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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Plausibilitätsprüfung

Notfallsaft mit Glucocorticoid


Von Andreas Melhorn / Lieferengpässe von benötigten Fertig­arzneimitteln sind ein vermehrt auftretendes Problem. Rezeptur­arzneimittel stellen eine Möglichkeit dar, solche Eng­­pässe zu überbrücken. Apotheken können sich damit von Mitbewerbern wie Onlineversendern oder Drogerien abheben. Das DAC/NRF reagiert im Regelfall zügig auf bekannte Liefer­schwierigkeiten ­ von wichtigen Arzneimitteln und weist auf Alternativen hin.

 

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Eine Patientin kommt mit einem Rezept­ für ein »Notfallset« in die Apotheke. Verordnet sind die üblichen drei Arzneimittel, die so ein Set ausmachen: ein Adrenalin-Pen, eine kleine Flasche eines­ H1-Antihistaminikums und eine kleine Flasche Betamethason-haltiger Tropfen. Eingesetzt werden die Prä­pa­rate zur Notfallbehandlung der Anaphylaxie, im Sommer besonders bei Insekten­stichallergien.

Das Antihistaminikum hat die Apotheke­ vorrätig. Bei Adrenalinpens gibt es zwar Lieferschwierigkeiten, doch auch damit kann die PTA den Pa­tienten versorgen. Die Betamethason-Tropfen Celestamine® N 0,5 sind allerdings­ zurzeit defekt. (Anmerkung: Während diese Zeilen entstehen, besteht der Lieferengpass laut Meldung beim Bundesministerium für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) noch bis September 2018.)

Die Patientin berichtet, dass bei ihrem­ Sohn eine Insektenstichallergie festgestellt wurde, und sie reagiert entsprech­end besorgt, weil eines der Arzneimittel fehlt. Die PTA wendet sich an die Arztpraxis. Der Arzt weiß von dem Lieferengpass, hatte aber gehofft, dass die Apotheke doch noch eine Flasche­ bekommen könnte. Da das Pro­blem schon länger besteht und in den nächsten Wochen vermutlich noch häufiger­ vorkommen wird, bittet er darum herauszufinden, ob entsprechende Tropfen in der Apotheke angefertigt werden können. Die PTA verspricht sowohl dem Arzt als auch der Patientin, sie zu informieren, sobald sie mehr weiß.

Betamethason-Lösungen

Die PTA ruft den Rezepturhinweis »Betamethason« auf der DAC/NRF-Webseite auf. Die Meldung des Liefer­defekts beim BfArM bis September wird darin noch einmal bestätigt. Betamethason ist praktisch unlöslich in Wasser, was die Herstellung von Tropfen­ oder Saft erschwert. Betamethasondihydrogenphosphat-Dinatrium ist zwar besser wasserlöslich, aber als Rezeptursubstanz nicht erhältlich.




Foto: Your Photo Today


Der Rezepturhinweis berichtet von einer amerikanischen Vorschrift, die einen­ entsprechenden Saft beschreibt. Er enthält Ethanol und Propylenglycol, was zwar die Löslichkeit des Betamethasons verbessert, den Saft jedoch für Kinder möglicherweise ungeeignet macht. Ein Blick in den Rezepturhinweis »Propylenglycol« verrät der PTA, dass bestimmte Mengen des Hilfsstoffs bei Kindern unter fünf Jahren gesundheitsschädlich sein können und in den ersten­ Lebensmonaten sogar als kritisch angesehen werden. Celestamine® N 0,5 enthält zwar auch Propylenglycol, aber vermutlich weniger als dieser Saft. Die Haltbarkeit ist mit zwei Wochen im Kühlschrank sehr kurz. Allein die Kühlschranklagerung macht den Saft für ein Notfallset im Sommer wenig geeignet. Die PTA sucht also weiter.

Zum Glück geht der Rezepturhinweis recht genau auf die Anwendung des Glucocorticoids in »Notfallsets« ein. In einer Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) wird allgemein von Glucocorticoiden zur Anwendung bei Anaphylaxie gesprochen. Es muss also nicht unbedingt Beta­methason verwendet werden.

So genannte »Prednisolonäquivalente« sind eine Angabe, die einen Vergleich der Wirkstärken von Gluco­corticoiden ermöglichen. 1 mg Betamethason entspricht etwa 7,5 Prednisolon­äquivalenten, also einer Wirkpotenz von 7,5 mg Prednisolon. Die PTA notiert diese Umrechnung, um sie an den Arzt weiterzugeben. Eine Tabelle gibt außer­dem eine typische Dosierung für Kinder verschiedenen Alters oder Gewichts an. Beispielsweise würden demzufolge sechs- bis 13-jährige Kinder Prednisolon in einer Dosierung von 5 bis 10 mg/kg Körper­gewicht bekommen.

Der Rezepturhinweis verweist auf die NRF-Rezepturvorschrift NRF 34.1.: Prednisolon-Saft 1 mg/ml / 5 mg/ml. Damit­ hat die PTA eine mögliche Zu­bereitung gefunden, die sie dem Arzt vorschlagen kann.

Prednisolon-Saft 5 mg/ml

Laut Rezept ist der Sohn der Patientin zehn Jahre alt. Die PTA schaut sich also die Vorschrift für den höher konzen­trierten Saft an.

Prednisolondihydrogenphosphat-Dinatrium ist gut wasserlöslich. Es wird gemeinsam mit den anderen Fest­stoffen eingewogen und in Gereinigtem Wasser gelöst. Besonders beim Corticoid muss der Einwaagekorrekturfaktor beachtet werden; ein Grund ist der relativ hohe Wassergehalt der Rezeptur­substanz. Der Phosphatpuffer hält den Saft in neutralem pH-Bereich von circa 7,1, in dem das Kortikoid sehr stabil ist. Warum das Edetat hinzu­gegeben wird, steht nicht in der Vorschrift. Im Rezepturhinweis »Prednison und Prednisolon zur Einnahme« findet die PTA den Hinweis, dass die Stabilität durch minimale Mengen an Schwer­metallen bereits stark verringert wird. Sie vermutet, dass das Edetat Schwer­metalle binden soll, um die angege­bene Stabilität zu garantieren. Da es sich um eine standardisierte Vorschrift handelt und sie Natrium­edetat im Saft für un­kritisch hält, hinterfragt sie die Zugabe nicht weiter.

Der klaren Lösung werden an­schließend die Sorbitollösung 70 Prozent und das Bananenaroma hin­zugefügt. Da Prednisolon einen bitteren Geschmack hat, ist besonders bei der Verab­reichung an Kinder ein Geschmacks­korrigens notwendig. Die PTA macht sich eine Notiz, um zu fragen, ob der Sohn der Patientin Banane mag. Der Austausch des Aromas stellt kein Problem dar.


Rezepturvorschrift

100 ml (106,8 g beziehungsweise 107,1 g) Zubereitung enthalten:

Prednisolondihydrogenphosphat-Dinatrium 0,672 g

Natriumedetat (Dinatriumedetat-Dihydrat) 0,1 g

Natriummonohydrogenphosphat-Dodecahydrat 1,9 g

Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat 0,21 g

Bananenaroma (flüssig, Aromastoffe natürlich und naturidentisch) 0,1 g

Sorbitollösung 70 % (nicht kristallisierend) 25,8 g

Methyl-4-hydroxybenzoat-Konzentrat 15 % (m/V) (Vorschrift S.34.) 1,0 ml (= 1,06 g)

Gereinigtes Wasser 77,258 g


Abschließend gibt sie das Konser­vierungsmittel Methyl-4-hydroxybenzoat-Konzentrat 15  Prozent hinzu. Dabei bilden sich weiße Ausfällungen, die sich aber langsam wieder auflösen. Bei Raumtemperatur gibt die Vorschrift eine Zeit von etwa einer halben Stunde an. Der Saft hat eine Laufzeit (vor Öffnen­) von einem Jahr und eine Aufbrauch­frist von sechs Monaten.

Die PTA bespricht sich mit dem diensthabenden Apotheker und tele­foniert anschließend mit dem Arzt. Der Arzt ist dankbar für die Alternative und bittet die PTA, die Zusammensetzung gemeinsam mit der Umrechnung zwischen­ den Corticoiden an ihn zu mailen. Kurz darauf nennt er die Prednisolonmenge für den Saft. Da der Junge im Bedarfsfall die gesamte Flasche trinken soll, bittet der Arzt die Apotheke, eine entsprechende Menge an Saft herzustellen. Die PTA lässt sich abschließend von der Mutter bestätigen, dass das Bananenaroma kein Problem ist. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 17/2018

 

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