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POLITIK UND BERUF

Pleiten, Pech und Pannen

Fehlermanagement in der Apotheke


Von Andreas Nagel / Die Folgen eines Fehlers in der Apotheke können unbedeutend, aber auch schwerwiegend sein. Daher ist es wichtig, Fehler zeitnah zu erkennen und zu beseitigen, um zu verhindern, dass sie noch einmal auftreten.

 

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Unter einem Fehler versteht man allgemein die Abweichung von einem normierten Zustand oder von vorgegebenen Regeln, aber auch Entscheidungen oder Maßnahmen mit negativen Konsequenzen. In der Apotheke entstehen Fehler besonders durch die falsche Herstellung und Abgabe von Arzneimitteln, durch falsche Beratung und falsche Rezeptabrechnungen. Die häufigsten Fehlerursachen sind ungenügende Fachkenntnisse, mangelhafte Information und Kommunikation sowie unzureichend geregelte Arbeitsabläufe. Aber auch banales »menschliches Versagen« durch Vergessen, Übersehen oder Denk- und Rechenfehler stellen mögliche Fehlerquellen dar. Daneben können sich lange Arbeitszeiten, hohe Arbeitsbelastung oder Konflikte am Arbeitsplatz auf die Höhe der Fehlerquote auswirken.




Manchmal hilft eine zweite Meinung, um Fehler zu erkennen.

Foto: Shutterstock/Kzenon


Die Grundlage eines guten Fehler­managements liegt darin, alle auftretenden Fehler systematisch zu erfassen. Das kann in einem Fehlerformular, in einem Fehlerbuch oder in einer elektronischen Datei erfolgen. Die Fehlermeldung sollte benennen, was passiert und warum der Fehler aufgetreten ist, was dagegen unternommen wurde, wie sich der Fehler künftig vermeiden lässt und wer darüber informiert wurde.

Große Unternehmen legen bei Fehlermeldungen oft besonderen Wert auf die Anonymität der beteiligten Personen, damit niemand Angst vor Bloßstellung oder Sanktionen haben muss. In einer Apotheke ist es sicherlich schwierig, alle Fehlermeldungen anonym zu behandeln, da bereits die Art des Fehlers meist auf eine bestimmte Person hinweisen wird oder sich im System nachvollziehen lässt, wer zum Beispiel einen bestimmten Kunden bedient hat.

Gemeinsam besprechen

Das Team sollte die Fehlermeldungen regelmäßig auswerten und besprechen. Dabei sollten die Mitarbeiter vor allem klären, wie sich ein Fehler künftig vermeiden lässt. Dazu sollte die Person, der der Fehler unterlaufen ist, die Frage beantworten: »Wie kann sichergestellt werden, dass dieser Fehler weder mir selbst noch einer anderen Kollegin erneut passiert?« Bei einigen Fehlern können auch fachübergreifende Besprechungen sinnvoll sein, zum Beispiel zusammen mit einer Arztpraxis. Derartige gemeinsame Besprechungen helfen, die Sensibilität für Fehlerquellen bei allen Beteiligten zu erhöhen und sie verbessern zugleich die Qualität der Zusammenarbeit.


Checklisten eignen sich besonders, um Fehler zu vermeiden. Durch Checklisten lässt sich sicherstellen, dass alle erforderlichen Arbeitsschritte voll­ständig und fehlerfrei durchgeführt werden. Gleichzeitig entlasten sie das eigene Gedächtnis und vermeiden die bange Frage: »Habe ich wirklich an alles gedacht?« Bei Arbeiten, die überwiegend nur von einer bestimmten Mit­arbeiterin erledigt werden, erleichtert eine Checkliste auch die Vertretung im Urlaubs- oder Krankheitsfall, da der Vertreter auf diese Weise genau erkennen kann, worauf er achten muss. Auch bei allen Tätigkeiten, die nur gelegentlich anfallen, hilft eine Checkliste, da bei diesen Aufgaben das Risiko des Vergessens aufgrund der geringeren Routi­ne höher ist als bei täglich wiederkehrenden Aufgaben.

Auch wenn für das Qualitätsmanagementsystem bereits eine Vielzahl von Checklisten erstellt wurde, kann es im Einzelfall sinnvoll sein, zusätzlich individuelle Listen am eigenen ­Arbeitsplatz abzulegen. Beschreiben Sie den optimalen Arbeitsablauf und die erforderlichen Arbeitsschritte. Nennen Sie dabei auch mögliche Fehlerquellen und geeignete Maßnahmen, um sie zu vermeiden. Eine ansprechende optische Gestaltung erleichtert den Einsatz der Checkliste. Wichtige Worte oder Sätze können farbig, fett oder kursiv gedruckt oder durch größere Schrift hervorgehoben werden. Ein Feld mit dem Datum der Erstellung beziehungsweise der letzten Aktualisierung sollte nicht fehlen, um die Aktualität der Liste beurteilen zu können. Damit sie jederzeit einsatzfähig ist, muss sie natürlich regelmäßig aktualisiert werden. Es gilt, Änderungen einzufügen und weggefallene Arbeitsschritte zu streichen. Benennen Sie daher nach der Fertigstellung der Checkliste einen Mitarbeiter, der dauerhaft für deren Pflege zu­ständig ist.

Vier Augen sehen mehr

Es spricht für Selbstüberschätzung, von der völligen Fehlerfreiheit der eigenen Tätigkeit auszugehen und die Kontrolle von Arbeitsergebnissen durch eine weitere Person für überflüssig zu halten. Wahrscheinlich kennen Sie die Redensart »Vier Augen sehen mehr als zwei«. Daher ist es sinnvoll, wichtige oder fehleranfällige Vorgänge von ­einer zweiten Person überprüfen zu lassen, damit sich die Sichtweisen und Erfahrungen von zwei Kollegen ergänzen. Definieren Sie im Team, für welche Tätigkeiten das Vier-Augen-Prinzip in Ihrer Apotheke sinnvoll ist und welche Arbeitsschritte von welcher Person kontrolliert werden sollen.

Keinen Buhmann suchen

Die meisten Mitarbeiter wissen, dass jedem Menschen gelegentlich Fehler unterlaufen. Dennoch fürchten die meisten, einen Fehler einzugestehen. Dieses Verhalten begünstigt natürlich weitere Fehler, weil es nicht möglich ist, als Team aus den zurückliegenden zu lernen.

Eine positive Fehlerkultur ist daher die beste Möglichkeit, um die Fehlerquote in der Apotheke zu minimieren. Überdenken Sie einmal Ihre derzeitige Einstellung zu Fehlern. Akzeptieren Sie als Team, dass jeder einmal Fehler macht, und nehmen Sie ihnen auf diese Weise den Makel des Schuldhaften und der persönlichen Unzulänglichkeit. Wenn Fehler nicht bestraft, sondern auf der Sachebene dargelegt und besprochen werden, bieten sie eine Chance zur Weiterentwicklung. Der Fokus sollte daher stets auf dem fehlerhaften Vorgang und nicht auf der betreffenden Person liegen. Die sachliche Problemlösung und nicht die persönliche Schuldzuweisung müssen im Vordergrund stehen. Nicht die Tatsache, dass ein Fehler geschehen ist und die Frage, wer ihn ­begangen hat, sind für das richtige Management von Bedeutung, sondern die Frage, wie das Team verhindern kann, dass sich der Fehler wiederholt.


Checkliste: Umgang mit Fehlern

Fehler erfassen

Fehlerursachen identifizieren

Fehler beseitigen

Fehler im Team besprechen

Fehler vermeiden

- Arbeitsabläufe optimieren

- Checklisten einsetzen

- 4-Augen-Prinzip nutzen

Positive Fehlerkultur schaffen

- Fehler als unvermeidbar akzeptieren

- Fokus auf Problemlösung statt Schuldzuweisung

Bericht über das Problem und dessen Lösung erstellen


Die folgende Geschichte dient als anschauliches Beispiel für eine positive Fehlerkultur: Dem Mitarbeiter eines größeren Unternehmens war ein Fehler unterlaufen, dessen Beseitigung das Unternehmen 5000 Euro gekostet hat. Der Chef rief den Mitarbeiter deshalb zu sich, was letzteren veranlasste, ängstlich zu fragen: »Werden Sie mich jetzt entlassen?« Der Chef antwortete: »Auf keinen Fall! Wir haben doch gerade erst 5000 Euro in Ihre Fortbildung investiert! Ich möchte von Ihnen nur wissen, wie dieser Fehler zukünftig vermieden werden kann.«

Zu einer guten Fehlerkultur gehört natürlich, dass auch Chefs gegenüber ihren Mitarbeitern offen über eigene Fehler sprechen und nicht den Anschein erwecken, sie seien perfekt und fehlerfrei. Viele Chefs befürchten in diesem Fall einen Verlust ihrer Autorität, doch das Eingestehen eigener Fehler und die konstruktive Analyse, wie sie in Zukunft vermieden werden können, machen sie vor ihren Mitarbeitern erst glaubwürdig und authentisch. Solchen Chefs fällt es dann auch leichter, Mitarbeiter auf deren Fehler anzusprechen und sie zu ermutigen, die eigenen zuzugeben. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 13/2018

 

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