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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Hepatitis C

Heilung ist nun Standard


Von Verena Arzbach / Bei kaum einer anderen Erkrankung wurden in den vergangenen Jahren solche Fortschritte erzielt wie bei der Hepatitis C. Die Behandlung der chronischen Virus­infektion ist dank der direkt antiviral wirksamen Agenzien (DAA) heute wesentlich erfolgreicher und weniger belastend für die Patienten als früher.

 

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Die Hepatitis C entsteht nach einer Infek­tion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV), das über infiziertes Blut über­tragen wird. Eine Ansteckungsgefahr besteht vor allem in der Drogenszene durch gemeinsam benutzte Ma­teria­lien wie Spritzen, Kanülen oder Röhrchen. Eine Infektion ist aber auch bei mangelhafter Hygiene bei Opera­tionen oder anderen Eingriffen wie beim Tätowieren oder beim Stechen von Piercings­ möglich. Beruflich bedingte Infek­tionen mit HCV bei medizinischem Personal­, etwa durch eine Stichver­letzung mit einer blutigen Kanüle, kommen ebenfalls in Einzelfällen vor. Vor 1991 war die Transfusion von Blut und Blutprodukten ein häufiger Übertragungsweg; damals waren Blut­produkte noch nicht routinemäßig auf HCV getestet worden.




Virus auf dem Rückzug: Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus ist heute in den meisten Fällen heilbar.

Foto: Shutterstock/Kateryna Kon


Je nach Viruskonzentration im Blut kann HCV auch in anderen Körper­flüssigkeiten nachweisbar sein, also in Speichel, Schweiß, Tränen und Sperma. Eine Übertragung durch ungeschützten Geschlechtsverkehr ist damit prinzipiell­ möglich, laut des Robert-Koch-Instituts (RKI) aber unwahrschein­lich. Bisherige Studien hätten gezeigt, dass das Risiko, sich beim ungeschützten Sex anzustecken, gering ist. Ein relevan­tes sexuelles Übertragungs­risiko gibt es allerdings bei Männern, die Sex mit Männern haben, wenn sie verletzungsanfällige Sexualpraktiken aus­üben und wenn es dabei zu Kontakt mit Blut kommt. Das gilt besonders bei einer zusätzlichen HIV-Infektion: Bei HIV-Positiven persistiert eine akute HCV-Infektion häufiger als bei HIV-Nega­tiven, und eine Behandlung der Hepatitis C führt seltener zum Erfolg. Ebenfalls möglich, wenn auch relativ selten, ist die Übertragung des Virus von der infizierten Mutter auf ihr Baby bei der Geburt.

Von akut zu chronisch

Direkt nach der Ansteckung treten nur selten Beschwerden auf, wenn überhaupt sind es unspezifische grippe­ähnliche Symptome rund acht Wochen nach der Infektion. Bei vielen bleibt die HCV-Ansteckung daher lange Zeit unbemerkt. Meist wird eine Hepatitis C dann per Zufall diagnostiziert, etwa wenn der Arzt bei einer Routineuntersuchung erhöhte Leberwerte feststellt. Weitere Tests sichern dann die Diagnose Hepatitis C.

Bei etwa 20 bis 50 Prozent der Betroffenen heilt die Hepatitis C in den ersten sechs Monaten von selbst aus. Bei den anderen Patienten wird sie chronisch. Unbehandelt können dann Leberschäden, etwa eine Leberzirrhose, auftreten, auch das Risiko eines Leberzellkarzinoms ist erhöht.

Eine Impfung gegen das Hepatitis-C-Virus gibt es – im Gegensatz zu den Erre­gern der Hepatitis A und B – nicht. Bei der Therapie allerdings wurden in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte erzielt. So gelingt es den Ärzten­ dank der neu verfügbaren Wirkstoffe nun in der Regel, die Viruslast im Blut dauerhaft so weit zu senken, dass die Viren nicht mehr nachweisbar sind. Die Patienten gelten dann als geheilt.

Entscheidender Durchbruch bei der Therapie war die Zulassung des ersten DAA Sofosbuvir Ende 2013 in den USA beziehungsweise Anfang 2014 in der EU. Es handelt sich um einen NS5B-Inhibi­tor, der die viruseigene RNA-Polymerase NS5B hemmt, welche eine wichtige Rolle bei der Replikation der Hepatitis-C-Viren spielt. Damals wurde er noch standardmäßig mit Ribavirin und bei einigen Patienten auch mit Inter­feronen kombiniert. Danach kamen­ relativ schnell weitere DAA auf den Markt, die in die Replikation und den Zusammenbau der Viren ein­greifen. Darunter sind NS5A-Hemmer (wie Ledipasvir, Velpatasvir) und Wirkstoffe, die die HCV-Protease hemmen (wie Glecaprevir, Voxilaprevir).

Ohne Interferone

Laut der Ende 2017 aktualisierten Leit­linie »Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus-Infektion«, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) entstand, ist eine DAA-Therapie ohne Interferone mittlerweile Standard. Die DAA sind direkt­ antiviral wirksam, das heißt, sie greifen virale Strukturen wie Enzyme (Proteasen oder Polymerasen) oder Proteine­ an und verhindern so die Virusreplikation.




Die Preise für einige lebensrettende Arzneimittel, darunter Medikamente gegen Hepatitis C, sind für Patienten in Entwicklungsländern zu hoch. Die Organisation Ärzte der Welt will mit der Kampagne »Der Preis des Lebens« darauf aufmerksam machen.

Foto: Ärzte der Welt


Die Leitlinienautoren empfehlen je nach Genotyp des Virus und Be­gleitumständen wie Vorbehandlung, Grad der Leberfibrose, Nierenschädigung und Koinfektionen unterschiedliche Therapieregime. Voraus­setzung für die Behandlung mit einer DAA-Kombination ist der Nachweis einer­ chronischen, das heißt über mindes­tens sechs Monate besteh­enden HCV-Infektion. Für Patienten mit HCV-Genotyp-1-Infektion beispielsweise ste­hen folgende Behandlungsregime, alle mit Heilungsraten größer als 90 Prozent, zur Auswahl:

  • Ledipasvir plus Sofosbuvir (Harvoni®) +/-Ribavirin für 8, 12 oder 24 Wochen
  • Velpatasvir plus Sofosbuvir (Epclusa®) für 12 Wochen
  • Grazoprevir plus Elbasvir (Zepatier®) +/- Ribavirin für 12 oder 16 Wochen
  • Voxilaprevir plus Velpatasvir plus Sofos­buvir (Vosevi®) für 8 oder 12 Wochen
  • Glecaprevir plus Pibrentasvir (Maviret®) für 8 Wochen

Für die HCV-Genotypen 2 und 3, die in Deutschland zusammen mit Genotyp 1 für die meisten Hepatitis-C-Infektionen verantwortlich sind, werden in der Leitlinie ähnliche Behandlungsregime empfohlen. Die Genotypen 4, 5 und 6 verursachen zusammen nur etwa 3 Prozent der Infektionen in Deutschland, weltweit sind sie allerdings für 20 Prozent der HCV-Infektionen verant­wortlich. Experten gehen davon aus, dass diese Genotypen durch Migra­tion und Reisen hierzulande an Bedeutung zunehmen werden.

Weniger Nebenwirkungen

Vor der Markteinführung der DAA wurde­ eine Hepatitis C meist mit einer Kombination aus Ribavirin und Inter­feron-alpha behandelt, je nach HCV-Genotyp für 24 bis 48 Wochen. Damit konnten etwa 75 bis 80 Prozent der Patien­ten geheilt werden.

Ein großer Nachteil waren auch die häufigen Neben­wirkungen – bei mehr als 50 Prozent der Patienten traten unter der Therapie Grippe-ähnliche Symptome auf. Ribavirin ist nun nicht mehr zwingend Teil der Therapie und nur noch in einigen Therapieregimen vertreten. Bei voraussehbaren erheb­lichen Nebenwirkungen sollte bei ­gleicher Wirk­samkeit eine Ribavirin-freie Therapie bevorzugt werden, heißt es in der Leit­linie. Interferone werden dagegen zur Ersttherapie gar nicht mehr em­pfohlen, auch nicht, wenn bereits eine Leber­zirrhose vorhanden ist. Die neuen Behandlungsmöglichkeiten haben die HCV-Therapie erfolg­reicher und deutlich nebenwirkungs­ärmer gemacht­. Das hat aber auch seinen Preis, und zwar im wahrsten Sinne des Wortes.

Die Zulassung des ersten DAA Sofosbuvir (Sovaldi®) war 2014 als Sensa­tion gefeiert, aber wegen der hohen­ Therapiekosten auch kritisiert worden. Sovaldi war als die »1000-Dollar-Pille« bekannt geworden, da die Kosten zum damaligen Zeitpunkt bei rund 1000 US-Dollar (damals rund 700 Euro) pro Tablette lagen. 19 999 Euro verlangte Hersteller Gilead für eine Dose mit 28 Tabletten, eine 12-wöchige Behandlung kostete pro Patient­ also rund 60 000 Euro. Dazu kommen noch die Kosten für die Kombinationspartner, denn Sovaldi ist keine­ Monotherapie, es muss mit anderen Wirkstoffen kombiniert werden. Dadurch­ konnten sich die Kosten pro Therapie­ auf bis zu 100 000 Euro er­höhen.

Als später weitere DAA und damit viele Alternativen auf den Markt kamen­, wurde die Sovaldi-Therapie etwas günstiger. Inzwischen werden meist Kombinationspräparate ein­gesetzt, die allerdings auch nicht ge­rade günstig sind. Eine Packung Harvoni mit 28 Tabletten kostet beispiels­weise knapp 18 000 Euro, das macht rund 52 000 Euro für eine zwölf­wöchige Therapie. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 10/2018

 

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