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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Bisphosponate

Beratungsintensive Wirkstoffgruppe


Von Kornelija Franzen / Bisphosphonate hemmen die Aktivität knochenabbauender Osteoklasten. Das macht sie zu opti­malen Werkzeugen im Kampf gegen Osteoporose: Sie bremsen den Knochenschwund und senken so das Frakturrisiko. Um eine gute Bioverfügbarkeit sicherzustellen und Nebenwirkungen vor­zubeugen, gilt es, spezielle Einnahmeregeln zu befolgen.

 

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Die Erfolgsgeschichte der Bisphosphonate hat bereits in den 1960er-Jahren begonnen. Man fand damals heraus, dass durch Zugabe von Plasma und Urin die Auflösung mineralischer Knochensubstanz gestoppt werden kann. Die dafür­ verantwortlichen Hemmstoffe wurden bald als Pyrophosphate identifiziert, eine Stoffgruppe, die man bereits kannte und industriell als Wasserent­härter nutzte. Doch weil Pyrophosphate nach oraler Gabe rasch durch körper­eigene Phosphatasen abgebaut werden, kam eine direkte therapeutische Nutzung­ nicht infrage. Bei der Suche­ nach stabilen Pyrophosphat-Analoga­ stieß man auf die Gruppe der Bisphosphonate. Zu den heute am häufigsten eingesetzten Vertretern dieser Substanzklasse gehören Alendron-, Ibandron-, Pamidron-, Risedron- und Zoledronsäure.

Vorwiegend antiresorptiv

Bisphosphonate besitzen eine hohe Affini­tät zum Mineralstoffgerüst des Skeletts – einmal eingebaut, verbleiben sie hier jahrelang. Bevorzugt reichern sie sich dabei an Stellen mit aktivem Knochenumbau an und hemmen hier die Aktivität der Osteoklasten. Obwohl sie zu einem gewissen Grad auch die Mineralisation und damit den ana­bolen Knochenaufbau stören, überwiegt ihr antiresorptiver Effekt deutlich.

Weniger Calcium freigesetzt

Durch den verringerten Knochen­abbau wird außerdem weniger Calcium freigesetzt. Eine Tatsache, die man sich bei der Behandlung Tumor-assoziierter Hypercalcämien zunutze macht. Hinzu kommt, dass Bisphosphonate überschüssiges Calcium aufgrund ihrer Struktur auch direkt binden können. Darüber­ hinaus erschweren Bisphosphonate das Anheften und Eindringen von Skelettmetastasen und lindern Tumor­-bedingte Knochenschmerzen. Neben Osteoporose, Knochen­metas­tasen und Tumor-assoziierten Hyper­calcämien werden Bisphosphonate auch bei Morbus Paget eingesetzt. Diese Stoffwechselstörung ist gekennzeichnet durch einen übermäßigen Skelettumbau, der zu deformierten und äußerst­ bruchanfälligen Knochen führt.

In Schwangerschaft und Stillzeit sind Bisphosphonate kontraindiziert. Niereninsuffizienz sowie schwere akute gastro­intestinale Entzündungen schließen­ eine Anwendung ebenfalls aus.

Bisphosphonate gibt es sowohl in peroraler als auch parenteraler Form, als Tabletten und Infusionen. Ent­scheidend für die Wahl von Substanz, Darreichungsform, Dosierung und Frequenz­ der Verabreichung ist die Indikation. Bei tumorassoziierten Erkrankungen setzt man bevorzugt auf die parenterale Appli­kation von Zoledron-, Pamidron- oder Clodronsäure.

Mittel der Wahl

Bei Osteoporose sind Alendron-, Risedron­- oder Ibandronsäure Mittel der Wahl. Sie werden in der Regel entweder einmal täglich (Alendronsäure 10 mg, Risedronsäure 5 mg), einmal wöchent­lich (Alendronsäure 70 mg, Risedron­säure 35 mg) oder einmal monatlich (Ibandronsäure 150 mg) peroral eingenommen. Treten unter Be­handlung mit oralen Bisphosphonaten gastrointestinale Unverträglichkeiten auf, wird auf eine intravenöse Therapie umgestellt. Diese erfolgt üblicher­weise einmal vierteljährlich (Iban­dronsäure 3 mg) oder gar nur einmal jährlich (Zoledronsäure 5 mg). Indika­tionen für eine parenterale Gabe von Bisphosphonaten bei Osteoporose sind überdies strenge Bettlägerigkeit sowie Erkrankungen, die mit einer massiven Malabsorption einhergehen (wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).

Nüchtern, mit Wasser

Bisphosphonate zeigen nach oraler Einnahme eine sehr geringe Bioverfügbarkeit. Schuld daran ist eine schlechte gastrointestinale Resorptionsquote. Dies liegt zum einen an der Polarität dieser Substanzklasse, zum anderen an der Neigung zur Komplexbildung mit zwei- oder mehrwertigen Kationen. So erklärt sich die etwas umständliche Art der Einnahme: nüchtern, mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück und mit einem vollen Glas Leitungswasser (mindestens 200 ml).

Vorsicht: Mineralwasser eignet sich aufgrund der hohen Konzentration der darin enthaltenen Salze nicht zur Einnahme. PTA und Apotheker sollten im Rahmen der Beratung unbedingt darauf hinweisen. Um eine möglichst hohe Aufnahme in den Blutkreislauf zu erzielen, ist es ratsam, am Einnahmetag auf Milch und Milchprodukte sowie Kaffee und Tee beim Frühstück zu verzich­ten. Um unmittelbare Wechselwirkungen weitestgehend auszu­schließen, sollten weitere Arzneimittel mit einem Abstand von mindestens zwei Stunden eingenommen werden, Mineralstoffe am besten abends.

Niemals liegend

»Bitte nehmen Sie Ihre Tablette immer stehend oder aufrecht sitzend ein. Legen­ Sie sich anschließen für min­destens eine halbe Stunde nicht wieder hin!«. Dieser wichtige Hinweis darf bei der Abgabe oral einzunehmender Bisphosphonate niemals fehlen. Bei Ibandronsäure beträgt dieser Sicherheitspuffer gar eine volle Stunde. Hintergrund sind mögliche Reizungen, Entzündun­gen oder gar Ulzerationen der Speiseröhre, die durch die sauren Bisphosphonate verursacht werden können. Aus diesem Grund ist das Zerkauen­ oder das Zergehenlassen im Mund ebenfalls verboten.


Die Tablette darf nur stehend oder aufrecht sitzend ein­genommen werden!

Nehmen Sie die Tablette nüchtern, etwa 30 Minuten vor dem Frühstück ein!

Trinken Sie bei der Einnahme der Tabletten immer ein großes Glas Leitungswasser!


Zudem dürfen Bisphosphonat- hal­tige­ Tabletten nur als Ganzes geschluckt werden. Um etwaige Reizungen rechtzeitig zu erkennen, sollten PTA und Apotheker Patienten darin bestärken, auf mögliche Warnzeichen zu achten. Das sind etwa neu auftretendes oder sich verstärkendes Sod­brennen, Schluckbeschwerden, die nicht in Verbindung zu einer akuten Erkältung­ stehen, sowie anhaltende Schmerzen hinter dem Brustbein.

Bei richtiger Anwendung sind Bisphosphonate gut verträglich. Treten dennoch unerwünschte Wirkungen auf, so handelt es sich bei peroraler Appli­kation vorwiegend um gastro­intestinale Beschwerden wie Dys­pepsien, Bauchschmerzen, Blähungen, Durchfall oder Verstopfung. Werden Bisphosphonate intravenös gegeben, ist die Nierenfunktion regelmäßig zu überprüfen. So können auftretende Funktionsstörungen frühzeitig diagnostiziert werden.

Sowohl bei oraler als auch bei paren­teraler Applikation kann es zu Knochen­-, Muskel- und Gelenkschmerzen, allergischen Hautreaktionen, grippe­ähnlichen Symptome und Hypocalcämie, also einem Absinken des Serum­calciumspiegels, kommen.

Tatort Kiefer

In seltenen Fällen kann eine Bisphosphonat-Therapie der Auslöser einer Medikamenten-assoziierten Kiefer­nekrose sein. Diese schwerwiegende Komplikation ist gekennzeichnet durch freiliegendes Knochengewebe, das keine Tendenz zur Heilung zeigt und nach und nach abstirbt. Begleitet wird der Gewebsuntergang vielfach von Mundgeruch, Fistelbildung, Schwellungen, Schmerzen, Zahnlockerungen und Sensibilitätsstörungen in der Unterlippe.

Betroffen sind überwiegend Patienten, die im Rahmen ihrer Krebstherapie intravenös mit Zolendronsäure behandelt werden. Kiefernekrosen unter­ oraler Therapie mit Bisphosphonaten sind äußerst­ selten. Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken steigt, wenn begleitend Glucocorticoide oder Angiogenese-Inhibitoren eingenommen werden. Als allgemeine Risikofaktoren gelten Rauchen­, hohes Lebensalter, mangelhafte Zahnhygiene sowie eine ins­gesamt schlechte Zahn­gesundheit.

Um Veränderung schnell zu er­kennen, sollten PTA und Apotheker Patien­ten auf die Notwendigkeit regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolluntersuchungen hinweisen sowie die Be­deut­ung einer guten Mundhygiene betonen­. Schmerzen im Mundraum oder gar wackelige Zähne sind umgehend zahnärztlich abzuklären. /


Die Bisphosphonat-Einnahme in der Beratung

  • »Nehmen Sie die Tablette am besten direkt nach dem Aufstehen, mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück mit einem großen Glas Leitungswasser ein. Mineralwasser enthält Salze, die die Wirkstoffaufnahme behindern.«
  • »Die Tablette darf nur stehend oder aufrecht sitzend eingenommen werden. Erneutes Hinlegen ist anschließend für mindestens 30 Minuten tabu. Es drohen sonst Ver­ätzungen der Speiseröhre.«
  • »Verzichten Sie zur Sicherheit am Einnahmetag beim Früh­stückauf Milch und Milch­pro­dukte wie Käse, Joghurt oder Quark sowie Kaffee und schwarzen Tee.«
  • »Warten Sie mit der Einnahme weiterer Medikamente für mindestens 30 Minuten.«
  • »Mineralstoffpräparate nehmen Sie am besten abends, mindestens jedoch mehrere Stunden später ein.«



Beitrag erschienen in Ausgabe 20/2018

 

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