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Chronischer Pruritus

Kaum auszuhalten


Von Annette Immel-Sehr / Juckreiz kann schwer zu ertragen und quälend sein. Schier unstillbar ist manchmal das Verlangen zu kratzen, zu scheuern und zu reiben. Es raubt Betroffenen den Schlaf und häufig auch die Lebenslust – vor allem, wenn das Jucken chronisch wird.

 

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Juckreiz, in der medizinischen Fachwelt als Pruritus bezeichnet, gilt als Bruder des Schmerzes. Tatsächlich ist er neben dem Schmerz eines der häufigsten Symptome, derentwegen Menschen einen Arzt aufsuchen. Wie genau der Juckreiz entsteht, ist bislang nicht vollständig geklärt. Die Juckreizforschung ist im Vergleich zur Schmerzforschung deutlich jünger.




Foto: Shutterstock/Mraoraor


Fest steht, dass Jucken eine eigenständige Sinneswahrnehmung ist, die von freien Nervenenden markloser C-Fasern­ in der Haut ausgeht. Die Akti­vierung dieser Fasern erfolgt durch Gewebshormone, wie Histamin, Serotonin, Substanz P oder durch das Enzym Tryptase, das Mastzellen in der Nähe der Nervenenden bei Aktivierung ausschütten. Die besagten Nerven­endigungen können aber auch durch physikalische und mechanische Reize angeregt werden.

Histamin ist wohl der stärkste Boten­stoff zur Auslösung von Juckreiz. Es kommt in der Haut, in Schleim­häuten und Nervenzellen in größerer Menge vor und lagert dort vor allem in den Mastzellen. Unter anderem bei allergischen Reaktionen setzen die Mastzellen große Mengen von Histamin frei. Neben Juckreiz führt Histamin dann auch zu Schwellungen (Blasen, Quaddeln) und einer Rötung der Haut.

Die marklosen C-Fasern leiten das Juckreiz-Signal in sensomotorische Regio­nen der Großhirnrinde weiter. Schmerz- und Juckreiz pflanzen sich von dort über getrennte Wege in das Zentralnervensystem fort. Dabei beeinflussen sie sich jedoch gegenseitig. So können schmerzleitende Nervenbahnen die Weiterleitung von Juckreiz im Rückenmark verhindern. Die juckreizleitenden Nervenfasern wiederum können brennenden Schmerz auslösen.

Die Empfindung »Jucken« kann auch durch andere Hautempfindungen wie Kälte oder Hitze beeinflusst oder überlagert werden. Und auch psychische Faktoren bestimmen mit, wie stark der Reiz wahrgenommen wird.

Chronisches Kratzen

Dermatologen definieren einen Pruritus, der länger als sechs Wochen andauert­, als chronisch. Laut der S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus leiden knapp 14 Prozent der Bevölkerung in Deutschland an chronischem Jucken, das genauso­ quälend sein kann wie chro­nische Schmerzen. Chronischer Pruritus könne ein Symptom einer lang­dauernden Erkrankung oder auch ein eigenständiges Krankheitsbild sein, das ohne erkennbare Ursache besteht, heißt es in der Leitlinie, die verschie­dene medizinische Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft herausgebracht haben (aktuelle Version von 2016). Denn wie der Schmerzreiz beim chronischen Schmerzsyndrom kann sich auch Juckreiz verselbststän­digen und fortbestehen, obwohl der ursprüngliche Auslöser gar nicht mehr da ist.

Komplexe Pathophysiologie

Wissenschaftler vermuten, dass eine Übersensibilisierung von Rezeptoren oder eine Beschädigung der weiterleitenden Nervenfasern bei der Chronifizierung eine Rolle spielen. Offenbar ist das Gedächtnis in der Lage, sich Juckreiz zu merken und schneller da­rauf zu reagieren: Das heißt, die Reizschwelle sinkt und der Betroffene nimmt schon leichte Reizungen als starkes Jucken wahr. Wie sich aus akutem Jucken auf Dauer chronischer Pruritus­ entwickelt, können die Wissen­schaftler aber noch nicht genau er­klären, denn das Geschehen ist sehr komplex. Offenbar sind unterschied­liche Zelltypen daran beteiligt, wie Mastzellen, Keratinozyten, sensorische Neuronen und Entzündungszellen. Neben­ Histamin-Rezeptoren sind auch Toll-like- und Endothelin-Rezeptoren beteiligt.


Tipps für das Beratungsgespräch

Bei der Beratung in der Apotheke können PTA und Apotheker ver­schiedene Maßnahmen empfehlen, die Linderung verschaffen beziehungsweise den Juckreiz verhindern:

  • milde, nicht-alkalische Seifen oder rückfettende Syndets verwenden
  • mit lauwarmem Wasser reinigen, um die Austrocknung der Haut zu minimieren
  • nur kurze Zeit, nicht länger als 10 Minuten, duschen oder baden
  • Körper durch Abtupfen ohne Reiben­ abtrocknen
  • weiche, luftige Kleidung tragen, zum Beispiel aus Baumwolle
  • feuchte oder kühlende Umschläge ohne Alkohol auf die juckenden Stellen legen
  • Entspannungstechniken anwenden
  • Strategien zur Ab- oder Umlenkung erlernen und nutzen; zum Beispiel kann die Haut leicht gekniffen statt gekratzt werden, oder es kann statt der Haut ein Gegenstand gekratzt werden
  • in der Nacht Baumwoll-Hand­schuhe tragen
  • sehr heißes und stark gewürztes Essen, größere Mengen von heißen Getränken und Alkohol vermeiden


»Kratzen, bis der Schmerz kommt.« Diese etwas sarkastisch klingende Beschreibung spiegelt die Lösungsver­suche Juckreiz-Geplagter gut wider. Denn starkes Kratzen verursacht Schmerz, und der überdeckt das Juckempfinden. Doch dies verschafft nur kurzzeitig eine gewisse Linderung, auf Dauer entsteht daraus ein Teufelskreis. Ständiges und starkes Kratzen schädigt die Haut und verstärkt Entzündungsvorgänge, die wiederum den Pruritus fördern. Die Haut wird wund, entzündet sich, infiziert sich womöglich und juckt noch mehr. Schließlich kann sich die Haut verfärben und dunkle juckende Knötchen bilden. Dies bezeichnen Dermatologen als Prurigo nodularis.

Manchmal entwickeln die Betroffenen auch ein sogenanntes automa­tisches Kratzverhalten. Ihre Finger kratzen­ einfach gewohnheitsgemäß die betroffene Stelle, unabhängig davon, ob diese gerade juckt oder nicht. Auch das ist Teil des Teufelskreises. Ein solch starker Pruritus kann schließlich zu erheblichen psychischen Beeinträchtigungen führen, Angststörungen oder Depressionen sind häufig die Folgen.

Ursache Hauterkrankung?

Wenn Patienten wegen starkem und anhaltendem Juckempfinden einen Facharzt aufsuchen, wird dieser sich die betroffenen Hautpartien genau ansehen. Er muss herausfinden, ob der Pruritus auf erkrankter Haut entstanden ist – was auf eine dermato­logische Ursache hindeutet – oder ob die Haut ursprünglich gesund war. In den meisten Fällen steckt tatsächlich eine Haut­erkrankung hinter dem Pruritus. Häufig zeigt die Haut dann Entzündungs­zeichen wie Rötung, Quaddeln oder Schuppen. Typischerweise tritt starker Pruritus beispielsweise bei Neurodermitis, allergischem Kontakt­ekzem, Psoriasis und Urtikaria (Nesselsucht) auf. Auch schwarzer Hautkrebs ist durch Juckreiz gekennzeichnet. Neben Allergien sind Infek­tionen, beispielsweise mit Pilzen (Vaginal­mykose, Fußpilz) oder Herpes-Viren, eine weitere Ursache für lokalen Juckreiz.




Foto: iStock/vadimguzhva


Und auch Stiche beziehungsweise Bisse von Insekten und Parasiten, etwa Mücken, Flöhe, Läuse, Bettwanzen oder Krätzemilben, lösen schweres Jucken­ aus. Nicht zuletzt kann auch der Kontakt mit Tiergiften, etwa aus den Brennhaaren des Eichenprozessionsspinners oder den Fangarmen bestimmter Quallen­, allergieähnliche Reak­tionen und damit starken Juckreiz auslösen.

Woran Betroffene zunächst nicht denken: Juckreiz kann auch das Symptom einer inneren Erkrankung sein. Deswegen wird der Dermatologe einen Patienten vermutlich an einen Internisten überweisen, wenn er feststellt, dass die juckende Haut an sich gesund ist. Da zahlreiche Ursachen infrage kommen, braucht der Patient mitunter Geduld, bis die Diagnose schließlich gestellt­ ist. Leber- oder Gallen­erkrankungen, Eisenmangel, Diabetes mellitus, eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) sowie verschied­ene Infektionskrankheiten, wie Wind­pocken, Röteln oder Masern erzeugen Pruritus. Mit unerträglichem Juckreiz können­ auch fortgeschrittene Nierenerkrankungen verbunden sein, ebenso Lymphdrüsenkrebs und einige Erkrankungen des Zentralnerven­systems wie Multiple Sklerose, Schlaganfall und Morbus Parkinson. Auch psychi­sche Erkrankungen zeigen sich häufig unter anderem durch Juckreiz am ganzen Körper, wichtige Beispiele sind Depression und Magersucht (Anorexia nervosa). Bei sensiblen Menschen können sich bereits starke Anspannung und Nervosität auf der Haut bemerkbar machen. Diese ist dann ebenfalls angespannt und beginnt zu jucken.

Arzneimittel als Auslöser

Wenn Kunden in der Apotheke über uner­klärliches Jucken klagen, sollten PTA und Apotheker auch daran denken, dass zahlreiche Arzneimittel als Nebenwirkung Juckreiz auslösen können. Dies gilt für einige Antibiotika, Anti­depressiva, NSAR, Antimalariamittel, ACE-Hemmer und Opiate. Auch unter der Therapie mit bestimmten Bio­logicals können pseudoallergische Reak­tionen mit Pruritus auftreten. Manche Arzneistoffe, zum Beispiel Erythromycin, Estrogene oder Phenothiazine, können einen Gallenstau ver­ursachen, der wiederum zu starkem Jucken führt. Eine Übersicht aller Arznei­stoffe, die unter Umständen Juckreiz auslösen können, findet sich beispielsweise in den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. Bei Verdacht, dass ein bestimmtes Arzneimittel dahintersteckt, kann auch der Blick in die jeweilige Fachinformation weiterhelfen.

Erst einmal topisch

Jucken wird sowohl in der Selbst­medikation als auch in der ärztlich verordneten Therapie in erster Linie topisch­ behandelt. Dabei spielt nicht nur der Arzneistoff, sondern auch die verwendete Grundlage eine erhebliche Rolle. Da Juckreiz vor allem trockene Haut betrifft, ist bei der Therapie eine wirksame Rückfettung und Hydratisierung wichtig. Dies gilt besonders für ältere Patienten, die ohnehin eine trock­ene, empfindliche Haut haben.

Da bereits die Grundlage selbst gegen Juckreiz wirksam ist, werden oft wirkstofffreie Cremes als Basistherapie eingesetzt, wie etwa bei der Behandlung von Neurodermitis. Lipophile Grundlagen sind bei trockener intakter Haut, wasserreiche Externa bei ent­zündeter Haut anzuwenden. Bei starken Juckattacken helfen Cremes und Lotionen, die Kühlung und Feuchtigkeit bieten. Trockene Haut profitiert be­sonders von Harnstoff, um mehr Wasser­ speichern zu können.

Auswahl nach Ursache

Für die Pharmakotherapie des Juckens­ gibt es keine allgemein gültige Empfehlung. Der Arzt orientiert sich bei der Auswahl des Arzneistoffs an der Ursache des Pruritus. Wenn also eine Pilzinfektion oder ein Krätzebefall mit Antimykotika beziehungsweise Antiska­biesmittel behandelt wird, verschwindet auch der Juckreiz bald. Bei allergischen Reaktionen sind Anti­histaminika Mittel der Wahl. PTA und Apotheker können in der Selbstmedi­kation beispielsweise topische Präparate mit Bamipin oder Dimetinden empfehlen. Ansonsten stehen eine Reihe weiterer Arzneistoffe zur äußerlichen Behandlung zur Verfügung. Das Lokalanästhetikum Polidocanol (Thesit®, auch als Macrogollaurylether oder Lauromacrogol­ 400 bezeichnet) reduziert reversibel und örtlich begrenzt die Erregbarkeit von sensiblen Nerven­fasern. Dadurch bewirkt es eine lokale Betäubung und unterdrückt den Schmerz- und Juckreiz gleichermaßen. Zur kurzfristigen Linderung eignen sich auch Cremes oder Lotionen mit Menthol oder Kampfer.


Tabelle: Selbstmedikation bei Juckreiz

Wirkstoff Präparate zur lokalen Anwendung (Beispiele) 
Bamipin Soventol® Gel 
Dimetinden Fenistil® Gel 
Tripelenamin Azaron® Stift 
Hydrocortison Systral® Hydrocort 0,5% Creme 
Polidocanol (+Menthol) Harnstoff + Polidocanol Eucerin® AtopiControl Spray Dermasence Polaneth Lotion, Lactel No 21 Urea + Polidocanol, Optiderm® 
Lipide zum Aufbau und Stärkung der Hautbarriere Bepanthen® Sensiderm, Physiogel® Calming Relief A.I. Lipidbalsam 

Die topische Anwendung von Capsaicin­ desensibilisiert juckreizvermittelnde Nervenfasern. Das Alkaloid aus den Früchten von Capsicum-Arten führt zu einer Entleerung der Speicherbläschen des schmerz- und juckreiz­vermittelnden Botenstoffs Substanz P. Dadurch treten lokal zunächst brennende Schmerzen, Juckreiz und Wärme­gefühle ein. Da aber praktisch die gesamte verfügbare Menge an Substanz P auf einen Schlag verbraucht wird und der Körper einige Zeit braucht, um Nachschub zu bilden, ist die be­handelte Stelle danach eine Zeitlang unempfindlicher hinsichtlich Jucken und Schmerz. Diese Phase erniedrigter Empfindlichkeit geht nach wieder­holter Anwendung in eine lang anhaltende Desensibilisierung über. Die Leitlinien empfehlen ein langsames Einschleichen der Therapie und eine spätere Dosisteigerung, um das anfängliche Brenn- und Wärmegefühl abzu­mildern. Durch seinen direkten Angriffspunkt an den sensorischen Nervenfasern ist Capsaicin auch bei nicht-Histamin-induziertem Pruritus wirksam. Ärzte setzen Capsaicin vor allem bei neuropathischem Pruritus ein sowie bei Pruritus, der durch eine Nieren­erkrankung hervorgerufen wird. Im NRF finden sich beispielsweise Rezeptur­vorschriften für eine hydrophile und eine lipophile Capsaicinoid-Creme (NRF 11.125. und NRF 11.146.).

Manche Hauterkrankungen sprechen auf eine äußerliche Behandlung mit Glucocorticoiden an. Bei leichteren Beschwerden genügt eine Formulierung mit Hydrocortison, das in Konzentrationen von 0,25 und 0,5 Prozent auch für die Selbstmedikation zur Verfügung steht. Chronischen Pruritus mit entzündeten Kratzläsionen behandeln Dermatologen häufig mit stärkeren topi­schen Corticoiden wie Fluticason (Flutivate® Creme), Methylprednisolon (Advantan®) oder Mometasonfuroat (Ecural®, Elosalic®, Momecutan®, Monovo®). Calcineurininhibitoren, vor allem Pimecrolimus (Elidel®) und Tacrolimus (Protopic®), haben sich zur topischen Behandlung des chronischen Pruritus bei atopischem Ekzem bewährt.

UV-Strahlen gegen Jucken

Auch die UV-Phototherapie wird erfolgreich gegen chronisches Jucken eingesetzt, etwa wenn dieses auf einer entzündlichen Hauterkrankung wie dem atopischen Ekzem oder Psoriasis vulgaris beruht. Es hat sich gezeigt, dass das Jucken insgesamt nachlässt, nicht nur in den Körper­regionen, die von der Sonne oder UV-Lampe bestrahlt werden. In kleineren Studien konnte auch die topische Anwendung des Cannabinoidrezeptor-Agonists N-Palmitoylethanolamid (PEA) chronischen Pruritus lindern. Ein entsprechendes Fertigarzneimittel gibt es in Deutschland aber nicht.

Neben der äußerlichen Behandlung stehen auch systemisch wirkende Arzneimittel zur Verfügung. Sie werden vor allem eingesetzt, wenn es am ganzen­ Körper juckt oder wenn die topische­ Behandlung keinen aus­reichenden Erfolg bringt. Zum Einsatz kommen nicht-sedierende Anti­histaminika wie Cetririzin und Loratadin und Corticosteroide.


Juckreiz in der Schwangerschaft

Viele Schwangere kennen das leichte Jucken auf dem Bauch, das zum Teil durch die Dehnung der Haut und den veränderten Hormonstatus ausg­elöst wird. Hier genügt meist eine pflegende Creme oder Lotion, um die Reizung zu mildern (zum Beispiel Noreiz­® Hautpflege-Serie mit Thiocyanat).

Ein juckender Ausschlag am Bauch mit kleinen roten Bläschen und entzündeten Plaques im letzten Trimenon kann auf eine polymorphe Schwangerschaftsdermatose hindeuten. Die Ursache dieser Haut­erkrankung ist unklar, vermutlich nimmt das Bindegewebe durch Überdehnung Schaden. Der Arzt kann zur Behandlung ein mildes topisches Corticoid oder ein Antihistaminikum verschreiben, außerdem lindern rückfettende Lotionen, zum Beispiel mit Polidocanol, den Juckreiz.

Falls der Bauch oder andere Körperstellen extrem stark jucken, sollte die Schwangere ihren Gynäkologen aufsuchen. Denn es gibt verschiedene Lebererkrankungen, die in der Schwangerschaft auftreten können und starkes Jucken verursachen. Der Juckreiz ist somit ein wichtiges Warnzeichen, das ärztlich abgeklärt werden­ sollte.


Off-label

Wenn gar nichts hilft, müssen die Mediziner auf Arzneistoffe zurückgreifen, die keine Zulassung für die Indikation »chronischer Pruritus« haben, für die aber einige Erfahrungen hinsichtlich Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in der Behandlung vorliegen. Über welchen­ Mechanismus diese Substanzen den Juckreiz bekämpfen, ist nicht bekannt. Die Leitlinien empfehlen beispielsweise den Off-label-Einsatz der Opioidrezeptor-Antagonisten Naloxon oder Naltrexon. Eine Behandlung kann versucht werden, wenn der Pruritus durch einen Stau der Gallenflüssigkeit hervorgerufen wird.




Die Psyche spielt beim Thema Juckreiz eine wichtige Rolle. Stress verschlechtert oft die Beschwerden, Entspannungs­verfahren wirken sich daher oft positiv aus.

Foto: iStock/ RyanJLane


Die Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin können die Weiterleitung von Juckreiz im Rückenmark blockieren. Sie werden bei nephrogenem, das heißt von den Nieren ausgehendem, Pruritus und bei neuropathischem Pruritus zur Off-label-Anwendung empfohlen. Auch Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin­wiederaufnahmehemmer (SSRI) können offenbar manchen Patienten bei chronischem Juckreiz helfen.

Einen neuen Ansatz gegen den Juckreiz haben aktuell Forscher­ der Universität Zürich vorgestellt. Den Wissenschaftlern um Dr. William T. Ralvenius­ gelang es, durch Akti­vierung hemmender GABAA-Rezeptoren Juckreiz zu unterdrücken – bisher allerdings nur in Tierversuchen. Frühere Experimente der Arbeitsgruppe hatten gezeigt, dass eine Juckreiz-unterdrückende Wirkung über GABAA-Rezeptoren mit einer α2- oder α3-Untereinheit vermittelt wird. In der aktuellen Studie testeten sie deshalb den selektiven α2/α3-GABAA-Rezeptor-Agonisten TPA023B.

Neuer Ansatz

Der Wirkstoff unterdrückte bei Mäusen sowohl akuten als auch chronischen, durch ein atopisches Haut­ekzem ausgelösten Juckreiz. Die Tiere, die TPA023B verabreicht bekamen, kratzten sich weniger, und ihre Hautveränderungen verheilten schneller als bei Tieren, die Placebo erhalten hatten. Sollten sich Wirksamkeit und Sicherheit in klinischen Studien bestätigen, könnte ein entsprechender Arzneistoff Patienten mit chronischem Juckreiz helfen.

Nicht zuletzt hat bei der Behandlung von chronischem Pruritus auch eine begleitende Psychotherapie eine wichtige Bedeutung, vor allem bei langer Krankheitsdauer. Sie unterstützt die Patienten, mit den Beschwerden besser klar zu kommen und das Kratzverhalten, das oft unbewusst abläuft, zu kontrollieren. Da Stress, Anspannungen und psychische Störungen chronischen Juckreiz verstärken, kann eine Psychotherapie auch geeignet sein, die Ursachen der Überlastungen zu bekämpfen. /


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Beitrag erschienen in Ausgabe 18/2018

 

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