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Diabetische Retinopathie

Zucker trifft Auge


Von Brigitte M. Gensthaler / Für eine gute Blutzuckereinstellung bei Menschen mit Diabetes mellitus gibt es viele Gründe. Eines der ­wichtigsten Argumente ist der Schutz des Augenlichts und der Erhalt der Sehkraft. Denn Diabetes trifft Auge – nicht plötzlich, aber über Jahre hinweg schleichend und irreversibel.

 

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Plötzliche Sehveränderungen oder eine Sehverschlechterung, die mit der Brille nicht zu korrigieren ist, Probleme beim Lesen, Störungen des Farbensehens, verschwommenes oder verzerrtes Sehen oder »Rußregen« vor den Augen: All das können Symptome von Diabetes-bedingten Augenschäden sein, die möglichst rasch ein Augenarzt abklären muss. Viel häufiger aber haben Menschen mit Diabetes mellitus lange Zeit keinerlei Beschwerden und bemerken einen Schaden am Auge erst, wenn dieser weit fortgeschritten ist. Umso wichtiger ist es, dass sie regelmäßig zur augenärzt­lichen Kontrolle gehen, sobald der ­Diabetes diagnostiziert ist.




Foto: Fotolia/YakobchukOlena



Apotheker und PTA sollten die Pa­tienten ermutigen, das regelmäßige Screening wahrzunehmen. Die 2015 veröffentlichte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) »Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes« empfiehlt dafür feste Intervalle.

Unter Beschuss

Am häufigsten trifft Diabetes die Netzhaut (Retina), die innerste Augenhaut. Nach Zahlen des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands (BVA) leidet jeder fünfte Diabetes-Patient an einer sogenannten diabetischen Retinopathie. Dies ist die häufigste Komplika­tion, die die Stoffwechselerkrankung an kleinen Blutgefäßen (mikrovaskulär) anrichtet. Die Schäden können auch den »gelben Fleck« (Makula) mit der Sehgrube (Fovea), die Stelle des schärfsten Sehens, erfassen. Rund 2 Prozent der Diabetes-Patienten sind laut BVA an einer diabetischen Makulopathie ­erkrankt.

Bei fünf von 100 Diabetes-Patienten habe die Netzhauterkrankung ein Stadium erreicht, das das Sehvermögen bedroht, mahnt der Berufsverband. In ganz Deutschland sollen es mehr als 250 000 Menschen sein. Weniger ­bekannt ist, dass auch Glaukom und Katarakt häufiger vorkommen – als Folge­probleme der Stoffwechselstörungen oder auch der Therapie, zum Beispiel mit Glukokortikoiden.


Wie oft zum Augenarzt?

Nur gut die Hälfte der Diabetes-Patienten geht jährlich zum Augenarzt, schreibt der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) auf seiner Homepage. Dabei gibt die Nationale Versorgungsleitlinie exakte Intervalle für das Screening vor.

So ist ein augenärztliches Scree­ning bei Menschen mit Typ-2-Dia­betes bei Diagnosestellung (Erst­untersuchung) und bei Typ-1-Diabetes ab dem elften Lebensjahr oder nach einer Erkrankungsdauer von fünf Jahren angezeigt. In der Folge richtet sich das Intervall nach den bekannten Risiken für Entstehen und Fortschreiten einer Retinopathie: Das sind schon vorhandene Veränderungen am Auge (ophthalmologisches Risiko) und allgemeine Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder Nierenschäden.

Wenn keine diabetische Netzhautveränderung und kein allgemeines Risiko vorliegt, sollen die Augen alle zwei Jahre kontrolliert werden, ansonsten jedes Jahr. Hat der Patient bereits eine diabetische Retinopathie, soll er einmal jährlich oder häufiger zur Kontrolle kommen – das entscheidet der Augenarzt.

Werden Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes schwanger, sollen sie sofort und dann alle drei Monate ihre Augen untersuchen lassen.

Wichtig: Treten Symptome wie Sehverschlechterung, verzerrtes oder verschwommenes Sehen oder »Rußregen« vor den Augen neu auf, soll der Patient möglichst rasch zum Augenarzt gehen.


Die Sehstörungen belasten das Alltags­leben der Patienten massiv: Alltägliches wie Lesen, Autofahren oder Gesichter erkennen wird immer schwieriger bis unmöglich. Die Orientierungsfähigkeit leidet erheblich, wenn das Gesichtsfeld stark eingeschränkt ist. Die Patienten reagieren empfindlicher auf blendendes Licht und erkennen Kontraste schlechter.

Weniger als 1 Prozent der Menschen mit Diabetes ist erblindet. Gemäß der NVL erblindet pro Jahr einer von 5000 Menschen mit Diabetes an dia­betogenen oder anders verursachten Augenschäden. Etwa 10 Prozent der ­Erblindungen in Deutschland gehen auf das Konto von diabetischen Retina- und Makulaschäden.

Was macht Diabetes am Auge?

Als einziges Organ des Menschen ­erlaubt das Auge ohne invasive Eingriffe einen Blick auf das feine Netz der Blutkapillaren. Der Augenarzt sieht das Gefäßsystem der Netzhaut bei der ­Untersuchung des Augenhintergrunds (Augenspiegelung oder Funduskopie). Das ist nicht nur für die Beurteilung der Augengesundheit wichtig: Die Retina-Kapillaren zeigen den Zustand aller kleinen Gefäße des Körpers an.

Die diabetischen Veränderungen betreffen zunächst die Endothelfunk­tion der Kapillaren. So bilden sich kleine Ausstülpungen (Mikroaneurysmen) und die Gefäßwände werden durchlässiger. Serum und Proteine können austreten und Ödeme bilden; außerdem können sich auf der Netzhaut Fettablagerungen bilden (»harte Exsudate«). Bricht ein Mikroaneurysma auf, kommt es zu Einblutungen in die Netzhaut. Diese sogenannte nicht-proliferative Retinopathie, die in drei Schweregrade eingeteilt wird, kann übergehen in eine proliferative Erkrankung.

Dies bedeutet: Verschließen sich Kapillaren, wird die Netzhaut weniger durchblutet und mit Sauerstoff versorgt. Diese Ischämie regt die Ausschüttung von Wachstumsfaktoren wie VEGF (vascular endothelial growth factor) und FGF (fibroblast growth factor) an. Vor allem VEGF fördert das Wachstum neuer Blutgefäße – eigentlich sehr sinnvoll, um der mangelhaften Sauerstoffversorgung entgegen zu wirken.




Durch hohe Blutzuckerwerte verursachte Netzhautkrankheit in einem fortgeschrittenen ­Stadium, in dem sich krankhafte neue Gefäße auf der Netzhautoberfläche oder am Sehnerv bilden und in den Glaskörper sprießen.

Foto: BVA/Prof. Dr. H. Busse


Leider sind die neuen Blutgefäße wenig stabil und reißen leicht ein. Dann kann es in den Glaskörper hinein bluten. Der Patient bemerkt plötzlich eine bewegliche »dunkle Wolke« im Blickfeld oder eine massive Sehverschlechterung. Zudem können sich die in den Glaskörper einwachsenden Neubildungen narbig verkürzen und so sehr an der Netzhaut ziehen, dass sich diese von ihrer Unterlage ablöst. Innerhalb weniger Tage sterben die Retinazellen ab.

Wachsen die Gefäßneubildungen in den Kammerwinkel ein und behindern den Abfluss des Kammerwassers, steigt der Augeninnendruck an. Es entsteht ein Sekundärglaukom. Unbehandelt führen alle diese Prozesse zu schwerer Sehbehinderung und zur ­Erblindung.

Bei der Funduskopie überprüft der Augenarzt auch die Makula und die Fovea. Findet er die krankhaften Verände­rungen auch hier, liegt eine diabetische Makulopathie vor, die verschiedene Ausprägungen haben kann. Jede Form der diabetischen Retinopathie kann mit oder ohne Flüssigkeitsansammlung (Makula-Ödem) auftreten. Ein länger bestehendes Ödem kann die Makula irreversibel schädigen und schwere Sehverluste auslösen.

Risikofaktoren

Zum Schutz von Netzhaut und Makula sollten Diabetes-Patienten die wesentlichen Risikofaktoren kennen. Dazu gehören die Diabetesdauer, eine schlechte Blutzuckerkontrolle, Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) und Nierenschäden. Gleiches gilt für hormonelle Umstellungen, zum Beispiel in der Pubertät und Schwangerschaft. Häufiger betroffen sind auch Menschen mit Typ-1-Diabetes und Männer.

Rauchen erhöht bei Typ-1-Diabetes nachweislich das Augenrisiko. Für Typ-2-Diabetes ist der Zusammenhang nicht so klar belegt. Da Rauchen aber generell die Herz-Kreislauf-Gesundheit schädigt, sollte das Apothekenteam alle Diabetes-Patienten zum Rauchstopp ermutigen und bei der Entwöhnung begleiten.

Nach aktueller Kenntnis ist eine chronische Hyperglykämie zwar ein Risikofaktor, aber nicht der Hauptschuldige für eine Retinopathie. Sie scheint lediglich etwa 10 Prozent des Risikos zu erklären. Lokale Faktoren in der Netzhaut scheinen eine wichtige Rolle zu spielen, beispielsweise eine Nervenschädigung (Neuropathie) oder retinale Glia- oder Immunzellen. Insgesamt ist der komplexe Prozess noch weitgehend unverstanden.

Mehrere Therapieoptionen

Die Therapie richtet sich danach, ob eine proliferative oder nicht-proliferative Form und/oder ein Makula-Ödem vorliegen. »Früher gab es nur die Lasertherapie zur Verödung der mangelhaften Blutgefäße. Inzwischen können wir Medikamente wie Steroide oder VEGF-Antikörper direkt ins Auge injizieren«, berichtete Dr. Tina Herold, Oberärztin an der Augenklinik der Ludwig-Maximilian-Universität München, beim »Aktionstag Auge« in München.

Bei der nicht-proliferativen Form ohne Makula-Ödem greifen die Ärzte allerdings zunächst gar nicht ein, sondern kontrollieren den Verlauf engmaschig. Anders bei der proliferativen Form: Hier rät die NVL klar zur sogenannten panretinalen Laserkoagula­tion. »Diese Methode ist alt, aber effektiv und wird heutzutage auch oft in Kombination mit intravitrealen Injektionen angewandt«, unterstreicht die Augenärztin, die die Spezialsprechstunde zur Diabetischen Retinopathie an der Augenklinik leitet. Dabei werde die Netzhaut im äußeren Bereich mit Lasereffekten behandelt, sodass Narben entstehen. »In diesen Bereichen ist dauerhaft weniger Sauerstoffversorgung nötig. Das bedeutet, dass ­übriges gesundes Gewebe besser mit Sauerstoff versorgt wird, die VEGF-Bildung abnimmt und sich unerwünschte neue Blutgefäße zurückbilden.«


Diagnostisches Programm

Zum Standardprogramm der Diagnostik gehören die Untersuchung der Sehschärfe, des vorderen ­Augenabschnitts und des Augenhintergrunds bei medikamentös erweiterter Pupille. Liegen bereits Netzhautschäden vor, können die Messung des Augeninnendrucks, eine optische Kohärenztomografie (OCT) zur Darstellung aller Netzhautschichten oder eine Fluoreszenz-Angiografie zur Darstellung der Blutgefäße in der Retina sinnvoll sein.


Entscheidende Frage ist zudem, ob der Patient zusätzlich ein Makula-Ödem hat. In diesem Fall ist eine in­travitreale Medikamentengabe (IVOM) indiziert. Das bedeutet, dass Medikamente unter sterilen Bedingungen ­direkt in den Glaskörper (Vitreus) des Auges gespritzt werden. Zusätzlich könne eine Lasertherapie das Makula-Ödem stabilisieren und Mikroaneurysmen verschließen, erklärt die Augen­ärztin.

»Ziel der IVOM ist es, das Ödem zu reduzieren und die Sehschärfe zu stabilisieren oder sogar zu verbessern. Im ersten Jahr sind oft sieben bis neun Injektionen notwendig; diese Therapie bildet aber das Kapital für die spätere Sehschärfe im langfristigen Verlauf«, betont Herold (siehe Interview). Mit der IVOM erzielen heute die meisten Patienten mit Makulaödem ein deutlich besseres Sehen als früher mit einer alleinigen Lasertherapie.

Zugelassen für die Behandlung des Makula-Ödems sind die VEGF-Inhibitoren Ranibizumab (Lucentis®) und Aflibercept (Eylea®); off-label wird Bevacizumab (Avastin®) eingesetzt. Laut NVL liegen für alle drei Substanzen Studien mit Nutzen-Nachweis vor, und das an sich günstige Nutzen-Risiko-Profil ist ähnlich. Allerdings seien die Kosten extrem unterschiedlich, schreiben die Autoren. Dies könne der Grund dafür sein, dass die Weltgesundheitsorganisation 2015 das Bevacizumab – im Gegensatz zu Ranibizumab und Aflibercept – als Ophthalmikum in die Liste der unentbehrlichen Arzneimittel aufgenommen hat.

Steroide als zweite Wahl

Wenn die VEGF-Inhibitoren nicht (ausreichend) wirksam sind, bieten Steroide eine Alternative. Es gibt ­Implantate mit Dexamethason ­(Ozurdex®) oder Fluocinolonacetonid (Iluvien®), die ebenfalls direkt in den Glaskörper injiziert werden. Deren Wirkung hält allerdings länger an als bei VEGF-Inhibitoren; damit verlängert sich das Intervall zwischen den Spritzen.




Häufiges Auf und Ab des Blutzuckers wirkt sich besonders schädlich auf die Blutgefäße aus.

Foto: Fotolia/fovito


Corticosteroide sind dennoch meist Mittel der zweiten Wahl, da sie einen Anstieg des Augeninnendrucks sowie eine zunehmende Linsen­trübung mit Katarakt auslösen können. Glaukom und Katarakt werden wie bei Nicht-Diabetes-Patienten ­behandelt: das Glaukom mit drucksenkenden Augentropfen oder operativ, die Katarakt in der Regel operativ.

Bei weit fortgeschrittener dia­betischer Retinopathie kann die ­operative Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) nötig sein, zum Beispiel bei schweren Blutungen in den Glaskörper oder drohender Netzhautablösung.

Rat aus der Apotheke

Auch für diabetische Augenschäden gilt: Vorbeugen ist besser als heilen. In der Beratung sollten Apotheker und PTA die Patienten immer wieder an eine gute Blutdruck- und Blutzuckereinstellung und regelmäßige Augen­kontrollen erinnern. Ebenso wichtig ist der Rauchstopp.

Apotheker und PTA sollten auch nachfragen und beobachten, wie der Patient mit seinen Medikamenten zurechtkommt. Für Patienten mit eingeschränktem Sehen eignen sich zum Beispiel Insulin-Pens, bei denen man die Einstellung der Einheiten gut fühlen oder hören kann. Verschiedene Antidiabetika oder Insuline kann das Apothekenteam farblich auffällig markieren. Gutes Info-Material in mehreren Sprachen bietet zum Beispiel das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) an: www.patienten-information.de/kurzinformationen/diabetes/diabetes-und-augen


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Beitrag erschienen in Ausgabe 15/2018

 

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