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MEDIZIN UND ERNÄHRUNG

Leitlinien

Struktur schaffen


Von Isabel Weinert / Phytopharmaka gehen seit 2013 strukturiert in die Leitlinien der AWMF ein. Warum das bis heute kein ein­faches Unterfangen ist, wie PTA und Apotheker in Leitlinien finden, was sie brauchen, und wie sich die Chancen für mehr Studien im Bereich Phytopharmaka steigern ließen, erklärt Professor Dr. med. Jost Langhorst. Er leitet das Zentrum für Integrative Gastro­enterologie der Kliniken Essen-Mitte und ist Leitlinien­beauftragter der Gesellschaft für Phytotherapie.

 

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Phytotherapie wurde in der Leit­linien-Arbeit lange nicht berücksichtigt. Warum?

Langhorst: Die AWMF als Plattform für die Leitlinienarbeit wurde Mitte der 90er Jahre etabliert. Von Beginn an haben sich hier die großen Fach­gesellschaften engagiert, etwa die für Innere Medizin, Neurologie und Chirurgie. Aus dem Bereich Phytotherapie war bis zum Jahr 2013 keine Fachgesellschaft Mitglied der AWMF. Damit gingen Phytopharmaka nicht strukturiert in die Leitlinien ein. Es gab zwar hier und da gewogene De­legierte aus anderen Fachgesell­schaften, die die Phytotherapie »mitmachten«, das lief im Glücksfall auch strukturiert ab, aber bei weitem nicht immer.




Professor Dr. med. Jost Langhorst ist Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie mit den Zusatzbezeichnungen Naturheilverfahren und Psychotherapie.

Foto: Karl und Veronica Carstens-Stiftung


Im Jahr 2011 haben wir das Thema am Lehrstuhl für Naturheilkunde an der Uni Duisburg/Essen auf die Agenda genommen. Der große Glücksfall lag darin, dass wir eine unabhängige Stiftung gefunden haben, die das Projekt­ gefördert hat. So konnten wir eine Taskforce »Naturheilkunde und Komplementärmedizin in medizinischen Leitlinien« gründen. Deren Ziel ist es, konsequent das gesamte Feld der Leitlinien zu bearbeiten. 2013 wurde die Gesellschaft für Phytotherapie Mitglied in der AWMF. Das bedeutete einen Durchbruch für unsere Arbeit, weil wir uns seither aktiv in für uns relevante Fragestellungen einbringen können. Mittlerweile haben­ wir an mehr als 25 Leitlinien mitgearbeitet und dort auch struk­turiert die Phytotherapie aufgearbeitet.

Was bedeutet strukturell auf­arbeiten?

Langhorst: Um eine Leitlinie zu er­stellen oder zu überarbeiten, übernimmt immer eine Fachgesellschaft eine koordinierende Funktion für eine bestimmte Indikation. Geht es also zum Beispiel um das Reizdarm­syndrom, ist die Gesellschaft für Gastroenterologie die koordinierende Fachgesellschaft. Sie macht dann eine Ausschreibung über die AWMF und gibt an, auf welcher Evidenzebene sie die Leitlinienarbeit durchführen möchte. Für eine geplante S3-Leitlinie braucht sie die Mitarbeit der Fachgesellschaften, bei denen das Reizdarmsyndrom eine Rolle spielt, also etwa Allgemeinmediziner, Pädiater, Chirurgen, Psychosomatiker, Schmerztherapeuten, Naturheilkundler, Phytotherapeuten.

Die verschiedenen Ebenen – S1, S2 und S3 – sagen etwas über die Qualität und den Aufwand der Arbeit aus. S3-Leit­linien erfordern, dass man strukturiert und transparent nach ganz klaren Vorgaben die Literatur sichtet und dazu aufarbeitet. Die Ergebnisse müssen in einem multidisziplinären Verfahren mit verschiedenen Fachgesellschaften einen Konsens finden.

Ist es gerechtfertigt, dass Phytopharmaka dieselben Kriterien wie chemisch-synthetische Arzneimittel erfüllen müssen?

Langhorst: Absolut, das ist so. Man sollte schon die höchsten wissenschaftlichen Kriterien anlegen. Prin­zipiell ist in der AWMF die Währung, mit der gezahlt wird, die randomisierte, kontrollierte Studie.

Zusätzlich macht es Sinn, den geschichtlichen Hintergrund nicht abzuschneiden, sondern zu berücksichtigen.

Was erschwert im Bereich Phytopharmaka, Studien auf die Beine zu stellen, die den strengen heutigen Anforderungen gerecht werden?

Langhorst: Der Bereich Forschung hat sich sehr verändert. Investigator initiated trials, wie sie früher aus den Universitäten heraus entstanden, gibt es kaum noch, weil die rechtlichen Auflagen durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und die EMA – European Medical Agency extrem hoch sind. Das ist zwar einerseits gut und bis zu einem gewissen Grad auch ausdrücklich nötig, denn es geht ja hier um die Sicherheit der Patienten, aber man erschlägt damit auch viele Initiativen. So hat eigentlich nur noch Big Pharma das Geld, Dinge voranzutreiben. Und für Big Pharma ist Phytotherapie immer nur ein Nebengeschäft.

Welche Maßnahmen könnten die ­Situation verbessern?

Langhorst: Derzeit existieren weniger als zehn Phytopharmakahersteller, die Forschung aktiv unterstützen. Es wäre gut, es gäbe darüber hinaus mehr Forschung unabhängig von Firmen. Dazu müsste aber zum Beispiel ein eigener Förderungsbereich etabliert werden, der von der öffentlichen Hand finanziert wird. Die großen Förderer, das Bundesministerium für Bildung und Forschung oder auch die Deutsche Forschungsgemeinschaft, haben keine eigene Forschungsförderung für den Bereich Komplementärmedizin, in den sich auch die Phytotherapie einordnen ließe.




Foto: Shutterstock/irin-k


Das ist zum Beispiel in den USA anders­. Da gibt es einen eigenen Förderbereich beim NHI, dem National In­stitut of Health, für komplementäre Verfahren. Oder das Beispiel Schweiz, wo ordentliche Lehrstühle für Kom­plementärmedizin existieren, die auch die Phytotherapie mit abdecken. In Deutschland hingegen haben wir in diesem Bereich nur Stiftungsprofessuren, die ohne eine nachhaltige För­derung auskommen müssen. Am Klinikum Bamberg entsteht derzeit eine neue Abteilung, und wir arbeiten sehr daran, dass diese mit einem ordent­lichen Lehrstuhl ausgestattet wird.

Können Sie beispielhaft Pflanzen nennen, die Eingang in Leitlinien gefunden haben?

Langhorst: Wenn wir an das Reizdarmsyndrom denken, gibt es eine Kombination aus Kümmel- und Pfefferminzöl (Anm. d. Red.: Carmenthin®), und es gibt STW5 (Anm. d. Red.: Iberogast®). Bei Colitis­ Ulcerosa wird Flohsamen in den Leitlinien genannt, Curcuma oder jetzt auch neu eine Kombination aus Myrrhe, Kamilleblüten und Kaffee­kohle (Anm. d. Red.: Myrrhinil intest®). Letzteres ist in Deutschland schon seit 50 Jahren als traditionelles Arznei­mittel zugelassen. Wir konnten nun zeigen, dass es in der remissionser­haltenden Therapie für Patienten mit Colitis Ulcerosa eine sinnvolle Therapie sein kann.

Daneben existieren natürlich Klassiker­ wie Johanniskraut bei monopolaren Depressionen. Wir haben bei unspezifischen Kreuzschmerzen aufgrund der Datenlage sogar in einer Natio­nalen Versorgungsleitlinie die orale Gabe von Weidenrinde oder extern die Applikation von Capsaicin als Therapieoptionen etablieren können. Alles sehr erfreuliche und erfolgreiche Beispiele für in Leitlinien etablierte Phytotherapeutika.

Welche Probleme bereiten speziell Phytopharmaka in den Leitlinien?

Langhorst: Man muss direkt berücksichtigen, ob die untersuchten Phytotherapeutika als Arzneimittel vorliegen, also mit hoher Qualität, oder nur als Nahrungsergänzungsmittel. Bei letzteren kann man keine Empfehlung aussprechen, sondern nur ein Statement abgeben, also benennen, wie die wissenschaftliche Situation in Hinblick auf Studien zur entsprechenden Indi­kation ist. Beispielsweise stehen für Flohsamen oder Myrrhe, Kamille, Kaffee­kohle Arzneimittel zur Verfügung, für Curcuma aber zum Beispiel eben nicht. Curcuma ist in Deutschland nur als Nahrungsergänzungsmittel verfügbar, was dann unmittelbar ein großes Qualitätsproblem mit sich bringen kann. Denn die einzige Maßgabe für ein Nahrungsergänzungsmittel ist, dass es nicht schaden darf, während bei Arzneimitteln in Grundlagen und klinischer Forschung nachgewiesen sein muss, dass eine relevante Wirkung erzielt wird und sie sicher sind. Oder das Beispiel Weidenrinde: Sie findet zwar Erwähnung in der Leitlinie für unspe­zifischen Kreuzschmerz, es gibt aber in Deutschland aktuell kein breit verfügbares Präparat auf Arzneimittelniveau.

Wie wissen PTA und Apotheker, von welchen Präparaten in den Leitlinien die Rede ist?

Langhorst: Hierfür ist es nötig, in den entsprechenden Kommentar der Leitlinie oder sogar die Originalpublikation zu schauen, um nachzulesen, was für ein Präparat in den maßgeblichen Studien genutzt wurde und dann abzugleichen, wie ist die Situation in Deutschland, ist das Präparat hierzulande überhaupt verfügbar? Gibt es eine Alternative? Ist diese vergleichbar?

All das kompliziert die Möglichkeit, die Empfehlungen in den Leitlinien zu Phytopharmaka in die Praxis zu transferieren. Man muss sich tatsächlich mit diesen Herausforderungen des Alltags auseinandersetzen und schauen, wie eine praxistaugliche Umsetzung gelingt­. Das kann von Einzelfall zu Einzelfall verschieden sein.

Anfang 2019 werden neue Leitlinien zum Reizdarmsyndrom erscheinen. Können Sie hier schon sagen, was sich im Bereich Phytopharmaka ändern wird?

Langhorst: Eine spannende Neuerung, die möglicherweise Eingang in die Leitlinien finden wird, ist eine Studie aus unserem Hause zum externen Einsatz von Kümmelöl bei Blähungen und Bauchschmerzen. Flohsamenschalen werden auf jeden Fall wieder genannt, ebenso Pfefferminzöl. Letzteres ist von überragender Bedeutung. Es hat mittlerweile die Grenze überschritten von der Komplemen­tärmedizin zum konventionellen Einsatz, weil es erwiesenermaßen gut als Spasmolytikum wirkt. Pfefferminzöl wird auch in der neuen Leitlinie weiterhin in Kombination mit Kümmelöl in magensaftresistenter Form oder im Kombinationspräparat STW5 empfohlen.

Im Kommentar werden noch mehr Phytotherapeutika genannt, aber für diese Extrakte gibt es allenfalls erste Hinweise ohne ausreichend belastbare Daten, sodass diese derzeit noch nicht in Statements oder Empfehlungen aufgenommen werden. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 19/2018

 

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