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Adipositas

Rund und ungesund


Von Kornelija Franzen / Jeder vierte Erwachsene in Deutschland leidet an Adipositas. Die Betroffenen tragen ein erhöhtes Gesundheitsrisiko: Zu den typischen Folgeerkrankungen gehören unter anderem Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-­ Erkran­kungen, Fettstoffwechselstörungen und ­vor­zeitiger Gelenkverschleiß. Warum dennoch die Zahl adipöser Menschen immer größer wird und wie man die Fettleibigkeit wirksam angehen kann, ist Gegenstand der Forschung.

 

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Wer weniger isst und sich mehr bewegt, nimmt ab: Diese simple Formel ist nicht falsch, ganz im Gegenteil. Tatsäch­lich kann Übergewicht nur ­abgebaut werden, wenn mehr Stoffwechselenergie verbrannt als über die Nahrung zugeführt wird. Und dennoch: Das Abspecken überschüssiger Kilos ist keine leichte Aufgabe und verlangt den Betroffenen viel ab. Eine kalorien­reduzierte, gesunde Mischkost gepaart mit mehr Bewegung markiert nur den Anfang im Kampf gegen Übergewicht. »Abnehmen an sich ist nicht das Schwierigste. Die Herausforderung besteht darin, anschließend die Lebensbedingungen so zu ändern, dass man das reduzierte Gewicht hält«, fasst es die Ernährungspsychologin Professor Dr. Nanette Ströbele-Benschop von der Universität Hohenheim zusammen. Allein­ an die Willensstärke zu appel­lieren und zum Durchhalten zu ­er­muntern, hilft vielen Patienten nicht weiter. Die besten Aussichten auf langfristigen Erfolg haben Betroffene, die von Ernährungsberatern und Verhaltenspsychologen unterstützt werden.




Foto: Shutterstock/New Africa


Multifaktorieller Prozess

Warum steigt die Zahl fettleibiger Menschen weltweit immer stärker an? Diese Frage ist nicht einfach zu be­antworten, denn zahlreiche, sehr ­unterschiedliche Faktoren führen zu Über­gewicht. Neben einer einseitigen, kalorien­reichen Ernährung und zu wenig­ Bewegung spielen zum Beispiel häufig erlernte Verhaltensmuster und versteckte Essstörungen eine Rolle. Bei der Binge-Eating-Störung etwa werden innerhalb kurzer Zeit große Mengen an Nahrung regelrecht verschlungen. Diese­ exzessiven Essanfälle und die damit­ verbundene übermäßige Energiezufuhr lassen das Körpergewicht in die Höhe schnellen.

Auch Armut zählt zu den begünstigenden Faktoren von Übergewicht. Das klingt zunächst paradox, aber ohne ausreichend Geld können sich Ver­braucher keine gesunden, frischen Lebens­mittel leisten. Sie greifen statt­dessen zu günstigeren Sattmachern. Diese zeichnen sich aber oft durch ­einen hohen Fett- und/oder Zucker­anteil aus, besitzen aber keinen ­nennenswerten Nährwert. Weitere Faktoren, die nachweislich Übergewicht fördern, sind niedriges Bildungsniveau, Dauerstress, Depressionen ­sowie Hormon- und Schlafstörungen. Zusätzlich bestimmen auch die Gene und die vorgeburtliche Prägung im Mutterleib den späteren Gewichts­verlauf entscheidend mit.

Schweregrade I bis III

Ab wann spricht man von Adipositas? Hierzu wird der Körpermassenindex, der Body-Mass-Index (BMI, kg/m2), als Berechnungsgrundlage herangezogen. Während ein BMI von ≥ 25 kg/m2 Übergewicht definiert, sprechen Mediziner ab einem Wert von ≥ 30 kg/m2 von ­Adipositas Schweregrad I. Ein BMI von 35 bis 39,9 kg/m2 klassifiziert Adipo­sitas Grad II, ein BMI ≥ 40 kg/m2 Adiposi­tas Grad III. Um das Gesundheitsrisiko einschätzen zu können, muss neben dem BMI auch das Muster der Fettverteilung berücksichtigt werden. Man unterscheidet hier die Birnen­form, bei der sich Körperfett vor allem an Po, Hüfte und Oberschenkel an­sammelt, und der bauchzentrierten Apfel­form. Dieses Bauchfett umgibt die inneren Organe und ist, anders als das subkutane Fettgewebe an Gesäß und Hüfte, besonders stoffwechsel­aktiv. Neben Fettgewebshormonen (Adipokine) setzt es auch entzündungsfördernde Stoffe frei. Insgesamt werden so metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen begünstigt.


Body-Mass-Index (BMI)

Körpergewicht/Körpergröße2, Einheit kg/m2

Untergewicht: < 18,5
Normalgewicht: 18,5–24,9
Übergewicht: ≥ 25

Adipositas Grad I: 30–34,9
Adipositas Grad II: 35–39,9
Adipositas Grad III: ≥ 40

Taillenumpfang (cm)

  • erhöhtes Gesundheitsrisiko: Frauen ≥ 80, Männer ≥ 94
  • stark erhöhtes Gesu­ndheitsrisiko: Frauen ≥ 88, Männer ≥ 102


Langzeitstudien legen zum Beispiel den Schluss nahe, dass Übergewicht insbesondere in Kombination mit einer Insulinresistenz das Wachstum verschiedener Krebszellen begünstigt. Die aktuelle interdisziplinäre Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas sieht bei einem Taillenumfang von ≥ 80 cm bei Frauen beziehungsweise ≥ 94 cm bei Männern ein erhöhtes Krankheitsrisiko. Bei einem Taillen­umfang ≥ 88 cm bei Frauen und ≥ 102 cm bei Männern liegt eine abdominale Adipositas mit deutlich erhöhtem Gesundheitsrisiko vor.

Speicherprogramm

Überschüssige Energie in Form von Fettdepots zu speichern, ist eigentlich ein cleverer Schachzug der Evolution. Dank dieser Fähigkeit war es unseren Vorfahren möglich, Zeiten von Nahrungs­knappheit zu überleben. Der Mensch ist also gewissermaßen darauf programmiert, in fetten Zeiten für magere­ vorzusorgen. Ein Mangel an Lebens­mitteln ist heute in den Industrie­nationen und Schwellen­ländern selten – die fett- und zuckerreichen Verlockungen jedoch allgegenwärtig.

Genau an diesem Punkt knüpft die Idee des Intervallfastens an. Das intermittierende Fasten, wie diese Methode zur Gewichtsreduktion auch genannt wird, baut künstliche Hungerphasen in den Alltag ein, die sich mit Phasen normaler­ Nahrungsaufnahme ab­wechseln. Auf diese Weise, so hofft man, werden vorhandene Nährstoff­depots abgebaut und die Körper­pfunde schmelzen dahin. Anders als lang andauernde Fastenperioden stoßen die relativ kurzen Essenspausen nicht den Hungerstoffwechsel an: Ein Absinken des Grundumsatzes und der Stoffwechselaktivität, Muskelabbau, Heißhungerattacken und Jo-jo-Effekt bleiben­ aus. Doch das Intervallfasten scheint noch mehr zu bieten. Laut Professor­ Dr. Stephan Herzig, Direktor des Instituts für Diabetes und Krebs (IDC) am Helmholtz Zentrum München­, verändert der zeitweilige ­Essensverzicht auch die Genexpression in Leber­zellen und wirkt so den Symptomen einer­ Fettleber entgegen.




Illustration: Shutterstock/Bill Fehr


Patienten, die mithilfe des Intervallfastens abnehmen möchten, können zwischen verschiedenen Varianten wählen. Bei dem 16:8-Modell wird über einen Zeitraum von sechzehn Stunden gefastet, etwa durch Weglassen von Frühstück oder Abendmahlzeit. In den übrigen acht Stunden kann normal gegessen werden. Das 5:2-Modell be­inhaltet zwei komplette Fastentage pro Woche. Diese dürfen jedoch nicht unmittelbar aufeinander folgen. An den anderen fünf Tagen kann wie gewohnt­ gegessen werden. Wasser, ungesüßter Tee und schwarzer Kaffee in Maßen sind durchweg erlaubt.

Entscheidet sich der Patient für eine konventionelle Abnehmkur, sollte er die zugeführte Kalorienmenge pro Tag nicht um mehr als 500 kcal absenken, also täglich nicht weniger als 1200 kcal zu sich nehmen. Wer mehr Kalorien einspart, läuft Gefahr, in den Hungerstoffwechsel abzurutschen. PTA und Apotheker sollten Patienten dazu ermun­tern, ein Ernährungstagebuch zu führen. Gerade zu Beginn einer kalorien­reduzierten Diät können so ­Er­nährungsfehler aufgedeckt und das Bewusst­sein für gesunde Lebensmittel geschärft werden. Hilfreich in diesem Zusammenhang sind auch die Er­nährungspyramide der Deutschen ­Gesellschaft für Ernährung (DGE) ­sowie die sogenannte ChipListe®. Grimmige und lächelnde Chip-Gesichter machen es dem Patienten leicht, kalorienreiche Lebens­mittel mit geringem Nährwert von vollwertigen, nährstoffreichen Produkten zu unterscheiden. Der Betroffene­ lernt, worauf es bei der kalorien­armen, vollwertigen Kost ankommt: viel frisches Obst und Gemüse, reichlich lang wirksame Kohlenhydrate aus Getreide, Kartoffeln oder Reis, mäßig­ Milch und Milchprodukte, kaum Fleisch, Wurstwaren und Süßigkeiten.

Auch Sport hilft beim Abnehmen, so viel steht fest. Dabei muss allerdings nicht täglich exzessiv trainiert werden. Zwei- bis dreimal pro Woche eine halbe Stunde Ausdauersport genügen. Langfristig sind es die vermeintlich kleinen Dinge, die zu mehr Bewegung und Fitness­ führen: das Auto sooft wie möglich stehen lassen und stattdessen viel zu Fuß oder mit dem Fahrrad er­le­digen – das kommt auch der Umwelt zugute.

Formuladiät als Starthilfe

Formula-Präparate (zum Beispiel Almased­®, apoday®Slim) können helfen­, den Gewichtsverlust zu Beginn einer Ernährungsumstellung anzu­kurbeln – gewissermaßen als Starthilfe. Es können einzelne oder alle Mahl­zeiten am Tag durch einen Formula-Shake ersetzt werden. Da Zusammensetzung und Energiegehalt von For­muladiäten einheitlich festgeschrieben sind, ist bei richtiger Anwendung eine ausreichende Versorgung mit Vita­minen und Mineralstoffen gewähr­leistet. Formula-Präparate zeichnen sich durch einen erhöhten Eiweißanteil aus. Dieser schützt vor Muskelabbau und macht länger satt – ein wesent­licher Pluspunkt für Therapietreue und Durchhaltevermögen. Üblicherweise werden ein bis drei Mahlzeiten durch einen Formula-Shake (enthält 200 bis 300 kcal) ersetzt.




Zu süßes und zu fettiges Essen und kaum Bewegung: Auch immer mehr Kinder ­bringen zu viel auf die Waage.

Foto: Your Photo Today


Von klein auf

Die wachsende Zahl übergewichtiger Kinder ist besorgniserregend. Rund 15 Prozent der 3- bis 17-Jährigen in Deutschland bringen eindeutig zu viel auf die Waage. Dabei spielt das Lernen durch Nachahmung eine Schlüsselrolle. Essen die Eltern selten Obst und Ge­müse und greifen stattdessen lieber zu Kartoffelchips, Keksen und Schokolade, wird es ihnen ihr Nachwuchs gleichtun. Werden Stress, Frustration oder Trauer im Kindesalter durch Essen kom­pensiert oder nutzen Eltern Süßes als Belohnung, können sich daraus massive Essstörungen entwickeln. Ohne entsprechende Verhaltenstherapie sind diese oft nicht in den Griff zu bekommen.

Eine Mahlzeit, zubereitet aus frischen­ Lebensmitteln, eingenommen im Kreis der Familie – was einst normal war, hat heute Seltenheitswert. Angesichts der sich wandelnden Lebens- und Arbeitssituation fehlt es vielen Familien­ an Zeit, täglich frisch zu kochen. Alles muss schnell gehen. Folglich stehen Fertigprodukte und Fast Food auf dem Speisezettel, gerne in Kombination mit süßen Getränken. Gegessen wird nicht gemeinsam am Tisch, sondern jeder für sich, so wie es die Zeit erlaubt, gerne auch mal nebenbei vor dem Fernseher. Dabei wird in der Regel schneller und mehr gegessen, oft über das Sättigungsempfinden hinaus mit den bekannten Folgen. Um das fehlende Wissen rund um das Thema gesundes und vollwertiges Kochen zu vermitteln, veranstalten Kindergärten und Schulen spezielle Ernährungsprogramme. Auch Apotheken können durch entsprechende Aktionstage einen wirksamen Beitrag leisten und darüber hinaus die Kundenbindung fördern.




Foto: iStock/Choreograph


Dickes Erbe

Neben dem erlernten Essverhalten spielen aber auch die Gene eine Rolle. Untersuchungen zeigen beispiels­weisem, dass der BMI von Adoptiv­kindern mehr dem ihrer biologischen als ihrer Zieheltern ähnelt. Das legt den Schluss nahe, dass die Entwicklung des Körpergewichts zu einem großen Teil genetisch festgelegt ist. Doch es ist nicht nur die DNA selbst, die das Gewicht­ beeinflusst, auch die vorgeburtliche Prägung im Mutterleib stellt hierzu bedeutende Weichen. Ist die Mutter während der Schwangerschaft adipös oder nimmt eine normal­gewichtige Frau während der Schwangerschaft kräftig zu, ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass das Kind später auch dick wird. Zum einen nehmen­ hier verschiedene Faktoren des mütterlichen Stoffwechsels, nament­lich reaktive Sauerstoffspezies, entzündungsfördernde Zytokine und zellschädigende Lipide, direkten Einfluss auf die Entwicklung des unge­borenen Kindes und wirken sich negativ auf dessen Fettstoffwechsel aus. Zum anderen werden epigenetische Veränderungen angestoßen, die auf molekularer Ebene Übergewicht begünstigen. Unter Epigenetik werden molekulare Vorgänge zusammengefasst, die die Genaktivität steuern. Mit anderen Worten: wie häufig oder ob überhaupt eine genetische Information abgelesen wird. Da die genetische Information auf DNA-Ebene nicht ­angetastet wird, sind epigenetische Veränder­ungen prinzipiell umkehrbar. Angesichts dieser Daten, erscheint es umso wichtiger, bereits während der Schwangerschaft auf eine gesunde, ausgewogene und vor allem nicht zu üppige Kost zu achten.


Maßnahmen zur Gewichtsreduktion

1. Basistherapie

Hypokalorische Kost (circa 500 kcal täglich einsparen) in Kombination mit mehr Bewegung (alternativ: Intervallfasten + mehr Bewegung oder Formula-Diät + mehr Bewegung)

2. Add-on Maßnahmen,

wenn Basistherapie allein nicht ausreichend wirksam

Apothekenpflichtige Medikamente:

  • Orlistat 60 mg (in Orlistat Hexal® 60 mg, Orlistat-ratiopharm®60 mg)

Verschreibungspflichtige Medikamente:

  • Orlistat 120 mg (Xenical®)
  • Liraglutid (in Saxenda®)
  • Naltrexon + Bupropion (in Mysimba®)

Chirurgische Maßnahmen:

  • Magenband, Schlauchmagen
  • Magenbypass


Fettresorption gehemmt

Wenn durch Ernährungsumstellung, Sport und begleitende Verhaltens­therapie keine ausreichende Gewichtsreduktion erzielt werden kann, em­pfiehlt sich der Einsatz verschiedener Arzneistoffe. Seit Ende der 1990er-Jahre wird Orlistat als Antiadipositum eingesetzt. Durch seine hemmende Wirkung auf gastrointestinale Lipasen sorgt es für eine verringerte Fett­resorption und damit nachfolgend für eine Gewichtsreduktion. Orlistat ist ­indiziert zur Behandlung von Über­gewicht ab einem BMI ≥ 28 kg/m2. Die maximale Therapiedauer von sechs ­Monaten sollte nicht überschritten ­werden. Um unangenehmen Fettstühlen in Verbindung mit Bauchkrämpfen und Blähungen vorzubeugen, müssen Patienten unbedingt auf eine fettarme Kost achten. Durch die verstärkte Fettausscheidung kann es außerdem zu ­einer mangelhaften Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen kommen. PTA und Apotheker können daher prophy­laktisch zur Einnahme von Multi­vitaminpräparaten (zum Beispiel Orthomol®, Centrum®) raten. Kontraindiziert ist Orlistat bei gleichzeitiger Einnahme von oralen Antikoagulanzien, Ciclo­sporin A, Amiodaron, hormonalen Kontrazeptiva, Schilddrüsenhormonen und Antiepileptika.

Präparate mit einer Wirkstärke von 60 mg (wie Orlistat Hexal®60 mg, Orlistat­-ratiopharm®60 mg) können im Rahmen der Selbstmedikation empfohlen werden. In höherer Dosierung ­unterliegt Orlistat der Verschreibungspflicht (zum Beispiel Xenical® 120 mg).

Das apothekenexklusive Medizin­produkt Formoline L112® hemmt ebenfalls die Fettresorption, wenngleich weit weniger effektiv. Das Biopolymer Chitosan, gewonnen aus den Schalen von Krustentieren, bindet einen Teil der Nahrungsfette, die daraufhin unver­ändert wieder ausgeschieden werden.


Braunes Fett lässt Pfunde schmelzen

Während Bauch- und Unterhautfettgewebe (weißes Fettgewebe) vor ­allem als Energiespeicher dienen, ­besteht die Aufgabe des braunen Fettgewebes darin, über die Oxidation von Fettsäuren Wärme zu erzeugen (Thermo­genese). Braunes Fettgewebe enthält hierzu zahlreiche Mitochon­drien. Diese kleinen Kraftwerke sind übrigens auch verantwortlich für die dunkle Farbe. Säuglinge besitzen noch relativ viel braunes Fettgewebe. Mit dem Alter nimmt sein Anteil aber ab.

Verglichen mit normalgewichtigen, gesunden Erwachsenen besitzen Menschen mit Übergewicht und ­Insulinresistenz weniger braunes Fettgewebe. Ein interessanter Therapieansatz im Kampf gegen überschüssige Pfunde lautet daher, den Anteil an braunem Fettgewebe zu erhöhen. Eine mögliche Option scheint es zu sein, Kälte einzusetzen: Ließ man Probanden täglich über mehrere Stunden in einer Kältekammer bei 16°C frieren, stieg der Anteil des physiologisch günstigen braunen Fettes an. Es bleibt abzuwarten, ob und wie diese Daten Einzug in die ­Behandlung der Adipositas finden.


Sättigung steigern

Der Arzneistoff Liraglutid arbeitet nach einem völlig anderen Prinzip. Er gehört zur Gruppe der Inkretin-Mimetika, die Glucose-abhängig die Insulinausschüttung verstärken und damit zur Behandlung des Typ-2-Diabetes zugelassen sind. Liraglutid kann aber noch mehr: Es verzögert die Magenentleerung und verstärkt das Sättigungsgefühl. Unter dem Handelsnamen Saxenda® ist es zur Therapie von Übergewicht ab ­einem BMI von 30 kg/m2 zugelassen. Leidet der Patient an gewichtsasso­ziierten Begleiterkrankungen, kann ­Saxenda bereits ab einem BMI von 27 kg/m2 eingesetzt werden. Die Ap­plikation erfolgt einmal täglich als ­subkutane Injektion.

Neue Kombination

Seit Anfang 2018 können Ärzte das neue Antiadipositum Mysimba® bei ­erwachsenen stark übergewichtigen Patienten verordnen. Mysimba enthält die beiden Arzneistoffe Naltrexon (Opioid-Antagonist) und Bupropion (Catecholamin-Reuptake-Hemmer). Postuliert wird eine appetitdämpfende Wirkung. Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht entschlüsselt.




Sport und Bewegung gehören zu einem gesunden und schlanken Lebensstil unbedingt dazu.

Foto: Shutterstock/AMA


Nach 16 Wochen Therapie sollte der Gewichtsverlust mindestens 5 Prozent betragen. Wird diese Zielvorgabe nicht erreicht, ist die Behandlung abzu­brechen. Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen, darunter Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel und Verstopfung, vor allem aber wegen eines ­erhöhten Suizidrisikos, wird der Einsatz von Mysimba von vielen Experten ­kritisch bewertet. Nicht eingesetzt werden darf das Medikament bei ­Patienten mit bipolaren Störungen, Neigung zu Krampfanfällen sowie bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Chirurgische Maßnahmen

Laut der S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas sollte eine ­chirurgische Therapie zum Einsatz kommen, wenn eine extreme Adipositas vorliegt und die konservative ­Behandlung nicht zur Gewichtsab­nahme geführt hat. Ziel der chirurgischen Maßnahmenn – zum Beispiel das Einsetzen eines Magenbands – ist, das Magenvolumen zu verkleinern und eventuell zusätzlich die Aufnahme von Nährstoffen im Dünndarm zu ver­ringern. Durch den Eingriff werden in der Regel schnelle Erfolge erzielt. ­Damit der Erfolg langfristig anhält und es zu keinen Komplikationen kommt, müssen Patienten unbedingt weiterhin auf ihre Ernährung achten. Ein ­Freifahrtschein zum Schlemmen ist ein solcher operativer Eingriff also mitnichten. ­Lesen Sie dazu auch Bariatrische Chirurgie: Reset-Knopf für ein gesünderes Leben.

Adipositas ist ein multifaktorielles biologisches, psychologisches und ­soziales Problem, so der allgemeine Konsens. Der konservative Behandlungsansatz setzt sich aus einer Ernährungstherapie, begleitet von einer ­Bewegungs- und Verhaltenstherapie zusammen. Medikamente können kurzfristig als unterstützende Maßnahmen eingesetzt werden. Chirurgische Verfahren kommen nur für Hochrisikopatienten infrage. /


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Beitrag erschienen in Ausgabe 22/2018

 

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