibiotika
  • Protonenpumpenhemmer
  • nicht steroidale Antirheumatika
  • Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
  • Magnesium-haltige Antazida
  • Magnesium
  • Eisenpräparate
  • Thyroxin
  • Vitamin-C-haltige Präparate




Gefährlicher Keim: Eine Infektion mit Clostridium difficile kann mitunter lebensbedrohliche Komplikationen hervorrufen.

Foto: iStock/Scharvik


Bei einigen dieser Wirkstoffe, zum Beispiel bei Antibiotika, muss mit Durchfällen schon bei niedrigen Dosen gerechnet werden. Bei anderen, etwa Thyroxin und Magnesiumpräparaten, kann diese Nebenwirkung Zeichen einer­ zu hohen Dosierung sein. Die meisten Medikamenten-bedingten Durchfälle sind harmlos. Mit einer Ausnahme­: die Clostridium-difficile-asso­ziierte Diarrhö (CADC) nach Einnahme von Antibiotika, wobei Cephalosporine und Chinolone als CADC-­Auslöser in der Statistik vorne liegen.

Die Dezimierung der physiologischen Darmflora durch Antibiotika kann zu einer Überwucherung der Darmschleimhaut mit dem Bakterium Clostridium difficile führen, die eventuell lebensbedrohliche Komplika­tionen wie Darmperforation und Multior­ganversagen nach sich zieht. Die CADC manifestiert sich als wäss­rige Diarrhö mit krampfartigen Schmerzen im Unterbauch und Anstieg­ der Körpertemperatur. Bei älteren­ multimorbiden Patienten wird die Letalität mit 25 Prozent ange­geben. Tückischerweise macht sich die Überwucherung mit Clostridium difficile­ manchmal erst verzögert bemer­kbar, wenn das Antibiotikum schon seit mehreren Wochen abgesetzt ist. Diese Möglichkeit sollte man auf dem Schirm haben. Im Verdachtsfall muss sofort ein Arzt konsultiert werden. Die Anwendung von Loperamid und Racecadotril ist absolut kon­traindiziert.

Unklare Studienlage

Ob sich bei unkomplizierten Durchfällen nach Antibiotikagabe die Restitution der physiologischen Darmflora durch Probiotika (etwa Milchsäurebakterien wie Lactobacillus rhamnosus, Bifido­bakterien, Escherichia-coli-Stämme und Hefe­pilze) beschleunigen lässt, bleibt kontrovers. Die Studienlage zur Wirkung apathogener Bakterien und Hefepilze lässt belastbare Empfeh­lungen derzeit nicht zu. Auch mögliche Risiken sind nicht abschließend geklärt. Vor allem bei älteren und immun­geschwächten Menschen sind Komplikationen wie lebensbedrohliche Fungiämien offenbar nicht ganz auszuschließen.

Pflanzliche Antidiarrhoika wie Uzara­wurzelextrakt oder getrocknetes Apfelpulver werden in Leitlinien zur Behandlung von Durchfallerkrankungen nicht empfohlen, da keine kontrollierten Studien vorliegen. Ähnlich sieht es bei Adsorbenzien wie Siliciumdioxid, Tannin und Medizinalkohle aus. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 08/2018

 

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