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DARM UND MAGEN

Sodbrennen

Nicht immer ein Säure-Problem


Von Ulrike Viegener / Sodbrennen wird oft in Eigenregie behandelt, wobei meist Protonenpumpenhemmer zum Einsatz kommen. Aber die Säureblocker sind nicht zwangsläufig die am besten geeigneten Medikamente, denn die Säure ist keineswegs immer das eigentliche Problem.


Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol, Pantoprazol oder Esomeprazol haben sich in der Indikation Sodbrennen inzwischen fest etabliert. Der Marktanteil der Säureblocker ist seit ihrer Einführung nach oben geschnellt, und der Boom dauert an – eine Entwicklung, die von Experten kritisch gesehen wird. 2015 nahmen laut Daten der Barmer Ersatzkasse 13,4 Millionen Bundesbürger zumindest zeitweise einen­ PPI ein, was einem Zuwachs von rund 20 Prozent innerhalb von fünf Jahren entspricht. Mit Sorge beobachten die Experten besonders den über­proportional hohen Zuwachs von PPI-Anwendungen bei jüngeren Menschen. Bei Frauen im Alter zwischen 20 und 29 Jahren weisen die Barmer-Daten zwischen 2011 und 2015 eine Zuwachsrate von fast 80 Prozent aus!




Stößt das Essen sauer auf? Oder sind es eher eine gestörte Motilität oder ein Säureüberschuss, die Sodbrennen bedingen?

Foto: Shutterstock/Image Point Fr


Vom Deutschen Apothekerverband (DAV) publizierte Zahlen komplettieren das Bild: Danach stehen PPI sowohl bei Ärzten als auch bei Apothekern hoch im Kurs. 2015 wurden laut DAV rund 36 Millionen Packungen PPI auf Rezept abgegeben, und zusätzliche 4 Millionen Packungen gingen in den Apotheken für die Selbstmedikation über den Tisch. Nicht selten erfolgt der Einsatz der Säureblocker über einen längeren Zeitraum – bisweilen über viele Jahre hinweg.

Die Anwendungen sind im Verlauf der vergangenen 25 Jahre linear an­gestiegen, ohne dass sich das Indikationsspektrum PPI erweitert hat. Es sei deshalb zu vermuten, dass ihr Einsatz nicht immer indikationsgerecht erfolgt­, schreiben die Autoren einer großen Übersichtsarbeit.

Keineswegs jedes Sodbrennen wird durch überschüssige Säure verursacht und verlangt nach einem PPI. Bei funktionellen Magen-Darm-Beschwerden stehen etwa Motilitätsstörungen im Vordergrund. Vor Abgabe eines Medikaments zur Selbstmedikation sollte deshalb im Beratungsgespräch der Versuch­ unternommen werden, den Ursachen des Sodbrennens auf die Spur zu kommen. Richtungsweisend ist die Frage nach begleitenden Beschwerden.

Begleitsymptome erfragen

Geht das Sodbrennen mit Völlegefühl, Übelkeit und krampfartigen Beschwerden einher, ist eher von einer funk­tionellen Dyspepsie/Reizmagen mit verzögerter Magenentleerung auszu­gehen. Vermutlich werden PPI jedoch in diesen Fällen relativ häufig ein­gesetzt, obwohl es keine Untersuch­ungen gibt, die ein solches Vorgehen rechtfertigen würden. Auch Sodbrennen nach schweren fettreichen Mahlzeiten, scharf gewürzten Speisen oder größeren Mengen Süßig­keiten ist kein Fall für PPI, wie die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Ver­dauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) unterstreicht. Mit einer entsprechenden Ernährungsberatung ist den Betroffenen meist besser zu helfen.

Von unstrittigem Wert sind PPI dagegen­ in der Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit mit Sodbrennen als Leitsymptom. In diesem Fall ist das Sodbrennen tatsächlich mit einer gesteigerten Magensäureproduktion assoziiert. Infolge einer Funktionsstörung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre (Ösophagus­sphinkter) läuft der saure Nahrungsbrei aus dem Magen zurück.

Domäne Reflux

Die Refluxkrankheit sollte konsequent behandelt werden, einerseits um die Symptome zu lindern und andererseits um zu verhindern, dass unter dem Einfluss­ der aggressiven Magensäure entzündliche Läsionen an der Ösophagusschleimhaut (Refluxösophagitis) entstehen. Auch besteht ein gewisses Risiko der Zellentartung. In seltenen Fällen verändern sich die Epithelzellen der distalen Speiseröhre durch den Reflux­ zu einer sogenannten Barrett-Schleimhaut, aus der sich ein Adenokarzinom entwickeln kann.

Angesichts dieses Szenarios ist es folgerichtig, die gastroösophageale Reflux­krankheit mit Säureblockern zu behandeln. PPI werden sowohl zur Akuttherapie als auch zur Rezidivprophylaxe angewendet. Abgesehen vom Sodbrennen zählen auch Heiserkeit und Schluckstörungen am Morgen zum Beschwerdebild der Refluxkrankheit, wenn, was gar nicht selten ist, der Reflux den Rachenraum erreicht (Laryngitis gastrica).


Tipps für das Beratungsgespräch

Mit Allgemeinmaßnahmen lässt sich bei Sodbrennen viel erreichen.

  • Beim Schlafen sollte der Ober­körper höher gebettet werden.
  • Die letzte Mahlzeit sollte spätestens drei Stunden vor dem Zubettgehen erfolgen.
  • Es sollten mehrere kleine Mahlzeiten­ über den Tag verteilt werden.
  • Übergewicht sollte reduziert werden, denn das entlastet den unteren Schließmuskel der Speise­röhre.
  • Auf individuell schlecht verträg­liche Nahrungsmittel sollten Betroffene verzichten. Bei manchen Patienten löst Schokolade Sodbrennen aus, andere reagieren auf scharfe Gewürze mit einer vermehrten Säureproduktion.
  • Nicotin und Alkohol führen zur Erschlaffung des Schließmuskels und sollten gemieden werden.
  • Kleidung sollte in der Taille nicht zu eng sitzen.


In der Kürze des Beratungsgesprächs sind die Möglichkeiten einer exakten Ursachenforschung natürlich limitiert. Abgesehen davon, dass das pharmazeutische Personal keine Diagnosen stellen darf. Doch unabhängig von möglichen Auslösern und Begleitsymptomen sollten PTA und Apotheker nach der Häufigkeit des Sodbrennens fragen: Treten die Beschwerden episodisch oder häufiger auf, oder sind sie sogar chronisch? Eine Selbstme­­di­kation ist bei gelegentlichen akuten Episoden vertretbar, wiederholtes oder chronisches Sodbrennen muss immer ärztlich abgeklärt werden.

Auf jeden Fall sollten die Betroffenen darüber informiert werden, dass nicht medikamentöse Maßnahmen sehr hilfreich sind, um die Beschwerden in den Griff zu bekommen. Bei akuten­ Episoden von Sodbrennen, die einmalig oder nur ab und zu auftreten, erscheint ein versuchsweiser Einsatz von PPI vertretbar. Auf keinen Fall jedoch­ sollten diese hoch potenten Medikamente über längere Zeit in Eigen­regie angewendet werden.

Achtung Nebenwirkungen

Experten warnen deshalb vor einem unkritischen Gebrauch von PPI, weil sie bei längerer Anwendung zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen können. Diese Problematik wird bislang unterschätzt: »In jüngster Zeit mehren sich Hinweise, dass eine langfristige Einnahme von PPI mehr Nebenwirk­ungen verursachen könnte als bislang bekannt«, so die DGVS. Die Verdachtsmomente müssten ernst genommen werden, auch wenn belastbare Daten zu den verschiedenen Risiken­ zum Teil noch fehlten. Zum Teil gehen die Risiken mit einer erhöhten Sterblichkeit einher.

Im »British Medical Journal« wurde unlängst eine Studie mit Daten von 350 000 US-Vetera­nen publiziert, in der PPI mit H2-Blockern verglichen wurden. Nach drei- bis sechsmonatiger PPI-Einnahme waren 17 Prozent mehr Patienten verstorben als in der Vergleichsgruppe, und bei PPI-Einnahme über sechs bis zwölf Monate waren es 31 Prozent mehr. Unterm­ Strich stand im ersten Behandlungsjahr ein Mortalitätsanstieg um rund 50 Prozent. Umgerechnet käme auf 500 Menschen, die PPI über ein Jahr hinweg einnehmen, ein Therapie-­assoziierter Todesfall. Zu den Todes­ursachen wurden in dieser Studie keine Aussagen gemacht.

Als relativ gut belegt gilt ein erhöhtes Frakturrisiko besonders von Schenkelhals und Wirbelkörpern unter PPI-Langzeit­therapie. Als Erklärung wird eine verminderte Resorption von Vit­amin D favorisiert. Für Vitamin B12 ist gesichert­, dass es bei anhaltender Säure­blockade zu Mangelzuständen kommen kann. Bewiesen ist außerdem, dass unter PPI das Risiko gefährlicher Infektionen beziehungsweise Über­wucherungen mit dem Darmbak­terium Clostridium difficile steigt. Dafür­ dürften pH-Wert-abhängige Ver­schieb­ungen im Bereich der Darmflora verantwortlich sein. Grundsätzlich steht der Verdacht im Raum, dass PPI die Abwehr oral auf­genommener Keime­ reduzieren und so das Risiko von Infektionen, etwa von Pneumonien, erhö­hen. Auch in punkto Nieren­­ver­sagen, Demenz und Herz­infarkt haben sich Verdachtsmomente er­geben, wobei die Datenlage hier aber noch recht wackelig ist.

Rebound vermeidbar

Abgesehen von den genannten Risiken­ der PPI-Langzeittherapie ist der Rebound-Effekt ein relevantes, jedoch vermeidbares Problem. Werden die poten­ten Säureblocker nach Wochen oder Monaten abgesetzt, kommt es bei den meisten Patienten zu einer überschießenden Magensäureproduktion mit entsprechenden Beschwerden. Deshalb sollen PPI langsam ausge­schlichen werden.




Ursachen und Beschwerden von funktioneller Dyspepsie, Refluxkrankheit und Reizdarm­syndrom überschneiden sich. Um den Ursachen auf den Grund zu kommen, gilt es die ­Begleitsymptome des Sodbrennens zu hinterfragen.


Auch wenn Protonenpumpen­hemmer heute verstärkt eingesetzt werden, stellen doch Antazida und H2-Blocker nach wie vor bei akutem Sodbrennen eine Therapieoption dar. Antazida­ wie die Schichtgittersubstanzen Magaldrat (wie Riopan®) oder Hydro­talcit (wie Talcid®) sowie Magnesium- und Aluminiumverbindungen (wie Maaloxan®, Phosphalugel®) haben den Vorteil eines­ raschen Wirkeintritts, allerdings hält ihre Wirkung nicht so lange vor. Bei ­H2-Blockern wie Famotidin (wie Pepciddual®) oder Ranitidin (wie Zantic®) setzt die Wirkung nach 30 bis 60 Mi­nuten ein und dauert bis zu zwölf Stunden­ an.

Scheint nicht die Säure, sondern eine Motilitätsstörung der Urheber des Sodbrennens zu sein, bieten sich Prokinetika an. In den Leit­linien­­ der DGVS wird zur Behandlung funktioneller dyspeptischer Beschwerden wie Sodbrennen auch das pflanz­liche Kombinationspräparat Iberogast® empfohlen. Die darin enthaltenen neun Heilkräuter rund um die Schleifenblume entfalten laut Hersteller eine komplexe harmonisierende Wirkung auf die Magen-Darm-Tätigkeit und regulieren unter anderem die gestörte Motilität.




Eine mediterran geprägte Ernährungsweise ist genauso effektiv gegen Refluxbeschwerden wie eine Therapie mit PPI, zeigt eine aktuelle Studie.

Foto: iStock/Foxys_forest_manufacture


Auch eine moderate Säurehemmung und antientzündliche Effekte seien belegt. Die Wirkung tritt schnell ein, und die Verträglichkeit gilt als sehr gut. Eine Langzeittherapie ist möglich. Gleiches gilt auch für eine Pfefferminz-/Kümmel­öl-Kombination (Carmenthin®), die sich zur Therapie dyspeptischer Beschwerden eignet. Das Präparat ist gut untersucht, es kann Studien zufolge funktionelle Verdauungsbeschwerden längerfristig bessern.

Mediterran gegen Säure

Bemerkenswert sind die Ergebnisse einer­ kürzlich publizierten Studie, der zufolge die Umstellung auf eine me­­diterrane Ernährung bei Reflux­beschwerden genauso wirksam ist wie eine medikamentöse Therapie. Teil­nehmer waren Patienten mit Laryngitis­ gastrica, bei ihnen floss Magensäure bis in den Rachenraum zurück. Die betroffenen Patienten litten­, ab­gesehen von Sodbrennen, unter Heiser­keit, Hustenreiz und Schluck­beschwerden.

In der am New York Medical College­ durchgeführten Studie stellte sich heraus, dass sich die Symptome durch eine Ernähr­ung nach Vorbild der Mittelmeerküche mit viel frischem Obst und Gemüse, Fisch und hoch­wertigen pflanzlichen Ölen mindestens ebenso gut lindern lassen wie durch eine medikamentöse Therapie. In der Regel werden in dieser Indika­tion PPI ein­gesetzt. Die Ergebnisse der Studie­, die in weiteren Studien überprüft werden müssen, stützen die Sichtweise, dass es keineswegs notwendig ist, immer gleich die schärfsten Geschütze­ aufzufahren. /




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