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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Arthrose

In Bewegung bleiben


Von Ulrike Viegener / Rund 5 Millionen Deutsche leiden aktuell an einer symptomatischen Arthrose. Ab dem 65. Lebensjahr ist laut der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) bereits jeder Zweite betroffen. Und die Zahl der Arthrose-Geschädigten wird weiter steigen.

 

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Arthrose ist eine Verschleißerkrankung des Gelenkknorpels. Zu Beginn ist nur die Knorpeloberfläche aufgeraut. Doch schleichend weiten sich die Schäden aus, bis schließlich stellenweise gar kein Knorpel mehr vorhanden ist. Jetzt trifft Knochen auf Knochen – und das kann sehr schmerzhaft sein.




Foto: Shutterstock/Image Point Fr



Arthrose ist aber keineswegs eine reine Knorpelerkrankung. Bereits früh sind im Knochen – als Reaktion auf den Knorpelabrieb – Verdichtungen nachweisbar, die als Diagnosekriterium gelten. Im weiteren Verlauf können sich an den Knochenrändern spitze Zacken (Osteophyten) bilden, die zu den Beschwerden beitragen.

Außerdem geraten durch die zunehmende Schieflage innerhalb des Gelenks auch Bänder und Sehnen in Mitleidenschaft, über die das Gelenk mit den Skelettmuskeln in Verbindung steht. Schonhaltung und Schonbewegungen, die der Schmerzvermeidung dienen, tun ihr Übriges. Mit der Zeit können sich so komplexe Funktionsstörungen entwickeln, die den gesamten Gelenkapparat einbeziehen.

Knorpel verkümmert

Das zu vermeiden und die Beweglichkeit des Gelenks zu erhalten, ist das Ziel der Arthrosetherapie. Die Bewegung selbst spielt dabei eine zentrale Rolle. Im Unterschied zu den meisten Geweben ist der Knorpel nicht an das Blutgefäßsystem angeschlossen. Er saugt die Nährstoffe vielmehr wie ein Schwamm aus der Synovialflüssigkeit (Gelenkschmiere) auf, und zwar in dem Moment­, wenn das Gelenk bewegt wird. Ohne Bewegung ist der Knorpel also von der Nährstoffversorgung abgeschnitten und verkümmert.




Arthrose ist nicht nur die Degeneration des  Gelenkknorpels, sondern auch angrenzender Strukturen wie Musklen, Kapseln und Bänder.

Grafik: Stephan Spitzer



Bewegung mit Arthrose ist eine Gratwanderung. Sie ist einerseits von essenzieller Bedeutung, sie darf das geschädigte Gelenk aber andererseits nicht überstrapazieren. Der Arthrosepatient muss sich trotz seiner Schmerzen bewegen, gleichzeitig muss er aber erkennen, wenn der Körper signalisiert: »Bis hierhin und nicht weiter«. Arthrosepatienten sollten deshalb unbedingt unter Anleitung eines erfahrenen Physiotherapeuten lernen, welche und wie viel Bewegung geeignet und sinnvoll ist. Das Motto lautet: viel bewegen, wenig belasten. Möglichst gleich bei den ersten Anzeichen einer Arthrose sollte mit regelmäßiger, gezielter Bewegung­ begonnen werden. Typische Frühsymptome sind Knirschen im Kniegelenk und Anlaufschmerzen nach längerem Sitzen oder Liegen. Grundsätzlich geeignet bei Kniegelenksarthrose sind etwa Radfahren, Aquajogging und zügiges Spazierengehen. Vermieden werden sollten Sportarten mit hohen Stoßbelastungen wie Tennis und Volleyball.

Knie- und Hüftgelenk

Arthrosen des Kniegelenks (Gon­arthrose) und des Hüftgelenks (Cox­arthrose) sind am häufigsten. Das ist plausibel, da diese beiden Gelenke am meisten auszuhalten haben. Ein Mehrfaches des Körpergewichts lastet auf den Knien, wenn wir uns bewegen. Deshalb ist der Abbau von Übergewicht ein wichtiger Baustein des Therapiekonzepts. In einer kürzlich publizierten Studie erreichten 40 Prozent der übergewichtigen Teilnehmer mit mittelgradiger Gonarthrose durch Gewichtsabnahme ein Schmerzniveau von 0 bis 1 auf einer vierstufigen Skala. Je mehr Pfunde purzeln, desto ausgeprägter ist die Schmerzlinderung. Offenbar ist es nicht die mechanische Überlastung allein, die Übergewicht für Knie und Hüfte so gefährlich macht. Auch metabolische Veränderungen und niederschwellige Entzündungsprozesse scheinen eine Rolle zu spielen. Die S2k-Leitlinie zur Gonarthrose-Behandlung, deren aktuelle Fassung Anfang 2018 unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) erschienen ist, empfiehlt daher die Gewichts­kontrolle als wichtige Basismaßnahme.




Schaltstelle des destruktiven Prozesses in der Knorpelschicht: die Chondrozyten

Foto: Science Photo Libary/Steve Gschmeissner


Arthrosen an den Handgelenken sind ebenfalls relativ häufig und können – zum Beispiel im Fall einer Rhizarthrose des Daumensattel­gelenks – Folge von starker Be­anspruchung sein. Polyarthrosen der Hand, bei denen sich gleich mehrere Gelenke knotig und schmerzhaft verdicken, sind wahrscheinlich vor allem genetisch bedingt. Und auch das Kiefergelenk als kleinstes und beweglichstes Gelenk unseres Körpers kann sich arthrotisch abnutzen. Die Schmerzen strahlen dabei mitunter bis in die Schulter-Nacken-Region aus.

Weg ist weg

Die medikamentöse Behandlung von Arthrosen zielt auf eine Linderung der Beschwerden ab. Es wird schon längere Zeit an Strategien gearbeitet, abgenutzten Knorpel dazu zu bringen, sich zu regenerieren. Im Moment­ ist dies jedoch noch eine Utopie. Realistisch ist, ein Fortschreiten der Arthrose – besonders durch Bewegung, Muskelaufbau und Gewichtsabbau – aufzuhalten. Medikamente können dabei insofern helfen, als sie schmerz­geplagte Patienten überhaupt erst in die Lage versetzen, sich regelmäßig zu bewegen­. Im Idealfall sollte die medikamentöse Schmerztherapie nur eine Brückentherapie sein, bis die nicht medikamentösen Maßnahmen zu einer Besserung des Krankheitsbildes führen­. Die Forderung, Analgetika nur kurzfristig anzuwenden, ist in der Praxis häufig nur schwer umzusetzen. Betroffene sollten aber immer über die – auch mit Blick auf die Schmerzproblematik – zentrale Bedeutung nicht medikamentöser Maßnahmen informiert sein und zur Ausarbeitung eines individuellen Maßnahmenkatalogs an einen erfahrenen Arzt verwiesen werden.

Arthroseschmerz ist nicht gleich Arthrose­schmerz. Zunächst einmal ist zu unterscheiden, ob es sich um Entzündungsschmerzen handelt oder nicht. Die Abnutzungserscheinungen im Gelenk können Schmerzen verur­sachen, auch ohne dass das Gelenk entzündet ist. Allerdings kann auch die fortgesetzte Reizung der Gelenkinnenhaut zu Entzündungsreaktionen führen­. Dieser Zustand der aktivierten Arthrose geht in der Regel mit einer Schwellung und Überwärmung des Gelenks und Ruheschmerzen nach Belastung einher. In diesem Fall gilt es, die Entzündung zum Stillstand zu bringen. Weiterhin sind bei Arthrosen häufig Muskelschmerzen am Beschwerdebild beteiligt, denen man in jedem individuellen Fall auf den Grund gehen muss.  

Mittel der Wahl

In der Praxis werden bei Arthrose am häufigsten nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen eingesetzt, die schmerzlindernd und entzündungshemmend wirken. Bei oraler Gabe sollten PTA und Apotheker den Patienten auf die jeweiligen maximalen Tagesdosen hinweisen. Mehrere NSAR zu kombinieren, ist mit Blick auf die Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen keine empfehlenswerte Strategie, zumal sich die Wirkung dadurch nur unwesentlich steigern lässt. Bei unzureichender Wirkung eines NSAR sollte vielmehr die Umstellung auf einen anderen Vertreter dieser Subs­tanzklasse ausprobiert werden.

Vor der oralen Gabe soll laut der Empfehlung der Gonarthrose-Leitlinie immer die Anwendung eines NSAR in topischer Form erwogen werden, vor allem aufgrund des geringeren Nebenwirkungsrisikos. Bei manchen Patienten lässt sich so schon eine ausreichende Schmerzlinderung erzielen.

Mit Blick auf das Risiko von Herz‑ infarkt und -insuffizienz empfiehlt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, bei Herzerkrankungen auf Coxibe (COX-2-Hemmer) zu verzichten und alle anderen NSAR in möglichst niedriger Dosis und zeitlich begrenzt anzuwenden. NSAR-Zäpfchen werden nur bei Patienten mit Schluckbeschwerden als sinnvoll angesehen, da die Wirkstoffaufnahme ziemlich unzuverlässig ist. Dass NSAR-Zäpfchen magenschonend sind, ist ein verbreiteter Irrglaube. Denn den potenziell schädlichen Effekt auf die Magenschleimhaut entfalten die Wirkstoffe nicht direkt nach dem Schlucken, sondern erst, wenn sie über den Darm ins Blut gelangen.

Zunehmend verordnen Ärzte bei Arthrose­schmerzen auch Opioide. Laut Leitlinie können schwache Opioide bei nicht operablen Patienten oder bei Patien­ten, die für kurze Zeit bis zu einer Operation begleitet werden sollen, eingesetzt werden. Dann sollte parallel eine Obstipationsprophylaxe beispielsweise mit Macrogol (zum Beispiel Movicol­®) erfolgen. Ältere Patienten sollten PTA und Apotheker darüber aufklären, dass sie unter Opioiden in den ersten Wochen mit Schwindel und einer­ erhöhten Sturzgefahr rechnen müssen. Aufklärungsbedarf besteht auch bei Opioid-Pflastern, die mitunter mit »Rheumapflastern« verwechselt werden. Es sind Todesfälle dokumentiert, die auf eine fehlerhafte Anwendung transdermaler Systeme (Auf­kleben mehrerer Opioid-Pflaster gleichzeitig, zusätzliches Auflegen von Heizdecken) zurückzuführen waren.

Die Injektion von Cortison kann laut Leitlinie für die kurzzeitige Therapie schmerzhafter Gonarthrosen angewendet werden. Sie sollte Formen der aktivierten Arthrose vorbehalten sein, die sich anderweitig nicht in den Griff bekommen lassen. Als Faustregel gilt dabei: maximal viermal im Jahr und nur dann, wenn wirklich eine ausgeprägte Entzündung im Gelenk besteht. Sonst richtet ein Glucocorticoid unter Umständen mehr Schaden als Nutzen an, denn es schürt einen verstärkten Knorpel­abbau.

Widersprüchliche Studien

Kritisch wird die inflationäre Anwendung von Chondroprotektiva gesehen. Vor allem Glucosamin und Chondroitinsulfat, beide natürliche Bestandteile des Knorpelgewebes, werden als Arzneimittel oder auch Nahrungsergänzungsmittel angeboten. Nach wie vor ist wissenschaftlich nicht abschließend geklärt, inwieweit diese Substanzen bei oraler Gabe im geschädigten Gelenk etwas auszurichten vermögen. Die Studienergebnisse sind teils methodisch angreifbar, teils widersprüchlich. Aber es gibt sehr wohl kontrollierte Studien, die schmerzlindernde und langfristig sogar strukturmodifizierende Effekte unter Chondroprotektiva dokumentieren. Hinzu kommen positive Erfahrungsberichte einer Vielzahl von Betroffenen.




Das Sportmotto für Arthrose-Patienten lautet: viel bewegen, wenig belasten.

Foto: Shutterstock/Monkey Business Images


Die Experten der Gonarthrose-Leit­linie empfehlen – trotz der widersprüchlichen Studienlage – den Einsatz von Glucosamin bei NSAR-Unverträglichkeit. Dabei sollte auf eine aus­reichend hohe Dosierung (1500 mg pro Tag) geachtet werden, und falls keine Besserung auftritt, sollte die Therapie spätestens nach drei Monaten abgebrochen werden. Für Chondroitinsulfat gibt es keine Empfehlung in der Leitlinie.

In der Vergangenheit sind zum Teil auch Zweifel an der Unbedenklichkeit der beiden Substanzen aufgekommen, besonders was die unkontrollierte Selbstmedikation betrifft. Ein Problem scheint die Interaktion mit Antikoagulanzien zu sein, die das Risiko gefährlicher Blutungen erhöht. Auch mit Blick auf den großen Markt nicht apothekenpflichtiger Knorpel­schutz-Präparate sollten PTA und Apotheker mit kompetenter Beratung punkten. Im Zweifelsfall sollten sie Arthrosepatienten raten, mit ihrem­ Arzt Rücksprache zu halten, bevor sie Behandlungsversuche in Eigen­regie unternehmen.

Für Patienten, bei denen NSAR kon­traindiziert sind oder bei denen sie nicht ausreichend wirken, kann laut der Gonarthrose-Leitlinie auch die Injektion von Hyaluronsäure erwogen werden. Die Kombination mit einem Corticosteroid könne zu einer schnellen Linderung der Beschwerden führen, heißt es dort. /


Maßnahmen-Paket bei Arthrose

  • In Bewegung bleiben
  • Muskeln aufbauen
  • Übergewicht abbauen
  • Fehlbelastungen korrigieren
  • Physiotherapeutische Maßnahmen wie Elektrotherapie (TENS) und Akupunktur ausschöpfen
  • Hilfsmittel, die den Alltag erleichtern, benutzen (etwa Toilettenaufsatz bei Kniearthrose, spezielle Werkzeuge für Fingergelenke)
  • Schmerzmittel möglichst nur zur Überbrückung anwenden, bis ­andere Maßnahmen greifen



Beitrag erschienen in Ausgabe 20/2018

 

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