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Verhütungsmethoden

Für jede(n) etwas dabei


Von Annette Immel-Sehr / So viele ver­schiedene Verhütungsmethoden wie heute gab es noch nie. Die große Auswahl erlaubt es, per­sönliche Vorlieben zu berücksichtigen und für die indi­viduelle Situation die beste Methode auszuwählen. Doch die große Vielfalt ver­unsichert auch viele Frauen. PTA und Apotheker können durch ihre Beratung zu mehr Sicherheit beitragen.

 

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Die verschiedenen Methoden der Empfängnisverhütung beruhen auf unterschiedlichen Strategien. Bei der sogenannten natür­lichen Familien­planung geht es da­rum, die fruchtbaren Tage im weiblichen Zyklus zu erkennen und an diesen entweder auf Geschlechtsverkehr zu verzichten oder beispielsweise ein Kondom zu verwenden. Die Barrieremethoden verhindern das Eindringen der Samenzellen in die Gebärmutter, Spermizide töten sie ab. Die große Gruppe der hormonellen Kontrazeptiva verhindert den Eisprung und/oder erhöht die Viskosität des Schleims am Gebärmutterhals so stark, dass es für die Spermien kein Durchkommen mehr gibt.




Doppelte Sicherheit: Das Kondom ist das einzige Verhütungsmittel, das – richtig angewendet – auch vor Geschlechtskrankheiten schützt.

Foto: iStock/IPGGutenbergUKLtd


Das Maß für die Zuver­lässig­keit einer­ Ver­hü­tungs­­methode ist der Pearl-Index. Er gibt die Zahl der Schwanger­schaf­ten innerhalb eines Jahres an, die bei 100 Frauen auftreten, obwohl sie die entsprechende Ver­­hü­tungsmethode ein Jahr lang an­wen­den. Ein und dieselbe Methode kann für das eine Paar unzuverlässig, für das andere aber sicher sein. Jugendliche machen beispielsweise mehr Fehler bei der Anwend­ung eines Kondoms als erfahrene Erwachsene. Aus diesem Grund hat der Pearl-Index bei manchen Metho­den eine große Spanne, zum Beispiel liegt er für Kondome zwischen­ 2 und 12. Die Antibabypille hat einen Pearl-Index von 0,1 bis 0,9 (sehr sicher), Spermi­zide liegen bei 3 bis 21 und die Kalendermethode bei 9 (weniger sicher).

Monatszyklus der Frau

Für das Verständnis der verschiedenen Verhütungsmethoden ist das Wissen über den Hormonzyklus der Frau wichtig. Das aus dem Hypothalamus stoßweise­ freigesetzte Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) führt zur Ausschüttung von Follikel-stimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH), auch Lutropin genannt, aus der Hypophyse. Unter Einwirkung von FSH reift eine Gruppe von Follikeln heran, von denen in der Regel ein Ei zur Befruchtung zur Verfügung gestellt wird. LH stimuliert die Estrogen- und Progesteronbildung und löst in der Zyklusmitte den Eisprung aus. Nach dem Eisprung wandelt sich der Follikel im Eierstock in den Gelbkörper (Corpus luteum) um.




Die Konzentration der Hormone FSH und LH steigt vor der Ovulation. Ein Anstieg der Körpertemperatur nach dem Eisprung weist auf die fruchtbaren Tage hin.

Grafik: PZ/Karches



Dieser produziert vor allem Progesteron und in geringen Mengen Estrogene. Progesteron erhöht unter anderem die Körpertemperatur um etwa 0,5 °C. Am siebten Tag nach dem Eisprung ist die Gebär­mutter­schleim­haut auf die Einnistung einer befruchteten Eizelle vorbereitet. Kommt es nicht dazu, löst sich der Gelbkörper etwa am zehnten Tag auf. Die Gebärmutterschleimhaut wird abge­baut, und ihre Reste werden mit der Menstruationsblutung abge­stoßen. Wie lange ein solcher Zyklus dauert, ist individuell unterschiedlich, von Frau zu Frau variiert er zwischen 21 und 35 Tagen. Die Phase zwischen Eisprung­ und Menstruationsbe­ginn dauert aber unabhängig von der Zykluslänge bei fast jeder Frau 14 bis 15 Tage.

Natürliche Planung

In der Zeit fünf Tage vor und einen Tag nach dem Eisprung ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Samenzelle auf eine Eizelle trifft und mit ihr verschmilzt, am höchsten. Dies lässt sich aus der Über­lebensdauer der Spermien (zwei bis fünf Tage) und der Eizelle (12 bis 24 Stunden) ableiten. Die Bestimmung der fruchtbaren Tage allein anhand des Kalenders, der Körpertemperatur oder der Visko­sität des Zervixschleims erfordert Know-how und Disziplin. Wer komfortabler natürlich verhüten möchte, kann heutzutage auf moderne Technik zurückgreifen, um die Körpertemperatur und/oder die Konzentration von Estrogen und LH im Morgenurin zu bestimmen und die Werte direkt zu speichern. Ein Mini-Computer (zum Beispiel Per­sona® Verhütungsmonitor, Cyclotest®) errechnet dann unter Einbeziehung der Daten früherer Zyklen die Wahrscheinlichkeit der aktuellen Fruchtbarkeit. Doch auch mit Computer-Unter­stützung eignen sich die natürlichen Methoden nur für Frauen mit regelmäßigem Zyklus. Seit einiger Zeit machen sogenannte Fertility-Apps für das Smartphone den Zyklus-Computern Konkurrenz. Experten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie kritisieren aber, dass bislang keine Daten zur Zuverlässigkeit dieser Apps vorliegen.

Die bedeutendste Barrieremethode ist das Kondom. Es ist zudem die einzige Methode, die gleichzeitig vor Geschlechtskrankheiten schützt. Möglicherweise ist dies auch der Grund, wa­rum das Kondom nach der Pille das am häufigsten angewandte Verhütungsmittel ist. Mittlerweile gibt es auch ein Kondom für die Frau (wie Femidom®), das die Innenwand der Vagina auskleidet. Zu den Barrieremethoden zählt zudem das Diaphragma. Es besteht aus einer weichen, schalenförmigen Kappe aus Latex oder Silikon und einer eingearbeiteten Metallfeder. Das Diaphragma wird vor dem Geschlechtsverkehr von der Frau in die Scheide eingeführt und verhindert das Eindringen des Spermas in die Gebärmutter. Es muss immer zusammen mit einer Spermizid-Creme oder -Gel angewendet werden. Die Portiokappe (FemCap®) ist dem Diaphragma im Prinzip ähnlich, da sie ebenfalls den Gebärmutterhals verschließt.

Unbewegliche Spermien

Spermizide, wie Nonoxinol 9, töten die Samenzellen, indem sie deren Membran ablösen und Enzyme blockieren. Zudem bewirken sie ein Abfallen des Schwanzfadens, sodass die Spermien unbeweglich werden. Spermizide werden sowohl allein eingesetzt als auch in Kombination mit Barrieremethoden, um deren Sicherheit zu erhöhen. Gele und Schäume sind bei geringer Scheidensekretion von Vorteil. Sie sind auch sofort wirksam. Dagegen müssen Ta­bletten und Ovula zehn Minuten vor dem Geschlechtsverkehr eingeführt werden, damit sie Zeit haben, sich aufzulösen. Wichtig: Spermizid-Präparate müssen vor jedem Geschlechtsverkehr erneut angewendet werden.




Viele Frauen klagen über Nebenwirkungen bei der Pilleneinnahme.

Foto: Shutterstock/Num lpphoto


Spermizid wirken auch Kupfer-Intrauterinpessare (IUP) – landläufig unter dem Begriff Spirale bekannt. Sie sondern Kupferionen ab, die die Beweglichkeit und Lebensdauer der Spermien herabsetzen. Als Fremdkörper lösen IUPs in der Gebärmutterschleimhaut zudem eine Entzündungsreaktion aus, was zur Wirksamkeit der IUP beiträgt. Die veränderte Beschaffenheit und die von der entzündeten Schleimhaut produzierten zytotoxischen Enzyme verhindern die Nidation einer eventuell doch befruchteten Eizelle. Eine Weiterentwicklung der IUP ist das Produkt GyneFix®: Es handelt sich um einen Faden mit aufgereihten Kupferperlen, der durch den Gynäkologen am oberen Dach der Gebärmutter fixiert wird. Da das System beweglich ist, soll es besser verträglich sein als die starre Spirale.

Die Nummer 1

Die meisten Frauen in Deutschland verhüten mit der »Pille«. Dabei handelt es sich um Estrogen-Gestagen-Kombinationspräparate, weswegen sie auch kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) genannt werden. Die meisten KOK werden über 21 Tage eingenommen. Anschließend folgt eine siebentägige Einnahmepause. Zwei bis drei Tage nach der letzten Tabletteneinnahme tritt eine Hormonentzugsblutung ein, die der natürlichen Menstruation ähnelt. Bei manchen Pillen erfolgt die Einnahme 28 Tage lang, wobei die Tabletten in den letzten Tagen keinen Wirkstoff enthalten. Die tägliche Einnahme-Routine soll die Fehleranfälligkeit verringern.

Die Wirkung der KOK beruht vor allem darauf, dass sie die Gonadotropinfreisetzung und damit den Eisprung unterdrücken (Ovulationshemmung). Des Weiteren erhöhen KOK die Viskosität des Zervixschleims, sodass die Spermien nicht in die Gebärmutter und den Eileiter gelangen können.

Mikro und Mini

Im Vergleich zu den ersten KOK aus den 1960er-Jahren enthalten KOK heute wesentlich geringere Mengen Estrogen, weswegen sie auch Mikropille heißen. Als Estrogen wird meist Ethinylestradiol, selten Estradiolvalerat verwendet. Die Gestagenkomponente variiert. Eingesetzt werden beispielsweise Drospirenon, Dienogest, Desogestrel, Chlormadinonacetat, Levonorgestrel und Cyproteronacetat. Die verschiedenen Präparate unterscheiden sich zudem in der Zusammensetzung während des Einnahme­zyklus. Einphasen-Pillen enthalten über die gesamte Einnahmedauer immer dieselbe Estrogen-Gestagen-Dosierung. Bei Zweiphasen-Pillen steigt die Gestagendosis nach dem achten bis zwölften Tag an, während die Estrogendosis konstant bleibt. Drei- und Vierphasenpräparate sollen den natürlichen Hormonspiegelverlauf nachahmen und damit eine bessere Verträglichkeit erzielen. Bei den Mehrphasen-Präparaten ist es unbedingt erforderlich, die Tabletten in der richtigen Reihenfolge einzunehmen.


Mehr für Männer?

Bereits seit den 1970er-Jahren versuchen Forscher sich auch an der Entwicklung einer Pille für den Mann. Die Wirkung der bisher entwickelten Wirkstoffe hat sich allerdings als zu unsicher erwiesen, oder es traten nicht tolerierbare Nebenwirkungen auf. Der neueste Wirkstoff-Kandidat ist Dimethandrolon-Undecanoat, der sowohl eine an­drogene als auch eine Progesteron-artige Wirkkomponente besitzt. In ersten klinischen Studien war eine Verhütung mit dem Arzneistoff relativ sicher, und nur wenige Männer berichteten über Nebenwirkungen. Ob sich die Substanz aber wirklich als orales Kontrazeptivum für Männer eignet, muss nun in weiteren Studien untersucht werden.

Ein nicht-hormoneller Ansatz der Verhütung für Männer wird ebenfalls gerade in Studien getestet. Ein Polymergel (Vasalgel™), das in den Samenleiter injiziert wird, soll diesen verschließen und nur die Samenflüssigkeit, nicht aber die Spermien passieren lassen. Tierversuche mit Rhesusaffen hätten bisher gute Ergebnisse gezeigt, schreiben die Forscher. Nun soll das Gel auch an Menschen getestet werden.


Cyproteronacetat hat nicht nur eine gestagene Wirkung, sondern wirkt auch stark antiandrogen. Deswegen verordnen Gynäkologen die Kombination Cyproteronacetat/Ethinylestradiol (Diane®) auch zur Behandlung mäßig schwerer bis schwerer Akne sowie bei männlicher Behaarung (Hirsutismus). Eine Frau, die das Präparat aus diesen Gründen einnimmt, ist auch vor einer Schwangerschaft geschützt.

Eine Besonderheit ist die sogenannte Mini-Pille. Sie enthält keine Estrogene, sondern nur ein niedrig dosiertes Gestagen, wie Levonorgestrel oder Desoges­trel. Dadurch ist die Mini-Pille einerseits sehr gut verträglich, andererseits etwas unzuverlässiger. Sie muss täglich zur gleichen Zeit eingenommen werden. Eine Verspätung der Einnahme von zwei bis drei Stunden kann bereits zum Verlust des Konzeptionsschutzes führen. Die Mini-Pille wirkt allein über die Viskositätserhöhung des Zervixschleims.

Eine Depotwirkung hat die Drei­monatsspritze. Alle 12 bis 13 Wochen injiziert der Gynäkologe intramuskulär ein Gestagen, das den Eisprung verhindert. Die Dreimonatsspritze ist eine gute Alternative für Frauen, die die tägliche Pillen-Einnahme leicht vergessen. Die Kehrseite der Medaille ist, dass ein Absetzen des Medikaments nicht möglich ist. Da es nach einer Dreimonatsspritze oft viele Monate dauert, bis der Eisprung wieder regelmäßig erfolgt, ist die Methode für Frauen mit Kinderwunsch in naher Zukunft weniger geeignet.

Implantate und IUS

Ebenfalls mit dem Ziel, dass die Anwenderin nicht mehr täglich an die Pillen-Einnahme denken muss, wurden verschiedene hormonabgebende Systeme entwickelt, die für längere Zeit im oder auf dem Körper appliziert werden. Dazu zählen streichholzgroße stäbchenförmige Implantate wie Implanon® und Nexplanon®, die der Frauenarzt unter die Haut des Oberarmes einschiebt. Bis zu drei Jahre verbleiben sie dort. Die Implantate geben täglich etwa 40 µg Etonogestrel (Gestagen) ab und verhindern so den Eisprung. Gleichzeitig wird der Schleim im Gebärmutterhals verdickt. Des Weiteren gibt es auch Intrauterinsysteme (IUS), die kontinuierlich ein Gestagen abgeben. Entsprechende Produkte sind Levosert®, Mirena® und Jaydess®. IUS können bis zu fünf Jahre in der Gebärmutter verbleiben. Wegen der geringen Hormonmenge sind sie sehr gut verträglich. Die nie­drige Dosis bewirkt keine Ovulationshemmung, sondern lediglich eine Viskositätserhöhung des Zervixschleims.


Übersicht über die verschiedenen Verhütungsmethoden

Natürliche Methoden

  • Kalendermethode
  • Temperaturmethode
  • Schleimmethode
  • Hormonmessung (Estrogene und LH)

Barrieremethoden

  • Kondom
  • Diaphragma
  • Portiokappe
  • Spermizide
  • Intrauterinpessare /-kette mit Kupfer

Hormonelle Methoden

  • orale Kontrazeptiva
  • Minipille
  • Dreimonatsspritze
  • hormonabgebende Systeme
  • Pille danach


Ringförmige vaginale Freisetzungssysteme, wie GinoRing®, Cyclelle® oder Veri Aristo®, werden von der Anwenderin wie ein Tampon eingeführt und verbleiben drei Wochen in der Scheide. Beeinträchtigungen beim Geschlechtsverkehr sollen nicht auftreten – falls doch, kann der Hormonring vorübergehend entfernt und anschließend sofort wieder eingesetzt werden. Vaginalringe geben kontinuierlich eine geringe Menge einer Estrogen-/Gestagenkombination ab. In der Apotheke sind NuvaRing® und Circlet® im Kühlschrank zu lagern. Bei der Abgabe sollten PTA oder Apotheker das Abgabedatum auf der Packung vermerken. Der Ring muss dann innerhalb von vier Monaten beziehungsweise vor Ablauf des Verfalldatums genutzt werden. Bis dahin kann die Anwenderin das Präparat bei Zimmertemperatur lagern.

Transdermale Systeme (wie Evra®, Lisvy®) beschließen (vorläufig) die Palette der hormonabgebenden Systeme zur Empfängnisverhütung. Ein solches TTS bleibt sieben Tage auf der Haut. Nach drei Wochen – dies entspricht drei Pflasterapplikationen – folgt eine anwendungsfreie Woche mit Abbruchblutung. Das TTS setzt kontinuierlich eine niedrig dosierte Estrogen-/Gestagenkombination frei. Bei stark adipösen Frauen (Körpergewicht > 90 kg) kann die Zuverlässigkeit vermindert sein.

Gewöhnungssache

Nebenwirkungen unter KOK wie Kopfschmerzen, Spannungsgefühl in den Brüsten, sexuelle Unlust und Zwischen- und Schmierblutungen verschwinden häufig nach einigen Zyklen, wenn sich der Körper an die veränderte hormonelle Situation gewöhnt hat. Sofern die Nebenwirkungen fortbestehen, wird der Frauenarzt wahrscheinlich ein anderes Präparat verordnen oder einen Wechsel der Methode vorschlagen. Vermutlich ist das Estrogen für die Entstehung von Kopfschmerzen verantwortlich. Für Frauen, die wiederkehrend an Migräne ohne Aura leiden, sind daher reine Gestagenpillen (Mini-Pille) empfehlenswert. Frauen, die wiederkehrend unter Migräne mit Aura leiden, sollten grundsätzlich keine KOK einnehmen, da in diesem Fall ein erhöhtes Schlaganfallrisiko durch die KOK besteht. Viele Frauen glauben, dass die Einnahme von KOK »dick macht«. Wissenschaftlich lässt sich allerdings kein ursächlicher Zusammenhang nachweisen. Das gilt auch für verschiedene andere häufig vermutete Nebenwirkungen, wie etwa Depression. Hinsichtlich des Krebsrisikos unter KOK ist die Situation »ausgeglichen«. Es steigt geringfügig für bestimmte Krebsarten (Brustkrebs und Gebärmutterhalskrebs) an, sinkt aber zugleich für Darm-, Eierstock- oder Gebärmutterkörperkrebs.

Thrombose-Gefahr

Sehr selten, aber dafür gefährlich ist die Nebenwirkung Thrombose, die vor allem in den ersten Einnahme-Monaten auftreten kann. Risikofaktoren, die diese Nebenwirkung wahrscheinlicher machen, sind Rauchen, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und Alter über 35 Jahre. Es zeigte sich, dass das Thromboserisiko auch von der Gestagenkomponente der KOK abhängt. Die ältere Substanz Levonorgesterel hat ein deutlich geringeres Risiko als neuere Gestagene, wie Gestoden, Desogestrel und Drospirenon. PTA und Apotheker können besorgten Frauen erklären, dass eine Thrombose nicht plötzlich auftritt. Fast immer gibt es Vorzeichen, wie einseitige, muskelkaterähnliche Schmerzen und Spannen in der Wade oder Schmerzen auf der Innenseite der Oberschenkel zur Leiste hin. In einem solchen Fall sollten Frauen so früh wie möglich einen Arzt aufsuchen und die Beschwerden abklären lassen.




Sichere Stillzeit: Wer nach der Geburt nicht gleich wieder schwanger werden möchte, sollte aktiv verhüten.

Foto: iStock/kupicoo


Wenn eine Frau ein erhöhtes Thromboserisiko hat, empfiehlt der Gynäkologe möglicherweise die Minipille oder Hormonspirale, weil diese im Vergleich zu KOK seltener eine Thrombose auslösen. Bei einem Wechsel zu Kondom oder Kupfer­spirale ist das Problem gänzlich gelöst.

Hinsichtlich der Nebenwirkungen unterscheiden sich hormonabgebende Systeme nicht grundsätzlich von den KOK. Die Stärke hängt vor allem von der Dosis und den eingesetzten Substanzen ab. Auch schwerwiegende Nebenwirkungen wie eine Thrombose sind möglich.

Verhütung nach der Geburt

Frauen, die voll stillen und ihre Periode noch nicht wieder bekommen haben, sind in den ersten Lebensmonaten des Säuglings relativ gut davor geschützt, erneut schwanger zu werden. Es ist aller­dings unmöglich zu spüren, wann der Eisprung das erste Mal wieder stattfindet. Deswegen sollten Frauen, die auf Nummer sicher gehen möchten, aktiv verhüten. Natürliche Methoden scheiden aus, da der monatliche Zyklus noch nicht eingespielt ist. Empfehlenswert sind Kondome, da sie keinen Einfluss auf das Kind und die Milchbildung haben. Unter den hormonellen Methoden eignen sich nur die reinen Gestagenpräparate, da Estrogene die Milchbildung reduzieren können. /


Verhütung

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Beitrag erschienen in Ausgabe 08/2018

 

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