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BERATUNGSPRAXIS

Osteoporose-Prophylaxe

Calcium wohldosiert


Von Ulrike Viegener / Zur Osteoporose-Prophylaxe wird in erster Linie Calcium angewendet. Trotz vieler Studien ist die Evidenzlage aber keineswegs eindeutig. Offenbar macht es einen Unterschied, ob Calcium mit der Nahrung oder in konzentrierter Form aufgenommen wird.

 

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Das ist mal eine echte Neuigkeit zum Thema Osteoporose-Prophylaxe: Die regel­mäßige Einnahme eines Pro­bio­tikums scheint den Knochenschwund bei Frauen in der Postmenopause bremsen zu können. Das jedenfalls hat eine aktuelle an der Universität in Göte­borg durchgeführte, randomisierte, placebokontrollierte Doppel­blindstudie ergeben, an der 90 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 76 Jahren teilnahmen. Bei den Frauen war vor Studienbeginn bereits ein Knochenabbau feststellbar, der jedoch noch nicht die Kriterien einer Osteoporose erfüllte.




Foto: Your Photo Today



Die eine Hälfte der teilnehmenden Frauen nahm ein Jahr lang täglich ein Pulver ein, das lebende Milchsäure­bakterien (Lactobacillus reuteri 6475) enthielt. Die Kontrollgruppe bekam ein Placebopulver. Zur Beurteilung der Knochendichte wurden in erster Linie Messungen am Schienbein herange­zogen, aber auch Hüftknochen und Lumbalwirbelkörper als wichtige Mani­festationsorte der Osteoporose wurden überprüft.

Die Knochendichte am Schienbein nahm in der Placebogruppe während des einjährigen Beobachtungs­zeitraums erwartungsgemäß ab, und zwar um 1,85 Prozent. Bei den Frauen, die das Probiotikum anwendeten, reduzierte sich die Knochendichte dagegen nur halb so viel (minus 0,83 Prozent). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war signifikant. Dieses Ergebnis legt nahe, dass das Probiotikum einen günstigen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel nimmt. Für allgemeingültige Em­pfehlungen ist es natürlich noch zu früh. Erst muss die interessante Beobachtung durch weitere Studien untermauert werden. Zu überprüfen wäre dabei speziell der Einfluss auf Hüft­knochen und Lumbalwirbel, wo sich in der vorliegenden Studie keine sig­nifikanten Effekte nachweisen ließen.

Probiotikum für Knochen

Abzuklären bleibt zudem der Wirkmechanismus. Derzeit ist völlig unklar, wie das Probiotikum die Knochen­dichte beeinflussen könnte. Eventuell könnte die Darmflora der missing link sein. Jeden­falls wurden auch tierexperimentelle Studien zum möglichen Zu­sammenhang zwischen Darmflora und Osteoporose durchgeführt. Danach entwickeln keimfrei aufgezogene Mäuse­ ohne Darmflora früher eine Osteo­porose als Mäuse mit intaktem Mikrobiom, wobei der Unterschied nach Versiegen­ der Östrogene in der Menopause besonders auffällig war. Man darf gespannt sein, was die weitere Forschung zu diesem Thema ergeben wird.




Milch macht müde Männer munter. Auch Frauen bei der Osteo­porose-Prophylaxe?

Foto: iStock/Gewitterkind


Derzeit stützt sich die Osteoporose-Prophylaxe auf Calcium und Vitamin D. Einzeln oder in Kombination werden die beiden Substanzen häufig supplementiert, um ein Brüchigwerden der Knochen­ zu verhindern. Das erscheint theoretisch plausibel, da ein Zuwenig an Calcium für die Demineralisierung der Knochen hauptverantwortlich ist, die im Alter viele Frauen, aber durchaus auch Männer trifft. Vitamin D ist wichtig für eine ausreichende Calcium­resorption im Darm und wird hierzu­lande häufig in den dunklen Winter­monaten substituiert, um die eingeschränkte Eigenproduktion in der Haut abzufangen.

Wacklige Studienlage

Was wenig bekannt ist: Eine tragfähige Evidenzbasis, mit der sich ein solches­ Vorgehen begründen ließe, gibt es nicht. Der Nachweis, dass Cal­cium-Supplemente das Osteoporose- beziehungsweise Frakturrisiko tat­sächlich in relevantem Ausmaß re­duzieren, ist bislang nicht geführt. Verschiedene Meta­analysen haben viel­mehr ergeben, dass von einem positiven Effekt eher nicht auszugehen ist. Das unterstreicht auch eine im ver­gangenen Jahr in der angesehenen amerikanischen Ärztezeitung JAMA erschienene Auswertung von insgesamt 33 kontrollierten klinischen Studien mit insgesamt mehr als 50 000 Teil­nehmern. Das Ergebnis ist ernüchternd: Es ließ sich kein Rückgang osteo­porotischer Hüft- oder Wirbel­körperfrakturen nachweisen, und das weder für Calcium allein noch für die Kombination mit Vitamin D.

Calciumquellen addieren

Hinzu kommt, dass eine unkontrollierte Calcium-Einnahme das Herzinfarkt­risiko in die Höhe treiben kann. Dies sollte im Beratungsgespräch ange­sprochen werden. Der potenziell ungünstige Einfluss hoch dosierter Calcium-Supplemente auf das kardiovaskuläre Risiko ist mittlerweile nachgewiesen und lässt sich mit dem Einbau von Calcium in atherosklerotische Plaques erklären.

Entscheidend ist die Dosis: Groß­angelegte Studien weisen­ übereinstimmend 1000 mg Calcium täglich als Grenzwert aus, ab dem das Herz­infarktrisiko in die Höhe steigt. Niedrigere Tagesdosen scheinen dagegen das Risiko günstig zu beeinflussen, höhere Dosen dagegen lassen es ansteigen, und zwar deutlich.

Nur auf den ersten Blick aus dem Rahmen fällt eine Studie mit fast 400 000 US-Amerikanern, in der sich ein Anstieg des Infarktrisikos unter Calcium-Supplementierung schon bei niedrigeren Tagesdosen abzeichnete. Wurde dagegen die tägliche Calcium-Gesamtaufnahme aus Nahrung und Supple­ment addiert, lag die kritische Dosis wieder bei 1000 Milligramm.

Praxistipp

Was bedeutet das für die tägliche Be­ratungspraxis? Die aktu­elle Leitlinie »Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopau­salen Frauen und bei Männern­«, herausgegeben vom Dachverband der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesell­schaften, empfiehlt die tägliche Aufnahme von 1000 Milligramm Calcium und 800 bis 1000 IE Vitamin D3, wobei diese Mengen möglichst über die Ernährung sicher­gestellt werden sollten. Supplemente kommen zusätzlich infrage, wenn sich allein­ durch die Er­nährung der Bedarf nicht decken lässt. Insgesamt sollten die empfohlenen Tagesdosen aber nicht überschritten werden. Die isolierte Supplementierung von Vitamin D3 ohne Zufuhr von Calcium in genannter Dosis ist laut den Leitlinien unnütz. Vitamin D und Calcium müssen Hand in Hand gehen. Das sollte klar sein, wenn Osteoporose-Prophylaxe betrieben wird.




Knochenschwund verläuft schleichend und bleibt lange symptomlos. Irgendwann kommt dann der Bruch.

Foto: Science Photo Library/Kateryna Kon


Auch sollte im Beratungsgespräch auf das Einhalten der Tagesdosen gepocht werden. Calcium und Vitamin D – so die Botschaft – seien hochwirk­same Stoffe, deren Überdosierung mit Risiken verbunden ist. Die Dosier­empfehlungen für Calcium und Vit- amin D3 gelten laut Leitlinie ausdrücklich nicht bei einigen Erkrankungen wie primärem Hyperparathyreoidismus, Nierensteinen, Hypercalciurie und ak­tiven granulomatösen Erkrankungen.

Im Unterschied zu anderen Mikronährstoffen ist der tägliche Calcium-Bedarf allein über die Nahrung relativ einfach zu sichern. Neben Milchprodukten sind auch Grünkohl, Rucola­ und Brokkoli reich an Calcium, und Mineralwasser ist ebenfalls eine ergiebige Quelle. Zur Abschätzung der Cal- cium-Versorgung mit der Ernährung wird in den Leitlinien auf den Calcium-Rechner unter www.gesundheitsinformation.de verwiesen. Offenbar macht es einen Unterschied, ob Cal- cium mit der Nahrung oder als Supplement aufge­nommen wird. In Ernährungsstudien wurde kein analoger Anstieg des kardio­vaskulären Risikos beobachtet. Woran das liegt, ist nicht abschließend geklärt. Möglicherweise spielt eine Rolle­, dass aus Nahrungsergänzungsmitteln auf einen Schlag große Mengen Calcium freigesetzt werden.

Vitamin-D-Mangel im Alter

Ein Vitamin-D-Mangel ist bei älteren Menschen relativ häufig. Das ist durch verschiedene Studien wie etwa der folgen­den belegt. In einer Studie an über 1500 Frauen und Männern, die sich während der Studie in einer geria- trischen Rehaklinik befanden, wurde in 89 Prozent der Fälle ein Vitamin-D-Mangel festgestellt. Bei 67 Prozent der Patienten, die im Mittel 82 Jahre alt waren, lag ein schweres Defizit mit Spiegeln von 25-OH-Vitamin D unter 10 ng/ml vor.

Verschiedene Gründe dürften dabei eine Rolle spielen: Zum einen läuft die körpereigene Vitamin-D-Synthese im Alter nicht mehr mit voller Kraft. Hinzu kommt, dass in unseren Breiten ältere Menschen selbst im Sommer oft nicht genug Sonne abbekommen. Und auch eine fettarme Ernährung, wie sie heute mit Blick auf das kardiovaskuläre Risiko propagiert wird, kann einen Beitrag zur Unterversorgung leisten­, da das lipophile Vitamin vor allem­ in fettreichen Nahrungsmitteln enthalten ist.

Vitamin-D-Mangel geht nachweislich mit einem erhöhten Osteoporose-, Sturz- und Frakturrisiko einher. Eine Substitution von Vitamin D ist vor diesem Hintergrund bei älteren Menschen sinnvoll, wobei man aber nicht zu viel erwarten darf. Studien, die einen osteo­porosepräventiven Effekt zeigen, sind rar und im Vergleich zu Studien mit negativem Ausgang in der Minderzahl.

Knochenerweicher

Doch nicht nur Calcium und Vitamin D sollten im Beratungsgespräch thematisiert werden. Die Vorbeugung von Osteo­porose beinhaltet noch mehr Aspekte­. So gehört zwingend regel­mäßige Bewegung mit dem Ziel, Muskel­kraft, Gleichgewicht und Koordination zu verbessern und Immo­bilität vorzubeugen, dazu. Auch bei akuten Erkrankungen sollten ältere Menschen nicht allzu lange das Bett hüten, sondern möglichst schnell mobilisiert werden. Da Untergewicht mit einem erhöhten Frakturrisiko verknüpft ist, sollte der Body-Mass-Index über 20 kg/m2 liegen, wobei aber Übergewicht zu vermeiden ist. Rauchen treibt das Osteoporoserisiko in die Höhe, weshalb auch in dieser Hinsicht Rauchverzicht zu empfehlen ist.

Außerdem sollte in einem Be­ratungsgespräch die Gesamtmedika­tion überprüft werden, und zwar hinsichtlich Medikamente, die einen Knochen­schwund begünstigen. Das sind keineswegs nur orale oder in­halative Corticosteroide. Eine ganze Reihe von Arzneimitteln wie Heparine, Protonenpumpenhemmer, Glitazone und Aromatasehemmer wirken sich ungünstig auf den Knochenstoffwechsel aus. Aber auch Antidepressiva, Neuroleptika, Sedativa und Opioide werden in der Leitlinie als Medikamente genannt, bei denen an ein erhöhtes Fraktur­risiko zu denken ist. Die Indikation kritischer Arzneimittel sollte im indi­viduellen Fall regelmäßig überprüft werden. Ist eine Langzeitgabe er­forderlich, stellt sich vor allem bei Perso­nen mit weiteren Osteoporose-Risikofaktoren die Frage nach medikamentösen Alternativen. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 20/2018

 

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