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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Plausibilitätsprüfung

Mundspüllösung mit Cortison


Von Andreas Melhorn / Soll in der Rezeptur ein Fertigarzneimittel verarbeitet werden, ist das häufig problematisch. Nur wenige Hersteller führen Prüfungen zur Weiterverarbeitung durch, und meist ist die genaue Zusammensetzung der Arzneimittel nicht bekannt. Schlussfolgerungen zu Stabilität und Konservierung sind deshalb nur schwer zu treffen.

 

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Eine ältere Patientin bringt ein Rezept über eine Mundspüllösung in die Apotheke­. Sie erzählt der PTA, dass sie derzeit eine Chemotherapie machen muss und die Lösung zur Mundpflege benötigt. Die PTA verspricht, dass sie die Lösung schnellstmöglich herstellt, mit einem Blick auf die Zusammen­setzung fügt sie aber gleich hinzu, dass es später Nachmittag werden könnte. Die Kundin will abends wiederkommen.




Hoher Leidensdruck

Während einer Chemotherapie ent­wickeln sich oft schmerzhafte Ent­zün­dungen der Schleimhäute. Betroffen sind der gesamte Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie die Bindehaut der Augen und im Rahmen einer Stomatitis oder Mucositis der Mund- und Rachenraum. Im Verlauf der Therapie kann sich die Entzündung von einer Rötung der Schleimhäute hin zu großflächiger Erosion und Geschwürbildung ausweiten. Für den Patienten sehr belastend, denn Essen, Schlucken und Sprechen schmerzen dann extrem, was die Lebensqualität massiv einschränkt.




Durch eine Chemo­therapie können sehr schmerz­hafte Schleimhautläsionen entstehen.

Foto: iStock/agrobacter


Eine gute Mundhygiene kann schweren Verläufen etwas entgegenwirken, Entzündungen aber in vielen Fällen nicht komplett verhindern. Zunächst sollte auf Rauchen, Alkohol und scharfe Speisen verzichtet werden. Als Prophylaxe kommen außerdem verschiedene Mundspüllösungen in Frage. Meist sind sie komplex zusammen­gesetzt. Um dem Wunsch einer ­bestimmten Wirkstoffkombination zu entsprechen, kombinieren Ärzte manchmal mehrere Fertigarzneimittel – im vorliegenden Fall Chlorhexamed® und Kamillosan­®. Doch sie zu vermischen, ist problematisch. Die Verdünnung der Wirkstoffe senkt deren Konzentration häufig unter einen therapeutisch sinnvollen Bereich. Die Zusammensetzung ist meist komplex und vor allem nicht im Detail bekannt, was die Ein­schätzung von Konservierung, Kompatibilität und Stabilität ­erschwert. Im Rezepturhinweis »Mundspüllösungen« auf der Webseite des DAC/NRF wird erwähnt, dass unter Umständen auch eine Begrenzung der Aufbrauchsfrist auf vier Wochen möglich ist, wenn die mikrobielle Stabilität gewährleistet werden kann. Eine entsprechende Einschätzung ist aber nicht immer einfach. Das DAC/NRF rät generell dazu, auf standardisierte Rezeptur­arznei­mittel zurückzugreifen. Der Rezeptur­hinweis beschreibt verschiedene Zusammensetzungen.

Überblick verschaffen

Die PTA wirft einen Blick auf die verordneten Fertigarzneimittel. Das Kamillosan® Konzentrat ist schwer einzu­schätzen. Die PTA stellt sich die Frage, ob die entzündungshemmende Wirkung des Hydrocortisonacetats unter Umständen ausreicht. Der Beipack­zettel von Kamillosan® gibt an, dass für Mundspülungen 5 ml Konzentrat in circirca 100 ml Wasser gegeben werden sollen­. Die hier verwendete Konzentration liegt also darunter. Deutlicher wird das Problem der Wirkstoffverdünnung bei Chlorhexamed®. Laut »Tabellen für die Rezeptur« liegt die übliche Konzen­tration von Chlorhexidindigluconat bei 0,1 bis 0,2 Prozent. Die Konzentration in der verordneten Spülung liegt bei 0,01 Prozent, also weit darunter. Beide Fertigarzneimittel enthalten Alkohol, der die geschädigte Mundschleimhaut zusätzlich reizen würde.

Das Chlorhexamed® könnte durch Chlorhexidin-Salze ersetzt und die Konzen­tration erhöht werden. Unter Umständen wären weitere Anpassungen notwendig, um die Löslichkeit und Haltbarkeit des Wirkstoffs zu garan­tieren. So oder so muss das der verschreibende Arzt entscheiden. Ob der Kamillenextrakt notwendig ist, will die PTA ebenfalls klären.

Standardisierte Rezepturvorschrift

Die PTA begibt sich auf die Webseite des DAC/NRF und führt eine Suche durch. Im Rezepturenfinder entdeckt sie eine Mundspülung mit fast iden­tischer Zusammensetzung. Statt Chlorhexamed® wird Chlorhexidindi­gluconat in 0,1 %iger Konzentration verwendet – also genau, was die PTA sucht. Leider handelt es sich dabei nicht um eine standardisierte Vorschrift. Der Kommentar verweist auf die ähnliche standardi­sierte Vorschrift »Hydro­cortison­acetat-Suspension 0,5 % mit Lidocainhydrochlorid und Dexpanthenol (NRF 7.14.)« und fügt hinzu, dass der Zusatz von Chlorhexidindigluconat möglich erscheint­, aber nicht untersucht wurde. Kamillosan® wird zwar leider nicht erwähnt, doch erscheint dies der PTA als vernünftige Alternative.

Lidocainhydrochlorid und Pfeffer­minzöl sind in der Verordnung nicht enthalten. Beides könnte man weglassen. Das Lokalanästhetikum könnte dem Arzt vorgeschlagen werden, falls bereits erste schmerzhafte Schädigungen der Mundschleimhaut vorliegen. Zumindest wäre es eine Option für den späteren Verlauf der Behandlung, sollte eine Schmerzstillung notwendig werden. Die entscheidenden Wirk­stoffe Hydrocortisonacetat zur Ent­zündungshemmung und Dexpanthenol zur Pflege und Heilung­ sind ent­halten. Chlorhexidindigluconat kann laut Webseite des DAC/NRF vermutlich zugesetzt werden. Nur die Kamille fehlt. Dafür enthält die Mundspülung keinen Alkohol.

Die PTA wirft abschließend einen Blick auf die Gebrauchsanweisung, weil diese auf dem Rezept fehlt. Ein Patient, der die NRF 7.14. verwendet, soll 15 ml in ein Glas Wasser (200 ml) geben, spülen und ausspucken. Soll Chlorhexidin­gluconat dazugegeben werden, müsste die Konzentration angepasst werden – ein weiterer Punkt, der mit dem Arzt geklärt werden muss.


Zusammensetzung NRF 7.14.:

Hydrocortisonacetat 0,5 g

Lidocainhydrochlorid (Mono­hydrat) 1,0 g

Dexpanthenol-Stammlösung 50 % (Vorschrift S.36.) 10,0 g Natriummono­hydrogen­phos­phat-Dodecahydrat 0,05 g

Macrogol-40-glycerol­hydroxystearat 0,2 g

Propylenglycol 38,0 g

Pfefferminzöl 0,15 g

Gereinigtes Wasser zu 100,0 g


Gespräch mit dem Arzt

Die PTA bespricht sich mit der diensthabenden Apothekerin. Beide sind sich einig, dass sie eine gute Alternative gefunden haben – immer vorausgesetzt, dass keine Umstände vorliegen, von denen nur der Arzt weiß. Da der Sachverhalt relativ komplex ist, wird ein Gespräch mit dem Arzt vermutlich mehr Zeit in Anspruch nehmen als bei den sonst üblichen Rückfragen. Die beiden beschließen aus diesem Grund, ein Fax in die Arztpraxis zu schicken, in dem sie ihre Vorschläge formulieren und darum bitten, sich bis mittags zu melden – den letztmöglichen Termin, an dem Substanzen für eine Abendlieferung bestellt werden können. Auf diese Weise geben sie dem Arzt die Möglichkeit, sich um die Angelegenheit zu kümmern, wenn er ein paar Minuten Zeit hat, anstatt ihn aus seinem Alltagsgeschehen herauszureißen.

Der Arzt ruft gegen Mittag zurück. Die standardisierte Rezepturformel gefällt ihm insgesamt gut. Die Kamille sei nicht unbedingt erforderlich, erklärt er, darauf könne man zur Not verzichten. Dass kein Alkohol enthalten ist, sieht auch er als Pluspunkt an. Das Pfefferminzöl kann gern enthalten bleiben. Nur auf das Lidocainhydrochlorid möchte er verzichten, weil es noch nicht nötig ist. Er will es aber als zukünftige Option im Hinterkopf behalten.

Zum Chlorhexidindigluconat erklärt er, dass ihm bewusst sei, wie niedrig die Konzentration ist. Bei so komplex zusammengesetzten Mundspülungen würde er auf Erfahrungswerte zurückgreifen. Die Einzeleffekte der Wirkstoffe seien hier nur schwer zu beurteilen. Nach ein wenig Überlegen bittet er die PTA, das Chlorhexidin-Salz ebenfalls erst einmal nicht einzusetzen. Für Folgerezepte will er sich etwas überlegen.

Zubereitung

Die PTA führt die Herstellung wie im DAC/NRF beschrieben durch. Das Hydro­cortisonacetat ist praktisch unlöslich in Wasser. Es liegt in der fertigen Mundspülung als Suspension vor, die sich leicht aufschütteln lässt. Um die Aufschüttelbarkeit zu gewährleisten, wird die Substanz unter starkem Erwär­men in Propylenglycol gelöst. Eine klare Lösung entsteht erst bei 90 °C. Kühlt die Lösung wieder ab, fällt das Corti­coid feindispers und ohne Agglomerate aus und lässt sich leicht aufschütteln.

Pfefferminzöl löst sich ebenfalls schlecht in Wasser. Aus diesem Grund wird Macrogol-40-glycerolhydroxystearat als Lösungsvermittler hinzu­gegeben. Das Öl wird ohne Wärme­zufuhr darin gelöst und erst an­schließend mit Wasser verdünnt. Dexpanthenol löst sich leicht in Wasser. Es wird der Lösung anschließend zuge­geben. Da auch Lidocainhydrochlorid leicht in Wasser löslich ist, würde es ebenfalls zu diesem Zeitpunkt der Mischung­ zugesetzt. Die Lösung darf leicht opaleszent und auf der Ober­fläche dürfen einige Flüssigkeitstropfen erkennbar sein (Inprozessprüfung).

Nun werden die beiden Ansätze gemischt, wobei ein leichter Niederschlag entstehen darf. Natrium­monohydrogenphosphat-Dodecahydrat wird als pH-Korrigens zugegeben, wenn der pH-Wert unter 6,0 bis 6,5 liegt. /


Endgültige Rezepturzusammensetzung:

Hydrocortisonacetat 0,5 g

Dexpanthenol-Stammlösung 50 % (Vorschrift S.36.) 10,0 g

Natriummonohydrogenphosphat-Dodecahydrat 0,05 g

Macrogol-40-glycerolhydroxystearat 0,2 g

Propylenglycol 38,0 g

Pfefferminzöl 0,15 g

Gereinigtes Wasser zu 100,0 g

3x tägl. 15 ml in ein Glas Wasser (200 ml) geben, mit der verdünnten Suspension spülen und ausspucken. Nicht nachspülen.



Beitrag erschienen in Ausgabe 21/2018

 

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